胡美珠，周思，戴澤平

（皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（弋磯山醫(yī)院）麻醉科，安徽 蕪湖 241000）

0 引言

睡眠是一種大腦主動(dòng)產(chǎn)生并調(diào)節(jié)的可逆的行為狀態(tài)，即知覺脫離和對(duì)環(huán)境無反應(yīng)；睡眠時(shí)新陳代謝減低，對(duì)維持正常的免疫和認(rèn)知功能至關(guān)重要，尤其是對(duì)記憶的存儲(chǔ)和保持，是維持生命活動(dòng)所必須的生理活動(dòng)。眾多研究顯示睡眠障礙與疾病的發(fā)生發(fā)展存在密切關(guān)系，由于本身疾病因素、精神焦慮及醫(yī)療活動(dòng)等影響導(dǎo)致圍術(shù)期患者更容易出現(xiàn)睡眠障礙。目前研究多關(guān)注于患者術(shù)后睡眠障礙和或睡眠剝奪對(duì)于認(rèn)知功能、炎癥及預(yù)后的影響，關(guān)于術(shù)前睡眠障礙對(duì)患者手術(shù)麻醉預(yù)后影響的研究較少，多集中于術(shù)前睡眠障礙對(duì)術(shù)后認(rèn)知及譫妄的影響。麻醉蘇醒是麻醉管理的重要環(huán)節(jié)，術(shù)前睡眠障礙是否對(duì)于全麻患者蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響目前尚不清楚。本研究擬在非心臟手術(shù)全麻患者中觀察術(shù)前睡眠功能障礙的危險(xiǎn)因素以及睡眠障礙對(duì)全麻蘇醒質(zhì)量的影響，以期為減少其發(fā)生率及臨床早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：2021年05月至2022年01月皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院行擇期非心臟手術(shù)全麻患者且均征得患者知情同意，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American society of anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)，年齡≥18歲；排出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在嚴(yán)重疼痛的患者、存在精神疾病史并長(zhǎng)期服藥、術(shù)前存在藥物和或酒精依賴史；語言聽力障礙、智力障礙及其他原因無法完成量表填寫的患者；顱腦手術(shù)者及術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室者。術(shù)前1天使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）對(duì)患者術(shù)前1個(gè)月的睡眠情況進(jìn)行調(diào)查評(píng)估，評(píng)分越高表示睡眠質(zhì)量越差，根據(jù)評(píng)分結(jié)果分為睡眠障礙組(PSQI≥5分)和睡眠正常組（PSQI＜5分）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1天常規(guī)訪視評(píng)估，完成PSQI量表，術(shù)前均不使用鎮(zhèn)靜藥物，常規(guī)禁食8h禁飲6h，入室后開放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度 、心電圖、腦電雙頻指數(shù)(Bispectral index,BIS)，麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg),當(dāng)BIS值達(dá)到50，靜注順式阿曲庫銨0.2～0.3mg/kg 2min后氣管插管或置入喉罩后機(jī)械通氣，通過調(diào)整潮氣量和呼吸頻率維持呼吸末二氧化碳分壓(End-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2) 35～45mmHg；誘導(dǎo)期給予8～10mL/kg液體補(bǔ)充容量。麻醉維持：持續(xù)泵入丙泊酚4～8mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.20-0.50 μg/(kg·min)泵入，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨，通過BIS監(jiān)測(cè)麻醉深度，術(shù)中調(diào)整丙泊酚輸注速度維持BIS數(shù)值40 ～60；術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓在基礎(chǔ)血壓值的±20%，當(dāng)血壓波動(dòng)超過20%時(shí)給予麻黃堿、去氧腎上腺素、艾司洛爾、硝酸甘油等血管活性藥物。術(shù)畢，停用麻醉藥物，送入麻醉蘇醒室（Postanesthesia care unit，PACU），復(fù)蘇期間不使用任何拮抗藥物，Steward評(píng)分≥4分以后方可離開PACU，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前1天評(píng)估記錄PSQI評(píng)分，手術(shù)麻醉總時(shí)間，睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間，拔管后15min、30min Steward評(píng)分及蘇醒期惡心嘔吐、低氧血癥、躁動(dòng)、蘇醒延遲并發(fā)癥的發(fā)生情況；低氧血癥判斷標(biāo)準(zhǔn)吸空氣狀態(tài)下SPO2≤90%為低氧血癥[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher 確切概率法，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入545例患者，睡眠障礙組404例（PSQI評(píng)分7.07±1.63），睡眠障礙發(fā)生率74.13%；睡眠正常組141例（PSQI評(píng)分3.16±0.99），男性患者共200例，其中睡眠障礙者120例，睡眠障礙發(fā)生率為23.85%；女性患者共納入345例，其中睡眠障礙284例，睡眠障礙發(fā)生率為47.52%；睡眠障礙組患者平均年齡（54.73±13.88）高于睡眠正常組（51.69±14.83）。兩組患者在體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在性別、年齡、文化程度方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 患者一般資料

