王京華，王明爽，何影浩，江雨桐，胡德洪

(1.佛山市中醫(yī)院三水醫(yī)院骨科，廣東佛山 528100；2.佛山市中醫(yī)院骨科，廣東佛山 528000)

中醫(yī)認(rèn)為，腎臟虧虛是腰椎間盤(pán)突出癥(lumber disc herniation,LDH)發(fā)病的主要內(nèi)因，寒濕入侵、負(fù)重勞損是其主要發(fā)病外因，其中腎虛寒濕證是較為常見(jiàn)的證型[1]。我科近年采用《楊氏家藏方》中蠲痹湯對(duì)LDH腎虛寒濕證進(jìn)行加減治療[2]，并配合溫針灸除濕止痛、溫經(jīng)散寒，意在提升LDH腎虛寒濕證的保守治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2017年8月～2019年8月于我院治療的94例LDH腎虛寒濕證患者，數(shù)字表法隨機(jī)均分為兩組。對(duì)照組采用牽引治療，觀察組在此治療基礎(chǔ)上給予蠲痹湯加減與溫針灸治療。觀察組中，男27例，女20例；年齡29～72歲，平均(49.65±6.87)歲；患病節(jié)段：L3-45例，L4-524例，L5-S118例。對(duì)照組中，男29例，女18例；年齡32～74歲，平均(50.87±6.75)歲；患病節(jié)段：L3-43例，L4-524例，L5-S120例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用牽引治療，每周3次，連續(xù)治療2個(gè)月；期間若有疼痛加劇，可配合雙氯芬酸鈉緩釋片治療。

觀察組在此治療基礎(chǔ)上給予蠲痹湯加減與溫針灸治療。組方：熟地黃30 g、黃芪30 g、當(dāng)歸20 g、牛膝20 g、獨(dú)活15 g、羌活15 g、威靈仙15 g、海風(fēng)藤15 g、蘄蛇10 g、桂枝10 g、土鱉蟲(chóng)10 g、川芎10 g、甘草6 g；腎虛偏重者，加杜仲10 g、牛膝10 g；寒濕偏重者，加獨(dú)活10 g、桂枝10 g、蘄蛇10 g。由我院制藥室統(tǒng)一煎制，每天1劑，每劑留藥300 mL，早晚一次，每月服藥≥20劑，連續(xù)治療2個(gè)月。溫針灸選雙側(cè)腰夾脊、患側(cè)委中、雙側(cè)大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)，施提插捻轉(zhuǎn)致針下得氣，將長(zhǎng)2 cm艾條段放在針柄上，距離皮膚2～3 cm，點(diǎn)燃艾條后留針30 min，每周3次，連續(xù)治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后，評(píng)價(jià)患者的疼痛VAS評(píng)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)，JOA評(píng)分；JOA評(píng)分改善率=(治療前后評(píng)分差值)/ 治療前評(píng)分)×100%，改善率>95%為治愈，改善率60%～95%為顯效，35-59%為有效，以上為治療總有效人數(shù)，<35%為無(wú)效。對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)癥候積分評(píng)價(jià)[3]：包括腰腿痛、屈伸不利、遇寒痛增、發(fā)涼麻木、夜間疼痛等，采用0-3級(jí)評(píng)分法，得分越高癥狀越嚴(yán)重。

同時(shí)，檢測(cè)其血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、白介素-6(interleukin-6,IL-6)水平，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

治療后，兩組ODI指數(shù)與VAS評(píng)分均明顯下降，JOA評(píng)分明顯增加，且治療后觀察組各項(xiàng)評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。治療后，兩組血清PGE2、IL-6水平以及中醫(yī)證候積分均顯著降低，且治療后觀察組均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組癥狀與功能指標(biāo)比較

表2 兩組血清指標(biāo)及中醫(yī)證候積分比較

觀察組治愈10例，顯效22例，有效10例，無(wú)效5例，總有效率為89.36%；對(duì)照組治愈6例，顯效17例，有效12例，無(wú)效12例，總有效率為74.47%。兩組的總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

