董志威，周娟娟

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸一科，江西 南昌 330000）

0 引言

偏頭痛是一種常見(jiàn)的原發(fā)性頭痛，其病情特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部[1]。該病多于兒童和青春期起病，中青年期達(dá)發(fā)病高峰，男女患病比約1∶3。Lancet Neurol發(fā)布的全球疾病負(fù)擔(dān)研究調(diào)查顯示[2]，偏頭痛患病率約為14.7%，按傷殘損失計(jì)法，偏頭痛為第二致殘性疾病。治療方面，西醫(yī)主張鎮(zhèn)痛藥物如對(duì)乙酰氨基酚、曲普坦類(lèi)等治療該病，但某些西藥存在焦慮、抑郁及錐體外系癥狀等不良副作用[3]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療偏頭痛歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有“腦風(fēng)”“首風(fēng)”等描述，針刺因其安全、有效、無(wú)副作用等特點(diǎn)而在臨床得到廣泛運(yùn)用[4-5]。SCI即科學(xué)引文索引，是國(guó)際最具有權(quán)威性的三大科技文獻(xiàn)檢索系統(tǒng)之一，內(nèi)容偏重于臨床和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域。SCI反映了國(guó)際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究成果和發(fā)展趨勢(shì)，因而可用于評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的前沿成果。隨著全球化進(jìn)一步發(fā)展以及中西方之間的交流日益密切，盡管西方國(guó)家逐漸認(rèn)可針刺療效，但始終置針刺于補(bǔ)充或替代的次要地位，甚至拋出針刺僅為安慰劑的謬論[4]。究其原因，是因?yàn)獒槾萄芯咳狈Ω哔|(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），而RCT又恰是驗(yàn)證干預(yù)治療有效性和獲得國(guó)際循證醫(yī)學(xué)專(zhuān)家信任的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。

前期文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)鮮有針對(duì)國(guó)外SCI源期刊針刺干預(yù)偏頭痛的分析報(bào)道，故本研究利用計(jì)算機(jī)檢索工具，選取高質(zhì)量RCT并按照循證醫(yī)學(xué)基本五要素（PICOS）進(jìn)行文獻(xiàn)分析，以期促進(jìn)國(guó)內(nèi)針刺相關(guān)RCT研究循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源及檢索策略

檢索以下英文文獻(xiàn)庫(kù)：Pub Med、Embase、Web o f Science、Cochr aneLibrary，英文檢索詞：（1）acupuncture，a cupunc ture comb ined with，qu ickpunc tur e，needling；（ 2 ）migraine disorders，headache，hemicrania；（3）randomized，controlled，clinical study。以PubMed為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed專(zhuān)業(yè)檢索策略制定

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

為提升可信度與客觀性，本研究只納入RCT，研究對(duì)象為被明確診斷為偏頭痛的患者，具體參照國(guó)際頭痛疾病分類(lèi)（ICHD）或國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（ISH）制訂的偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，有無(wú)先兆均可納入，年齡、性別、病程、病情程度、病例來(lái)源等均不設(shè)限。干預(yù)措施試驗(yàn)組為針刺相關(guān)療法，療程、選穴、針具材料等因素不做限制，對(duì)照組干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等均不限制。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①非RCT研究，如文獻(xiàn)綜述、會(huì)議記錄、臨床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等；②不符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷不明確的文獻(xiàn)；③試驗(yàn)組干預(yù)措施為與中醫(yī)理論無(wú)關(guān)的針刺療法；④重復(fù)發(fā)表嫌疑、無(wú)法獲取全文或有效數(shù)據(jù)不可提取的文獻(xiàn)；⑤來(lái)自非SCI源期刊、中文翻譯文獻(xiàn)或中文期刊用于海外交流的研究。

1.4 文獻(xiàn)篩選和信息提取

將檢索文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote v20文獻(xiàn)管理軟件剔重，由兩名研究人員根據(jù)事先確定的篩查標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、提取信息并交互核實(shí)。如有分歧，則通過(guò)討論或與第三方協(xié)商解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀題錄，在排除明顯無(wú)關(guān)文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文以確定是否納入。對(duì)于無(wú)法獲取全文或重要數(shù)據(jù)缺失的研究，利用電話(huà)、郵件聯(lián)系原始研究作者獲取。信息提取包括研究特征，如第一作者姓名、發(fā)表年份、期刊名稱(chēng)及當(dāng)年影響因子（IF）、偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)、干預(yù)措施、針刺選穴、療程、評(píng)價(jià)指標(biāo)、簡(jiǎn)要結(jié)論。