睡眠障礙患者相較與睡眠正常患者蘇醒期睜眼時(shí)間、PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)（P＜0.05），拔管后15min、拔管后30min steward評(píng)分均低于睡眠正常組（P＜0.05），總并發(fā)癥發(fā)生率高于睡眠正常組（P＜0.05）；但亞組分析結(jié)果顯示：二組間患者在術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、低氧血癥及蘇醒延遲單項(xiàng)并發(fā)癥之間差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者全麻蘇醒質(zhì)量比較

3 討論

睡眠占據(jù)一生中約1/3的時(shí)間，在保持健康方面起著重要作用，睡眠障礙由于主觀或客觀原因?qū)е氯胨щy、覺醒次數(shù)增加、睡眠不足及睡眠節(jié)律異常等；睡眠剝奪被認(rèn)為是圍術(shù)期應(yīng)激因素，導(dǎo)致疲勞、身體不適及加劇術(shù)后疼痛。圍術(shù)期研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后睡眠不足會(huì)導(dǎo)致感染率增加、心血管事件、譫妄、術(shù)后認(rèn)知障礙及死亡率的增加等不良健康結(jié)果，利用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)研究表明，手術(shù)會(huì)嚴(yán)重干擾正常睡眠模式，導(dǎo)致總睡眠事件、快速動(dòng)眼睡眠和深度睡眠時(shí)間減少，主要是手術(shù)創(chuàng)傷可能會(huì)干擾正常內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而引起全身炎癥反應(yīng)[2]。圍手術(shù)期睡眠障礙主要降低睡眠時(shí)間和睡眠效率，增加睡眠破碎度，減少快速動(dòng)眼睡眠時(shí)間[3]，可能與焦慮、疼痛、環(huán)境等因素有關(guān)。

目前對(duì)睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)有多種主客觀方法，多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是常用的客觀監(jiān)測(cè)手段，而在主觀評(píng)估方面，通常采用問卷調(diào)查的方式來評(píng)估睡眠情況。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分量表是一種方便、實(shí)用、經(jīng)濟(jì)的綜合性睡眠狀況評(píng)估工具，可評(píng)估睡眠時(shí)間、睡眠效率和睡眠障礙，通常用于1個(gè)月內(nèi)的睡眠質(zhì)量評(píng)估，PSQI得分越高，表明睡眠質(zhì)量越低，PSQI≥5分認(rèn)為睡眠質(zhì)量差[4]。術(shù)前睡眠可影響術(shù)后康復(fù)，研究顯示術(shù)前睡眠障礙導(dǎo)致術(shù)后瞻望的發(fā)生率增高[5]，睡眠障礙患者術(shù)后發(fā)生術(shù)后瞻望的風(fēng)險(xiǎn)是非睡眠障礙患者的5倍[6]。

本研究通過PSQI評(píng)分調(diào)查術(shù)前睡眠障礙發(fā)生情況，共納入545例患者，PSQI≥5分共404例，術(shù)前睡眠障礙患病率達(dá)74.13%， 這可能與我們采用PSQI≥5分為睡眠障礙臨界值有關(guān)；同時(shí)我們納入的研究對(duì)象為擬手術(shù)治療者，由于本身疾病的影響及對(duì)于手術(shù)麻醉恐懼及預(yù)后的擔(dān)憂焦慮等不良情緒影響進(jìn)而導(dǎo)致睡眠障礙的發(fā)生，另外在醫(yī)院內(nèi)環(huán)境中由于連續(xù)燈光、醫(yī)療器械噪音及醫(yī)療操作等容易造成患者睡眠碎片化、睡眠剝奪。

