梁修振 孫勤學(xué)* 申旭鵬 董海波 任峰 李烽

隨著低劑量CT在肺癌篩查中的應(yīng)用，越來越多的囊腔型肺腺癌被發(fā)現(xiàn)[1-2］。文獻(xiàn)中也陸續(xù)有關(guān)于此類肺癌的影像特點(diǎn)和病理基礎(chǔ)的報(bào)道，但由于囊腔型肺癌形成機(jī)制復(fù)雜[3-5］及CT表現(xiàn)形式多樣，造成對(duì)該類肺癌認(rèn)識(shí)不足，以至于對(duì)該疾病采取的治療方式也存在一定爭(zhēng)議。本文收集69例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的早期囊腔型肺腺癌患者CT影像資料，旨在加深對(duì)該類肺癌的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，并指導(dǎo)臨床進(jìn)行分層管理。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2021年6月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的囊腔型肺腺癌69例，男39例，女30例；年齡30～78（56±11）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理證實(shí)為肺腺癌；②術(shù)前至少行1次MSCT掃描，有連續(xù)1 mm薄層影像；③CT影像上肺腫塊內(nèi)有含氣囊腔，且囊腔橫斷面最大徑≥5 mm或單發(fā)含氣囊腔，但囊腔橫斷面最大徑/腫塊最大徑≥0.7或多發(fā)囊腔。排除標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確的空洞型肺癌；②肺腫瘤首次發(fā)現(xiàn)即伴轉(zhuǎn)移者。

1.2 方法 采用Philips Brilliance 16層螺旋CT、Philips 256iCT掃描儀。掃描前患者均行呼吸訓(xùn)練，在吸氣末屏氣掃描。掃描范圍為自肺尖至肺底。參數(shù)設(shè)置：管電壓120 kV，管電流150 mA；層厚5 mm，層距5 mm，并行1.0～1.25 mm層厚薄層重建。肺窗窗寬1,500 HU，窗位-600 HU。由2名＞10年工作經(jīng)驗(yàn)的胸部放射診斷醫(yī)師采用雙盲法進(jìn)行閱片，意見不統(tǒng)一時(shí)協(xié)商討論達(dá)成一致意見。病變的CT征象分析：囊腔及病灶大小、囊腔數(shù)量（單個(gè)、多個(gè)）、密度組成（有無實(shí)性成分）、Mascalchi分型、邊緣（毛刺或/和分葉）、囊腔面積/腫瘤面積[選取囊腔及腫瘤最大層面，沿病灶邊緣手動(dòng)勾畫感興趣區(qū)（region of interest，ROI），并計(jì)算比值］、腫瘤內(nèi)血管改變[病灶大小均在肺窗測(cè)量，D（mm）=（最大徑+最小徑）/2］。Mascalchi等將囊腔型肺癌按形態(tài)學(xué)分為四種類型，I型為結(jié)節(jié)位于囊腔外；II型為結(jié)節(jié)位于囊腔內(nèi)；III為囊壁增厚；IV型為多發(fā)囊腔與結(jié)節(jié)混合型。病理分型：根據(jù)2021年WHO肺腫瘤新分類[6］，肺腺癌分為不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC），其中將不典型腺瘤樣增生及原位癌歸為前驅(qū)腺體病變。本文將所有患者分為兩組：AAH+AIS+MIA為相對(duì)良性組，共32例患者；IAC為浸潤(rùn)組，共37例患者。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布用M（Q1，Q3）表示，兩組比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。繪制囊腔面積/腫瘤面積的風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)的ROC曲線，求出臨界值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 病理學(xué)分型及形態(tài)學(xué)分型 原位腺癌8例，微浸潤(rùn)腺癌24例，浸潤(rùn)性腺癌37例；相對(duì)良性組的形態(tài)學(xué)分型結(jié)果為I型2例，II型3例，III型23例，IV型4例；浸潤(rùn)組的形態(tài)學(xué)分型結(jié)果為I型6例，II型3例，III型12例，IV型16例。相對(duì)良性組以III型多見，浸潤(rùn)組以IV型多見。