2 結(jié)果

2.1 檢索流程及納入文獻(xiàn)特征

最終納入9篇研究[7-15]，文獻(xiàn)檢索流程見(jiàn)圖2，發(fā)表年份分布見(jiàn)圖3。

圖2 文獻(xiàn)檢索流程圖

圖3 納入文獻(xiàn)發(fā)表年份分布圖

2.2 來(lái)源國(guó)家及期刊信息

由表1可知，納入研究的文獻(xiàn)中，半數(shù)以上均來(lái)源于中國(guó)，針灸療法起源于我國(guó)，臨床適用性、醫(yī)患接受度以及研究重視程度會(huì)高于其他國(guó)家，開(kāi)展針刺相關(guān)研究基數(shù)大，故文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量也會(huì)相對(duì)多。IF是國(guó)際權(quán)威期刊評(píng)價(jià)指標(biāo)，由美國(guó)科學(xué)信息研究所發(fā)布的期刊引證報(bào)告中的數(shù)據(jù)計(jì)算而來(lái)，能相對(duì)反映期刊文章被引用數(shù)的宏觀度量。本研究納入文獻(xiàn)來(lái)源期刊IF最高為達(dá)39.893，該研究納入偏頭痛患者150人，涉及國(guó)內(nèi)三家醫(yī)院，觀察體針療程長(zhǎng)達(dá)20周，并且與假針刺結(jié)合常規(guī)護(hù)理作對(duì)比，多中心、長(zhǎng)隨訪(fǎng)、假針刺對(duì)照或可能成為發(fā)表高質(zhì)量期刊的一個(gè)切入點(diǎn)。其余期刊的IF水平參差不齊，這可能和針刺試驗(yàn)設(shè)計(jì)有關(guān)，針刺研究的開(kāi)方性使其難以對(duì)醫(yī)患實(shí)施盲法，影響可靠程度及發(fā)表情況。

表1 納入文獻(xiàn)來(lái)源國(guó)家及期刊信息

2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療措施及選穴

由表2可知，目前偏頭痛診斷依據(jù)ISH和ICHD兩類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，ICHD第2版使用頻次居多。納入研究的文獻(xiàn)中，沒(méi)有文獻(xiàn)提及中醫(yī)辨證論治，僅有兩篇RCT提及了針刺辨經(jīng)取穴，這可能與針灸療法重視經(jīng)絡(luò)程度有關(guān)。在具體選穴上，與國(guó)人所報(bào)道的不同，國(guó)外研究針刺選穴位置并無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，如有文獻(xiàn)以干針療法作用于頸項(xiàng)部激痛點(diǎn)。

表2 各研究診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療措施選穴信息

2.4 對(duì)照措施、結(jié)局指標(biāo)、療程及結(jié)論

各項(xiàng)研究采用的對(duì)照措施及結(jié)局指標(biāo)見(jiàn)表3，偏頭痛患者頭痛強(qiáng)度與發(fā)作頻率運(yùn)用最多，焦慮/抑郁狀態(tài)也常用于評(píng)價(jià)針刺療效，2篇文獻(xiàn)提到了影像學(xué)指標(biāo)。各干預(yù)的療程從1周至20周不等。結(jié)論而言，陽(yáng)性結(jié)果居多，僅1項(xiàng)為非劣效性研究，認(rèn)為針刺與藥物預(yù)防頭痛效果相當(dāng)。

表3 各研究對(duì)照措施及結(jié)局指標(biāo)信息

3 討論

3.1 嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)使國(guó)人發(fā)文質(zhì)量有所進(jìn)步

