李 程 仝 鑫 張 晶

1 河南省尉氏縣中醫(yī)院手術(shù)室 475500； 2 河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心； 3 河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科

直腸癌屬于臨床一種常見惡性腫瘤，具有高發(fā)病率，臨床治療方案主要為手術(shù)[1]。隨腹腔鏡器械、手術(shù)技術(shù)進(jìn)展，腹腔鏡直腸癌切除術(shù)逐漸在臨床中受到廣泛應(yīng)用，其和開腹術(shù)具有相同根治效果，且創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快[2-3]。腹腔鏡手術(shù)操作相對較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，患者多采用頭低足高截石體位實(shí)施手術(shù)，尤其是超低位直腸癌者，極易產(chǎn)生下肢酸脹、麻木、疼痛等，降低舒適度，加上頭低足高可一定程度影響呼吸與循環(huán)功能，使面部水腫與眼內(nèi)壓升高等[4-5]。因此在滿足手術(shù)需求與充分暴露手術(shù)視野前提下，可將常規(guī)體位加以調(diào)整，改為頭低足高人字形平臥位，但在臨床實(shí)際應(yīng)用中效果如何有待進(jìn)一步分析。本文收集98例超低位直腸癌者，旨在分析改良人字形平臥位擺放在手術(shù)室護(hù)理中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2019年6月—2021年4月期間收治的超低位直腸癌患者98例作為觀察對象，均行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)治療，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組與對照組，各49例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過學(xué)術(shù)與倫理委員會(huì)同意。

表1兩組一般資料對比

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：通過直腸鏡、CT、病理活檢等診斷為超低位直腸癌者；未遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；擬在全麻下實(shí)施腹腔鏡直腸癌切除術(shù)，術(shù)中氣腹壓為13mmHg(1mmHg=0.133kPa)；ASA分級為Ⅰ級、Ⅱ級者；家屬知情本研究，且簽同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有心血管系統(tǒng)病變者；合并貧血、糖尿病以及神經(jīng)系統(tǒng)病變者；重要臟器功能障礙者；伴其他惡性腫瘤者。

1.3 方法 研究組采用改良人字形平臥位。平臥，臀部移到手術(shù)床位板銜接位置懸空2～3cm，于骶尾處墊一凝膠墊以防壓瘡，后露肛門，后雙下肢戴腿套，于膝上方約5cm位置進(jìn)行固定，膝關(guān)節(jié)下墊凝膠墊，并將雙下肢固定至支腿架，平行外展為70°～80°，為人字形；在探查氣腹之后調(diào)床位為頭低足高體位30°，右側(cè)床30°；頭頸胸處床板上調(diào)20°～30°；待直腸吻合后將床調(diào)到水平位，并攏兩腿，恢復(fù)平臥位。對照組采用頭低足高截石體位，即仰臥、屈髖，抬大腿與床形成30°，于支腿架上放置雙下肢，外展雙腿為80°～90°；待麻醉起效后建氣腹，待探查氣腹后調(diào)床位為頭低足高位為30°，右側(cè)床30°；手術(shù)期間待直腸吻合后床調(diào)到水平位，待術(shù)畢，放平雙腿，支腿架移走，恢復(fù)平臥位。

1.4 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計(jì)對比兩組體位安置前后、平臥位恢復(fù)前后心率(HR)差值、平均動(dòng)脈壓(MAP)差值。記錄體位安置前3min、安置后3min、恢復(fù)平臥位前3min、恢復(fù)后3min時(shí)HR、MAP，并計(jì)算體位安置、平臥位恢復(fù)前后HR差值、MAP差值。(2)統(tǒng)計(jì)對比兩組體位安置前3min(T1)、氣腹且足高頭低3min(T2)、60min(T3)、120min(T4)、氣腹解除并恢復(fù)平臥位前3min(T5)、平臥位恢復(fù)后3min(T6)、30min(T7)眼內(nèi)壓。(3)統(tǒng)計(jì)對比兩組肩部與下肢疼痛麻木發(fā)生率及疼痛程度。疼痛度用視覺模擬量表(VAS)[6]評估，總分為0～10分，0分為無疼痛，10分為劇烈疼痛。(4)統(tǒng)計(jì)對比兩組體位滿意度。我院自制量表統(tǒng)計(jì)，包括總體評價(jià)、站位舒適度、術(shù)野暴露等，由主刀醫(yī)生在術(shù)后予以評價(jià)，每項(xiàng)計(jì)0～10分，其中≥27分為非常滿意，21～26分為滿意，<21分為不滿意。將滿意、非常滿意計(jì)入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 體位安置前后、平臥位恢復(fù)前后HR差值、MAP差值 研究組體位安置前后、平臥位恢復(fù)前后HR差值、MAP差值小于對照組(P<0.05)，見表2。

