宋銳強，鄭天喜，周信方，程艷博

（河南大學附屬腫瘤醫(yī)院（鄭州市第三人民醫(yī)院），河南 鄭州 450000）

0 引言

食管癌是目前世界常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其全世界發(fā)病率排第7位，中國則排第3位，手術(shù)切除仍是食管癌治療的重要方法。目前我國食管癌都手術(shù)可切除率為90%～97%，但術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率居高不下，吻合口瘺和肺部并發(fā)癥是術(shù)后最常見和最嚴重的并發(fā)癥，常常被認為是導致食管癌患者病情加重或死亡的主要誘因[1-3]。隨著我國胸腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展及快速康復理念的深入為降低食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率提供了新的方向，近年來有學者已經(jīng)在臨床工作中證實微創(chuàng)手術(shù)與快速康復理念相結(jié)合明顯降低了術(shù)后病死率[4-7]。目前多數(shù)研究結(jié)果為單一中心研究，病人真實獲益程度各有不同，筆者為了全面深入了解腔鏡手術(shù)患者在快速康復理念下的真實獲益情況，為此本人采用系統(tǒng)評價的方法對其進行了分析，望為今后臨床工作提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究方法

1.1.1 研究類型

胸腹腔鏡治療食管癌快速康復治療和傳統(tǒng)護理治療的隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象

確診為食管癌患者且行微創(chuàng)手術(shù)（手術(shù)方式為胸腹腔鏡聯(lián)合下Mckeown手術(shù)或Ivor-Lewis手術(shù)）切除或新輔助治療后行微創(chuàng)手術(shù)切除。排除合并其它嚴重內(nèi)科疾病如心功能不全、肺功能不全、糖尿病、心臟瓣膜病、腦動脈瘤等。

1.1.3 干預措施

對照組采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)護理理念；實驗組采用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合快速康復[8-9]。

1.1.4 結(jié)局指標

術(shù)后住院時間、住院費用、術(shù)后排氣時間、拔出引流管時間、吻合口瘺發(fā)生率、再入院率。

1.1.5 排除標準

①非中文和英文文獻；②文獻未報道相關結(jié)局指標或無法獲取所需研究數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略

計算機檢索包括PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫，搜集關于胸腹腔鏡治療食管癌快速早期康復和傳統(tǒng)護理治療的隨機對照研究，檢索以建庫至2021年2月。中文單詞檢索包括：食管癌；快速康復治療；系統(tǒng)評價；胸腔鏡手術(shù)等；英文檢索詞包括：carcinoma of esophagus；Enhanced recovery after surgery；Systematic review; Surgery；video-assisted thoracoscope surgery。

1.3 文獻遴選與數(shù)據(jù)整理

由兩位研究員分別進行文獻檢索、提取所需數(shù)據(jù)資料并核對，在有爭議時由第三位研究員參與解決。在進行文獻遴選過程中首先將題目及摘要進行閱讀，排除與之無關的文獻后，仔細審核全文是否能夠被納入。所需要整理資料的主要內(nèi)容包含：①所涉及研究的基礎性信息，包含文題、第一作者和所研究的時限等；②研究調(diào)查對象的基本特征，包含了各組的樣本數(shù)量、年齡、性別及結(jié)局指標等；③采取干預的具體措施等；④偏倚風險的評估要素；⑤結(jié)局指標與方法結(jié)果。

1.4 文獻的偏倚風險評價

選擇兩位研究者以Cochrane手冊為指導進行RCT文獻的偏倚風險評價。

1.5 統(tǒng)計分析

使用RevMan 5.4進行評價。計數(shù)資料用絕對危險度（OR）為效應指標，計量資料以均數(shù)差（MD）為效應指標，各效應量給出其點估計值和95%的置信區(qū)間。采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數(shù)資料采取絕對危險度（OR）為效應指標，計量資料采取均數(shù)差(MD)為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為 α=0.1)，同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學異質(zhì)性，則采用固定效應模型進行系統(tǒng)評價;若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性即(I2＞50%)，則進一步分析異質(zhì)性來源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機效應模型進行系統(tǒng)評價。明顯的臨床異質(zhì)性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻遴選流程及結(jié)果

初步遴選出1254篇文獻，經(jīng)排除后，最終共納入22[10-31]個RCT研究，包含2728例患者，其中對照組1321例，實驗組1407例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結(jié)果

納入研究的基本特征見表1，偏倚風險評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入RCT偏倚風險評價結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后住院時間

共納入21個研究[10-14,16-31]。隨機效應模型Meta分析結(jié)果：實驗組術(shù)后住院時間較對照組短，差異具有統(tǒng)計學意義：［MD=-3.51，95%CI（-4.22，-2.79），P＜0.00001］(圖2)。

圖2 對照組與實驗組術(shù)后住院時間Meta分析結(jié)果

2.3.2 術(shù)后排氣時間

共納入9個研究[23-31]。隨機效應模型Meta分析結(jié)果：實驗組術(shù)后排氣時間較對照組早，差異具有統(tǒng)計學意義：［MD=-0.84，95%CI（-1.05，-0.63），P＜0.00001］(圖3)。

