劉慶，劉長清

（山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250300)

0 引言

慢性心力衰竭(chronic heart failure，C H F)，是多種心臟結構與功能疾病導致的射血能力受損和心室充盈而引發(fā)的一系列綜合征，是各種心血管系統(tǒng)疾病(cardiovasculardiseases，CVDs)發(fā)展的終末階段[1]慢性心衰典型的臨床表現(xiàn)是疲勞和運動不耐受,并常常伴隨著焦慮、抑郁、精神障礙[2]。嚴重影響了患者的生存質量，并會造成巨大的社會經濟負擔[3]據(jù)估計到2030年，死于CVDs 的人數(shù)將增加至2330萬人，心血管疾病將繼續(xù)成為全球單個首要死亡原因[1]。西醫(yī)學在臨床上挽救了無數(shù)心衰患者的生命，所取得的成就不容忽視，但其弊端也慢慢被人們所發(fā)現(xiàn)，如長期服用利尿劑、洋地黃等對身體的損害，不能從本質上改善患者的健康狀況以及容易復發(fā)等不足[4]目前，現(xiàn)慢性心衰常用西藥如β受體阻斷劑、利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）等藥物雖然能穩(wěn)定病情，但大多數(shù)患者預后還是不理想[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)藥在心系疾病治療中積累了豐富的臨床經驗，中醫(yī)藥多靶點、多途徑預防與治療慢性心衰的特殊優(yōu)勢已得到國內普遍認可[6]近幾年來，不少研究者對慢性心力衰竭的治療進行了進一步研究，發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭較單純西醫(yī)治療有較大優(yōu)勢。因此，運用Meta分析的方法對兩種方法的療效進行系統(tǒng)評價，向中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭供應循證醫(yī)學依據(jù)以供臨床參考。

1 使用方法與基本資料

1.1 納入標準

1.1.1 研究種類

隨機對照試驗（RTC）。

1.1.2 研究對象

①與慢性心衰診斷相符，中醫(yī)辯證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]《慢性心力衰竭中醫(yī)診斷專家共識》[8]或每年的《中國心力衰竭診斷和治療指南》。西醫(yī)診斷標準參照國內外的正規(guī)診斷標準。②心功能分級參考美國心臟病協(xié)會( New York Heart Association，NYHA) 制訂的心功能分級，且研究對象心功能分級在Ⅱ級以上。③患者性別、病程、年齡等不限。

1.1.3 干預方法

對照組給予ACEI、利尿劑、地高辛、β受體阻斷劑、鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）等常規(guī)西藥治療[9]；試驗組在常規(guī)西藥治療的同時增加中醫(yī)藥治療。

1.1.4 結局指標

療效分級參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，顯效：絕大部分體征、癥狀消失，NYHA分級改善≥ 2 級。有效：體征、癥狀改善，NYHA 分級提高≥ 1 級但不足 2 級。無效：體征、癥狀無改善，NYHA分級無改變。根據(jù)有效率評價療效。

1.2 排除標準

①研究對象患有非心血管并發(fā)癥；②未明確心功能分級或研究對象心功能分級含有Ⅰ級；③重復發(fā)表的文章，系統(tǒng)評價、個案報道、專家意見及綜述等不能提取數(shù)據(jù)的文章；④非隨機對照試驗和非臨床文章；⑤與主題不符的文章。

1.3 檢索知網、萬方、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase等國內外文數(shù)據(jù)庫從2020年1月至2022年2月有關中西醫(yī)結合治療慢性心衰的RTC。將主題詞與自由詞結合起來進行檢索，檢索詞為慢性、心力衰竭、心臟功能衰竭、中西醫(yī)結合、隨機等。

1.4 文獻選擇與資料提取

由2位作者獨立檢索文獻，導入EndnotX9軟件去重；瀏覽全文、摘要來去除與主題不符等的文獻，仔細查看全文，刪除違背納入、排除標準等文獻，并提取資料。提取的內容有：研究對象基本情況、文獻基本信息、對照組和試驗組樣本量、結局指標、干預措施等。提取完雙方進行交叉核對，有爭議文獻由第3位研究者仲裁。

1.5 文獻質量評價

質量評價采用 Cochrane和改良JADAD量表工具，根據(jù)隨機序列分配隱藏、生成、結局指標、盲法等條目，對偏倚風險作出“高”“低”“不清楚風險”評價，同時采用改良JADAD量表對文獻質量作出“高質量”“低質量”評價。由2名作者獨立完成、核對質量評價，如篩選過程中出現(xiàn)分歧、存在差異時第3位研究者仲裁。