我國(guó)從上世紀(jì)80年代初開(kāi)始運(yùn)用RCT設(shè)計(jì)來(lái)評(píng)價(jià)針刺干預(yù)的療效，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]發(fā)現(xiàn)，中國(guó)針刺臨床研究總是針刺組療效優(yōu)于假針刺或藥物對(duì)照組，與其他歐美國(guó)家或地區(qū)報(bào)道高出許多。但有學(xué)者反駁[17]，西方針刺研究者對(duì)于經(jīng)絡(luò)理論和針刺特點(diǎn)的理解不同，中醫(yī)最具特色的整體觀念與辨證論治思想更難以在西方臨床中體現(xiàn)。柳美善等[18]通過(guò)檢索2007至2011年國(guó)外SCI源期刊針灸治療偏頭痛文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)國(guó)外研究者缺少中醫(yī)理論的指導(dǎo)和對(duì)針灸療法正確、全面的認(rèn)識(shí)，最后往往得出針灸與安慰劑無(wú)異的謬論。但從本研究結(jié)果來(lái)看，2016至2021年SCI源期刊發(fā)表的針刺偏頭痛RCT較以往有了很大進(jìn)步，分析原因，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床試驗(yàn)設(shè)計(jì)不可或缺，治療組和假針對(duì)照組不同針刺操作要求在本研究納入的文獻(xiàn)當(dāng)中均有體現(xiàn)。Pocock等[19]認(rèn)為臨床RCT在獲得主要結(jié)局的統(tǒng)計(jì)值后，不可輕易做出陽(yáng)性或者陰性的結(jié)論，需結(jié)合研究背景、設(shè)計(jì)方案、過(guò)程管理、數(shù)據(jù)分析等方面進(jìn)行科學(xué)推斷，避免出現(xiàn)假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果，這點(diǎn)值得國(guó)內(nèi)外針灸相關(guān)研究人員思考。近年國(guó)人發(fā)表SCI源期刊IF屢創(chuàng)新高[20]，國(guó)外學(xué)者針刺研究的報(bào)道量也有所增多，這不僅反映了國(guó)內(nèi)針刺臨床研究水平的提高，也說(shuō)明研究質(zhì)量得到了國(guó)際權(quán)威期刊的認(rèn)同，有利于增強(qiáng)中醫(yī)針灸人的文化自信。

3.2 對(duì)照干預(yù)和結(jié)局指標(biāo)亟待統(tǒng)一

根據(jù)研究目的選擇合理的對(duì)照組是臨床研究的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。本研究發(fā)現(xiàn)針刺干預(yù)偏頭痛RCT缺乏統(tǒng)一的對(duì)照設(shè)計(jì)，假針刺方案設(shè)計(jì)，應(yīng)盡量提供類(lèi)真針刺體驗(yàn)，并具有最小生物效力[21]。資歷和經(jīng)驗(yàn)各異的針刺醫(yī)師可能也會(huì)產(chǎn)生不同的臨床療效。故為了保障更好的針刺療效，建議在針刺臨床研究過(guò)程中，操作者必須有針灸專(zhuān)業(yè)背景及充足的針灸操作培訓(xùn)經(jīng)歷。在多中心研究中, 應(yīng)對(duì)不同針刺操作者進(jìn)行一致性培訓(xùn)，在研究中應(yīng)隨時(shí)記錄操作師，在試驗(yàn)結(jié)束后對(duì)不同操作師的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)照。針刺偏頭痛臨床研究屬于應(yīng)用研究范疇，目的是服務(wù)臨床，惠及百姓，解決醫(yī)療中所遇到的臨床困難?；诖耍R床研究除了需要達(dá)到統(tǒng)計(jì)顯著性，治療的差異還需要具有臨床意義。試驗(yàn)是否成功往往有賴(lài)于結(jié)局定義及其評(píng)判方式。對(duì)針刺療效評(píng)估時(shí)，大部分RCT采用了患者主觀標(biāo)準(zhǔn)（如VAS評(píng)分、頭痛日記），VAS評(píng)分是國(guó)際評(píng)估疼痛主流法，這與偏頭痛發(fā)病機(jī)制未明確有關(guān)?；颊咧饔^自測(cè)是否會(huì)影響最終的評(píng)估結(jié)果目前不得而知，故外部真實(shí)性有待驗(yàn)證。相比采用研究者或者患者主觀報(bào)告結(jié)局資料，以此作為主要結(jié)局指標(biāo)，能夠更客觀地評(píng)價(jià)偏頭痛患者的頭痛程度。有2篇RCTs提到了客觀的評(píng)估方法，使用現(xiàn)代影像學(xué)資料，利用功能磁共振提供的證據(jù)顯示，針刺對(duì)腦內(nèi)多個(gè)心理和情感控制中樞，如邊緣系統(tǒng)和前額葉皮質(zhì)等均有明顯影響[22]。納入文獻(xiàn)中有多項(xiàng)RCT從偏頭痛生活與心理狀態(tài)上進(jìn)行評(píng)估，早在《內(nèi)經(jīng)》中即認(rèn)識(shí)到針刺有調(diào)節(jié)心身之效，如《素問(wèn)·寶命全形論》：“凡刺之真, 必先治神”，《靈樞·九針十二原》：“粗守形, 上守神”，《靈樞·官能》：“用針之要, 勿忘其神”，這些經(jīng)典原文均強(qiáng)調(diào)治神是針刺效果的重要組成部分。國(guó)外亦有研究[23]認(rèn)為針刺治療可以減輕頭痛程度從而改善生活質(zhì)量和患者的焦慮抑郁狀態(tài)，可為后續(xù)研究者制定結(jié)局指標(biāo)時(shí)提供依據(jù)。