研究顯示在健康年輕人群中，年輕女性相比于男性入睡潛伏期短、睡眠效率高，客觀上健康女性比男性擁有更好的睡眠質(zhì)量，但薈萃分析表明女性更容易出現(xiàn)如睡眠不足或失眠等問題，隨著年齡的增加睡眠質(zhì)量呈下降趨勢(shì)，其中女性睡眠障礙易感性增加較男性更為顯著[7]；女性在睡眠和睡眠障礙方面的差異與生理周期及荷爾蒙水平的變化有關(guān)，主觀調(diào)查研究顯示與卵泡期相比，女性在黃體期初始睡眠潛伏期延長(zhǎng)、睡眠效率減低；在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期后婦女由于荷爾蒙水平變化導(dǎo)致潮熱、抑郁和焦慮進(jìn)而影響睡眠質(zhì)量[8]。在以色列的一項(xiàng)關(guān)于睡眠障礙的病調(diào)查研究顯示睡眠障礙的發(fā)病率隨著年齡而增加[9]。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前睡眠障礙的發(fā)生與性別、年齡、文化程度相關(guān)。在我們的研究中睡眠障礙組平均年齡（54.73±13.88）高于睡眠正常組（51.69±14.83）；男性患者睡眠障礙發(fā)生率為23.85%，女性為47.52%，女性睡眠障礙的發(fā)生率明顯高于男性患者，這與既往研究結(jié)果相一致。本研究發(fā)現(xiàn)受教育程度高者睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，但目前關(guān)于受教育程度與睡眠障礙之間的關(guān)系尚無定論；在一項(xiàng)老年人群中的調(diào)查研究顯示受教育程度是睡眠障礙的保護(hù)因素，受教育程度高者對(duì)于疾病有相應(yīng)的了解學(xué)習(xí)，有助于緩解焦慮水平，同時(shí)受教育程度高者經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)較高，醫(yī)療經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)輕進(jìn)而減少焦慮水平[10]，但在科技工作群體中研究發(fā)現(xiàn)文化程度與睡眠障礙之間為正相關(guān)關(guān)系，其原因考慮為受教育程度高者所擔(dān)任的社會(huì)角色多、社交任務(wù)重、工作學(xué)習(xí)科研壓力大等因素有關(guān)[11]。

麻醉與睡眠有著相似之處，存在覺醒的抑制及意識(shí)的消失，但全身麻醉是通過藥物誘導(dǎo)被動(dòng)產(chǎn)出，而睡眠時(shí)人體自身主動(dòng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生的；麻醉鎮(zhèn)靜藥物大部分通過調(diào)節(jié)γ-氨基丁酸（γ-amino butyric acid ,GABA）受體或抑制多巴胺、5-羥色胺等興奮性受體從而改變覺醒的水平，以達(dá)到接鎮(zhèn)靜催眠麻醉作用；一項(xiàng)阻塞性睡眠呼吸暫停患者（Obstructive sleep apnea，OSA）的回顧性研究發(fā)現(xiàn)該類患者存在術(shù)后蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度大，低氧血癥發(fā)生率高，PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)等情況[12]，表明睡眠與麻醉蘇醒之間存在一定關(guān)系；本研究中與睡眠正常組比較，睡眠障礙組患者術(shù)后睜眼時(shí)間晚、15min及30min Steward評(píng)分高，PACU停留時(shí)間延長(zhǎng)。睡眠紊亂與大腦頂枕部GABA受體水平有關(guān)，睡眠障礙者GABA受體代償性增多導(dǎo)致全麻期間丙泊酚用量增加，曹袁媛等[13]研究發(fā)現(xiàn)在維持相同麻醉深度條件下睡眠障礙患者全麻所需丙泊酚靶控輸注效應(yīng)室靶濃度增高，這可能是睡眠障礙影響全麻蘇醒時(shí)間的因素之一。

Wang等[14]在乳腺癌手術(shù)患者研究顯示術(shù)前睡眠障礙患者與睡眠正常患者相比，術(shù)后疼痛評(píng)分較高，且睡眠障礙組術(shù)后嚴(yán)重疼痛發(fā)生率較睡眠正常組顯著增高（27%VS8%），術(shù)后第一個(gè)24h需要更多的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后惡心嘔吐并發(fā)癥發(fā)生率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)。在健康受試者進(jìn)行急性睡眠剝奪或慢性部分睡眠剝奪后，其白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平增高[15]。本研究中睡眠障礙患者在麻醉蘇醒期間惡心嘔吐、術(shù)后躁動(dòng)、低氧血癥等總體并發(fā)癥發(fā)生率上較睡眠正常組明顯增高；可能與睡眠障礙導(dǎo)致的痛覺過敏及體內(nèi)炎癥因子水平增高進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐、躁動(dòng)、低氧血癥的發(fā)生；但在單項(xiàng)并發(fā)癥分析時(shí)兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于單并發(fā)癥例數(shù)少樣本量不夠所致。

綜上所述，睡眠障礙可影響全麻患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量，影響術(shù)后恢復(fù)，因此需積極關(guān)注并改善患者睡眠質(zhì)量，從而促進(jìn)手術(shù)麻醉患者康復(fù)。