1.6 統(tǒng)計方法

Meta分析使用RevMan5.3和Stata12.0軟件。計數(shù)資料以優(yōu)勢比（OR）表示，計算95%可信區(qū)間。

2 結果

2.1 檢索文獻

初步檢索文獻140篇，知網26篇、萬方75篇、維普27篇、CBM 12篇。去除重復文章58篇，通過查看文題、摘要后去除主題不符合、非臨床等文獻 21篇，閱讀全文剔除違背納入、符合排除標準等文獻49篇，最終納入12項研究[10-21]。具體的文獻篩選流程，見圖1。

圖1 中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭的篩選圖

2.2 文獻基本特征

共納入12項研究[10-21]，總計1108例患者，試驗組556例，對照組552例。試驗組采用中醫(yī)藥與常規(guī)西藥同時治療的方法，對照組采用常規(guī)西藥治療的方法，患者基線資料差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。文獻質量采用改良JADAD評分量表進行評價。改良JADAD計分按照文獻分配隱藏、隨機序列產生、是否描述研究參與者撤出或退出及盲法等評分4-7分高質量，1-3分低質量。6篇評定為4分，屬于高質量研究，6篇評定為3分，屬于低質量研究。具體情況見表1。

表1 納入文獻特征

2.3 質量評價

12篇研究[10-21]均明確了隨機分組，其中 4 項研究[10-11,16,18,19,21]選擇隨機數(shù)字表法，其余試驗未明確說明；除1項研究[16]有脫落外，其余數(shù)據(jù)完整，結局指標結果無缺失，且納入患者數(shù)前后一致。所有研究具體介紹了結局指標和干預措施；所有研究未明確描述分配隱藏，且未明確盲法，但由于中西醫(yī)結合研究的藥物、費用等均不一樣，不可能做到盲法，所以我們全都默認為非盲法。結果見圖2、圖3。

圖2 中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭納入研究的方法學質量評價

圖3 中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭納入研究的偏倚風險圖

2.4 Meta分析

2.4.1 異質性檢驗

12項研究[10-21]報道了中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭的心功能療效，經異質性檢驗，I2=0.0%＜50%，且Q檢驗的P=0.942＞0.1，提示本研究文獻之間無異質性，當選擇固定效應分析。為了保證研究的準確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進行敏感性分析。

2.4.2 敏感性分析

對12篇文章做敏感性分析，沒有任何文獻對本次meta造成較強干擾，圖中可以清晰看到，本研究結果穩(wěn)定性好。如圖4所示：

圖4 中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭心功能療效的敏感性分析

2.4.3 固定效應Meta分析

12個研究的OR值為2.432，95%置信區(qū)間為1.925-3.071，具統(tǒng)計學意義，z=7.46；P=0＜0.05。表明中西醫(yī)結合治療的療效顯著優(yōu)于西醫(yī)。具體情況見圖5森林圖：

圖5 中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭心功能療效的 Meta 分析

2.4.4 偏倚檢驗

采用繪制漏斗圖的方法考察本研究發(fā)表偏倚。根據(jù)漏斗圖的b e g g偏倚檢驗，得到P=0.732＞0.05，說明本研究的12篇文獻無存在發(fā)表偏倚。

圖6漏斗圖如下：

圖6 中西醫(yī)結合治療慢性心衰療效漏斗圖

3 討論

本分析發(fā)現(xiàn)與單純西醫(yī)相比，中西醫(yī)結合治療慢性心衰的療效更明顯，且心功能分級改善明顯。本次研究系統(tǒng)地評價了中西醫(yī)結合治療慢性心力衰竭的有效率，但存在的局限性有：納入的隨機對照試驗質量一般，12項研究中4項研究明確了隨機方法，其余試驗均未明確；所有研究均未明確盲法和分配隱藏，可能有選擇性的偏倚風險。

綜上所述，中西醫(yī)結合治療慢性心衰療效明顯。但本次研究納入文章質量一般，且樣本量相對較小，所以仍需開展更多多中心、大樣本隨機對照試驗驗證中西醫(yī)結合治療慢性心衰的臨床療效。從而提供更可靠、完善的循證醫(yī)學依據(jù)，為中醫(yī)藥的研究提供數(shù)據(jù)支撐。