3.3 針刺得氣未夠重視，腧穴認(rèn)識(shí)不一而足

國(guó)外學(xué)者在臨床研究中設(shè)置了治療組或假針組，但有關(guān)進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針深度、針刺手法、刺激強(qiáng)度、針刺穴位先后等均未見(jiàn)描述，尤其對(duì)腧穴的針刺治療量從1周至3月的治療周期不等，對(duì)針?lè)ù碳ち空J(rèn)識(shí)存在缺陷。《素問(wèn)·刺要論》云:“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無(wú)過(guò)其道。過(guò)之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之。淺深不得，反為大賊，內(nèi)動(dòng)五藏，后生大病”，表示針刺有深淺，需要根據(jù)病情程度、病人年齡及體型等因素?！鹅`樞·九針十二原》曰:“凡用針者，虛則實(shí)之，滿(mǎn)則泄之，宛陳則除之，邪勝則虛之”，說(shuō)明針刺產(chǎn)生作用的關(guān)鍵在于選用合適的補(bǔ)瀉手法。然而，部分國(guó)外學(xué)者并未意識(shí)到針刺方式對(duì)療效的影響，似乎認(rèn)為針刺只是簡(jiǎn)單的刺入，對(duì)穴位的認(rèn)識(shí)可能不充分，忽視穴位是一個(gè)動(dòng)態(tài)敏化的立體概念，僅停留在靜止不變的點(diǎn)上。事實(shí)上，針灸專(zhuān)家學(xué)者總結(jié)了既往經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，對(duì)穴位的敏化研究愈發(fā)重視，即現(xiàn)代針灸前沿認(rèn)為的：腧穴具有在生理狀態(tài)下相對(duì)“靜息”和病理情況下相對(duì)“激活”的狀態(tài)，并隨著疾病的轉(zhuǎn)歸處于一個(gè)“開(kāi)/合”敏化的動(dòng)態(tài)過(guò)程[24]。

4 小結(jié)

自1979年WHO在北京發(fā)布了針灸治療43種疾病優(yōu)效性后，針?lè)ú旁谖鞣结t(yī)學(xué)逐漸推廣和應(yīng)用，西方針刺發(fā)展歷程短，認(rèn)識(shí)深度和廣度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，而且在以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為主流的醫(yī)學(xué)體系中，亦不能使針刺研究廣泛或深入開(kāi)展，針刺療法的普及任重而道遠(yuǎn)。綜上，隨著越來(lái)越多的針刺臨床研究在高水平雜志上發(fā)表，針刺治療偏頭痛的有效性和科學(xué)性將會(huì)受到更多的關(guān)注?？傊?，針灸學(xué)科國(guó)際化進(jìn)程中機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存。因此，將來(lái)應(yīng)積極調(diào)動(dòng)各學(xué)科人才通力合作，在嚴(yán)格遵循臨床研究方法學(xué)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，根據(jù)針灸獨(dú)有的特點(diǎn)和性質(zhì)，制定適用于針灸臨床研究的指導(dǎo)原則，使針灸的臨床研究趨于標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，更好地迎接未來(lái)挑戰(zhàn)。