表2兩組體位安置前后、平臥位恢復(fù)前后HR差值、MAP差值對比

2.2 眼內(nèi)壓 T1、T7時(shí)兩組眼內(nèi)壓對比，無明顯差異(P>0.05)；T2～T6時(shí)研究組眼內(nèi)壓小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3兩組不同時(shí)間點(diǎn)眼內(nèi)壓對比

2.3 肩部與下肢疼痛麻木發(fā)生率及疼痛程度 研究組下肢和肩部疼痛麻木發(fā)生率、VAS評分低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4兩組下肢、肩部疼痛麻木狀況對比分)[n(%)]

2.4 體位滿意度 研究組體位總滿意度為93.88%，高于對照組的73.47%(χ2=7.470，P=0.006<0.05)，見表5。

3 討論

表5兩組體位滿意度對比[n(%)]

手術(shù)體位的安全性與舒適性為手術(shù)室的工作質(zhì)量管理重點(diǎn)之一[7]。不同體位對于術(shù)野暴露、手術(shù)時(shí)間、舒適度、術(shù)中失血、并發(fā)癥、手術(shù)效果以及預(yù)后等均產(chǎn)生一定程度影響[8]。腹腔鏡直腸癌切除術(shù)中為滿足臨床手術(shù)需求和暴露充分術(shù)野，多采用頭低足高截石位，但在擺截石位時(shí)因下肢突高，顯著增加回心血量，提高心臟負(fù)荷，加快HR，同時(shí)升高血壓，而由截石位恢復(fù)至平臥位時(shí)，因下肢突然放平，下肢血流量急劇增加，迅速減少有效循環(huán)，極易引發(fā)患者循環(huán)功能的代償不全以及低血壓，甚至可導(dǎo)致不良心血管事件的發(fā)生[9-10]。故需優(yōu)化手術(shù)室中體位管理以確保安全性與舒適性。

改良人字形平臥位擺放時(shí)，水平外展下肢，不會(huì)驟然增加血流量，規(guī)避HR、血壓驟然增加[11]。本文結(jié)果顯示，研究組體位安置前后、平臥位恢復(fù)前后HR差值、MAP差值小于對照組(P<0.05)，證實(shí)改良人字形平臥位擺放時(shí)可穩(wěn)定血壓、心率。頭低足高體位者眼底動(dòng)脈收縮與靜脈回流受阻，使靜脈瘀血，升高眼內(nèi)血容量，降低房水流出率，致使回流異常，眼內(nèi)壓升高，而眼內(nèi)壓長期處于高水平狀態(tài)，減少眼球血供，一旦眼內(nèi)壓超出視網(wǎng)膜動(dòng)脈壓，可中斷視網(wǎng)膜與視神經(jīng)血供，降低視力[12]。本文結(jié)果顯示，T2～T6時(shí)研究組眼內(nèi)壓小于對照組(P<0.05)，提示改良人字形平臥位擺放可有效調(diào)控眼內(nèi)壓水平，其原因?yàn)?，改良人字形平臥位擺放基于頭低足高30°后，上調(diào)頭頸胸部處床板20°～30°，便于頭面處血液回流，利于眼內(nèi)壓調(diào)控。本文結(jié)果顯示，研究組下肢和肩部疼痛麻木發(fā)生率、VAS評分均低于對照組(P<0.05)，說明改良人字形平臥位擺放可改善下肢疼痛麻木與肩部疼痛狀況。頭低足高位時(shí)，于上腹處聚氣腹CO2，刺激膈神經(jīng)，加上CO2能和水發(fā)生反應(yīng)形成碳酸，增強(qiáng)對于膈肌與膈神經(jīng)刺激，增強(qiáng)肩部疼痛，但在改良人字形平臥位中，常規(guī)頭低足高的30°基礎(chǔ)上，上調(diào)頭頸胸部處床板20°～30°，緩解CO2聚集至膈肌處，減輕肩部疼痛。頭低足高截石體位需抬高外展大腿，可牽拉大腿內(nèi)緣神經(jīng)以及伴行肌肉群與坐骨神經(jīng)，同時(shí)抬高大腿，減少下肢血流量，使血流回流異常，極易引發(fā)下肢疼痛麻木，而改良人字形平臥位為水平外展雙腿，減少外展與抬高幅度，降低下肢麻木與疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，本文統(tǒng)計(jì)了主刀醫(yī)生對于體位滿意度，結(jié)果顯示，研究組體位總滿意度高于對照組(P<0.05)，說明改良人字形平臥位擺放可提高醫(yī)生滿意度。

綜上所述，超低位直腸癌患者手術(shù)室體位護(hù)理中采用改良人字形平臥位擺放，可控制血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，調(diào)控眼內(nèi)壓，優(yōu)化下肢疼痛麻木、肩部疼痛狀況，且增加醫(yī)生體位滿意度。