2.3 兩組病變CT征象比較 兩組病變囊腔面積/腫瘤面積的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繪制ROC曲線得出兩組間臨界值為0.493，診斷腫瘤浸潤(rùn)性的敏感性及特異性分別為0.844、0.649（見圖1）。兩組病變病灶大小、有無實(shí)性成分、是否分葉、有無血管集束的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

圖1 囊腔面積/腫瘤面積診斷囊腔型肺腺癌的ROC曲線圖

表2 兩組病變CT征象比較（n）

3 討論

囊腔型肺腺癌是一種較少見的肺癌表現(xiàn)類型，自1940年首次報(bào)道以來[7］，較多病例以不同方式報(bào)道[8-9］。目前，囊腔型肺腺癌仍無明確定義，但盡管如此，此類肺癌也不應(yīng)混淆或誤解為空洞性病變。囊腔是指生理性腔隙的病理性擴(kuò)大，空洞是指病變組織液化壞死后經(jīng)支氣管排出后，空氣進(jìn)入而形成。

本資料結(jié)果顯示，患者年齡、囊腔面積/腫瘤面積、病灶大小、有無實(shí)性成分、是否分葉、有無血管集束是預(yù)測(cè)囊腔型肺腺癌浸潤(rùn)程度的重要單因素指標(biāo)。在臨床中，形態(tài)學(xué)觀察是診斷囊腔型肺腺癌浸潤(rùn)性的必要指標(biāo)。作者認(rèn)為，囊腔面積/腫瘤面積在診斷囊腔型肺腺癌浸潤(rùn)程度中具有較好的敏感性及特異性，且其比值越小，提示其侵襲程度越高。根據(jù)囊腔型肺腺癌CT動(dòng)態(tài)影像表現(xiàn)，結(jié)合相關(guān)報(bào)道[10-11］，推斷此類肺癌侵襲性與囊腔面積/腫瘤面積關(guān)系密切原因可能是早期腫瘤沿著肺泡壁生長(zhǎng)，隨著病變進(jìn)展，脫落的腫瘤細(xì)胞阻塞終末細(xì)支氣管或細(xì)支氣管，間接起到活瓣作用，若腫瘤阻塞細(xì)支氣管，則形成較大的含氣囊腔，若腫瘤阻塞終末細(xì)支氣管，則形成肺腫瘤中常見的空泡征；隨著腫瘤侵犯肺泡壁及氣體不斷進(jìn)入肺泡內(nèi)，肺泡壁破裂融合，即形成一個(gè)孤立的帶有分隔的薄壁囊腔，此時(shí)囊腔面積/腫瘤面積相對(duì)較大；隨著腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，囊腔會(huì)慢慢變小、閉塞，最終完全被軟組織取代，故浸潤(rùn)性腺癌囊腔面積/腫瘤面積比值較小。

血管集束是血管改變類型的一種表現(xiàn)形式，既往研究表明[12-13］，此種征象較易發(fā)生于浸潤(rùn)性肺腺癌，這與本資料結(jié)果相似。血管集束更易發(fā)生于浸潤(rùn)肺腺癌可能與浸潤(rùn)性肺癌釋放更多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等多種刺激因子促血管生成增強(qiáng)，導(dǎo)致血管形態(tài)改變以及腫瘤內(nèi)纖維組織收縮，使鄰近小血管牽拉幾率增加有關(guān)。

肺腺癌的大小一直被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)性的有效指標(biāo)[14-16］。本資料結(jié)果顯示，浸潤(rùn)組直徑大于相對(duì)良性組，但其敏感性及特異性均較差，這可能與囊腔型肺腺癌以微浸潤(rùn)和浸潤(rùn)為主以及手術(shù)治療時(shí)病灶已較大有關(guān)。此外，病灶內(nèi)實(shí)性成分、分葉亦提示浸潤(rùn)性，與既往文獻(xiàn)報(bào)道相符[17-18］。

綜上所述，囊腔面積/腫瘤面積≤0.493、實(shí)性成分、多囊、分葉及血管集束等影像特征是提示囊腔型肺腺癌浸潤(rùn)性的危險(xiǎn)因素，且囊腔面積/腫瘤面積較為敏感，當(dāng)其比值＜0.493時(shí)，病灶傾向于浸潤(rùn)性病變，可采取手術(shù)治療；當(dāng)其比值≥0.493時(shí)，病灶傾向于相對(duì)良性，可采取密切隨訪。