LDH腎虛寒濕證因髓核突出、炎癥、水腫、纖維環(huán)斷裂，導(dǎo)致腰腿氣血運(yùn)行遇阻、粘滯不去，濕邪、風(fēng)寒侵入機(jī)體致筋脈內(nèi)氣滯血瘀、經(jīng)絡(luò)受阻，加之腎氣不足，無(wú)力祛邪而久居于脈絡(luò)、關(guān)節(jié)，表現(xiàn)出疼痛、麻木等癥狀。因此，溫腎助陽(yáng)、散寒除濕是中醫(yī)治療該證型LDH的重要思路[4]。本研究中，觀察組治療總有效率為89.36%，顯著高于對(duì)照組的74.47%(P<0.05)，說(shuō)明蠲痹湯加減聯(lián)合溫針灸的針?biāo)幹委熌Ｊ侥軌蛱嵘R床療效。

蠲痹湯源于《楊氏家藏方》，原方為獨(dú)活、羌活、桂枝、海風(fēng)藤、秦艽、桑枝、乳香、當(dāng)歸、川芎、木香、甘草，主治“風(fēng)寒濕合而成痹者”[5]。本研究加熟地黃益精血、補(bǔ)腎陰，能治腰膝萎軟等；加土鱉蟲(chóng)、蘄蛇行滯化瘀、祛外邪，有助散經(jīng)絡(luò)寒濕伏邪，剔筋骨、脈絡(luò)頑毒；去秦艽、桑枝，加杜仲，入腎經(jīng)，辛溫除濕、壯腰膝、補(bǔ)腎陽(yáng)，《藥性論》記載杜仲“治腎冷臀腰痛，……腰不利加而用之” ；加牛膝補(bǔ)肝腎、散瘀血、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“牛膝主寒濕痿痹，……逐血?dú)狻?；加黃芪升陽(yáng)補(bǔ)氣、消腫利水；去木香、乳香加威靈仙，能除濕祛風(fēng)、止痛通絡(luò)，改善椎間盤(pán)軟骨退變，抑制關(guān)節(jié)增生。諸藥共奏溫腎助陽(yáng)、通絡(luò)止痛、散寒除濕功效[6-7]。本研究顯示，治療后觀察組ODI指數(shù)、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合蠲痹湯加減治療有助于改善LDH腎虛寒濕證患者疼痛癥狀及功能障礙，這與吳志敏[8]報(bào)道蠲痹湯治療寒濕型膝關(guān)節(jié)炎的結(jié)果相一致。

中醫(yī)認(rèn)為，針刺能疏通經(jīng)絡(luò)瘀阻，扶助正氣以祛病邪，本研究選穴為腰夾脊、患側(cè)委中、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)，是針刺治療LDH的經(jīng)典穴位。針刺夾脊穴能刺激神經(jīng)降低相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)遞質(zhì)釋放，對(duì)相關(guān)支配區(qū)肌群起到松弛作用，對(duì)肌群間牽拉力具有協(xié)調(diào)效應(yīng)。針刺腰陽(yáng)關(guān)穴能松懈局部粘連，緩解肌肉痙攣，松弛椎間隙促進(jìn)突出髓核回納。報(bào)道稱，針刺委中穴能調(diào)節(jié)相應(yīng)部位內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽等因子的平衡狀態(tài)，降低炎癥因子水平，改善疼痛癥狀[9]。針刺大腸俞能降低神經(jīng)興奮，減少致痛、致炎物質(zhì)分泌，提高痛閾值。本研究治療后觀察組血清PGE2、IL-6水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩者主要反映炎癥反應(yīng)，除上文提到針刺抑制局部炎癥反應(yīng)之外，蠲痹湯活性物質(zhì)中的黃芪多糖、川芎嗪抗炎等均具有抗炎作用；同時(shí)，溫針灸通過(guò)艾葉加溫，能暖經(jīng)脈、溫氣血、祛寒濕、除冷痛，更適用于LDH腎虛寒濕證的治療。

綜上所述，蠲痹湯加減聯(lián)合溫針灸治療LDH腎虛寒濕證，能夠有效改善疼痛癥狀以及功能障礙，可能與針?biāo)幝?lián)合治療降低疼痛介質(zhì)、炎性因子水平有關(guān)。