圖3 對照組與實驗組術(shù)后排氣時間Meta分析結(jié)果

2.3.3 住院費用

共納入5個研究[24,25,27,29,31]。隨機效應模型綜合分析結(jié)果：實驗組住院費用較對照組少，差異具有統(tǒng)計學意義：［MD=-0.46，95%CI（-0.65，-0.27），P＜0.00001］(圖4)。

2.3.4 拔出引流管時間

共納入5個研究[17,23,27,28,29]。隨機效應模型Meta分析結(jié)果顯示：實驗組術(shù)后拔出引流管時間較對照組早，差異具有統(tǒng)計學意義：［MD=-2.81，95%CI（-4.18，-1.43），P＜0.0001］(圖5)。

圖5 對照組與實驗組拔出引流管時間的Meta分析結(jié)果

2.3.5 吻合口瘺發(fā)生率

共納入15個研究[10-14,16-22,29-31]。固定效應模型Meta分析結(jié)果：實驗組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義［OR=0.74，95%CI（0.55，0.99），P=0.04］(圖6)。

圖6 對照組與實驗組吻合口瘺發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.3.6 再入院率

共納入10個研究[10-13,16,18,19,21-22,24]。固定效應模型綜合分析結(jié)果：實驗組與對照組再入院率差異無統(tǒng)計學意義，［OR=1.20，95%CI（0.87，1.65），P=0.26］(圖7)。

圖7 對照組與實驗組再入院率Meta分析結(jié)果

2.4 發(fā)表偏倚

以再入院率指標為例繪制漏斗圖分析。結(jié)果表明納入的各研究大致對稱分布在倒置的漏斗圖內(nèi)頂端，提示所納入文獻的發(fā)表偏倚對研究結(jié)果影響較小(圖8)。

圖8 對照組與實驗組再入院率的漏斗圖

3 討論

食管癌術(shù)后禁食、營養(yǎng)狀況差、吻合口瘺、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是影響患者康復速率的關鍵，也長期困擾胸科醫(yī)師。ERAS的出現(xiàn)以及經(jīng)過20年的臨床實踐，已在諸多臨床科室獲得滿意的結(jié)果。胸科醫(yī)師嘗試將先進的胸腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)與快速康復有機結(jié)合，李印等醫(yī)師提出以“MIE、免管免禁、李氏吻合”為特色的胸腹腔鏡微創(chuàng)食管癌ERAS干預措施大大縮短了胸外科患者康復的時間、減輕了患者術(shù)后不適癥狀，減少了術(shù)后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率[32]。本文對22項RCT研究進行分析，其結(jié)果系統(tǒng)性論證了ERAS方案在微創(chuàng)食管癌手術(shù)中的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)圍術(shù)期治療理念相比ERAS模式有更短的術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后胃腸道恢復時間、降低了術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生率，同時并未增加吻合口瘺的發(fā)生率、及再入院率，從而進一步證實了疾病的治療非單一學科的模式，而是多學科、多團隊合作的結(jié)果。這結(jié)論與Zhang Z、Marinus[33]等學者的研究結(jié)果一致。但是在此次研究過程中發(fā)現(xiàn)：術(shù)后住院時間、術(shù)后首次排氣時間、住院費用、拔管時間的對比時發(fā)現(xiàn)存在較大異質(zhì)性，遂進行亞組分析，以國內(nèi)和國外分組進行再次對比，結(jié)果異質(zhì)性較前相仿，并未減小。因此筆者在尋找原因的過程中結(jié)合自身工作經(jīng)驗，認為ERAS的初衷是為加速患者康復并非加速出院，臨床實踐中可能出現(xiàn)確因患者術(shù)后恢復情況較快，而給部分醫(yī)師釋放了一些錯誤信號，造成為了出院而出院，因而產(chǎn)生的異質(zhì)性，此情況還需更深入探究。其次在全球范圍內(nèi)尚未建立標準變化的ERAS指南，致使在液體復蘇、麻醉管理等方面以及同行之間的認識和技術(shù)存在差異[34]。以再入院率為例進行偏倚研究時結(jié)果顯示，所研究文獻在倒漏斗圖中靠近中線且多匯聚于漏斗圖頂端，僅有少量研究靠近下部且對稱分布，考慮可能存在無意義的小樣本量研究結(jié)果未發(fā)表，若需消除發(fā)表偏倚，需更大樣本量、多中心的研究分析?？傮w認為此次研究結(jié)果可信度較高。ERAS作為一種理念，是動態(tài)變化的，是需要不斷完善的，相信隨著新材料、新方法、新技術(shù)、新理念的應用，ERAS會更加完善，會使更多的患者從中獲益。

綜上所述快速康復聯(lián)合胸腹腔鏡手術(shù)不僅可以有效縮短患者術(shù)后住院時間、加快胃腸功能恢復、及早期拔管的同時不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者圍術(shù)期的痛苦，使患者從中獲益。