陸中中，張佳男

（上海市第十人民醫(yī)院，上海 200072 ）

0 引言

心臟瓣膜置換術(shù)屬于心臟瓣膜病常規(guī)治療手段之一，療效理想，可提高患者心功能，控制病情發(fā)展。但術(shù)后留置較多引流管，且患者病情易突變，需進(jìn)入ICU進(jìn)行持續(xù)診療及護(hù)理[1]。心臟瓣膜術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)內(nèi)容復(fù)雜，對(duì)護(hù)理要求較高，且患者恢復(fù)緩慢，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，故臨床需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，以提高患者預(yù)后[2]。針對(duì)性護(hù)理是依據(jù)患者個(gè)體差異性、實(shí)際情況實(shí)施相應(yīng)護(hù)理干預(yù)措施的一種現(xiàn)代新型護(hù)理模式，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員積極參與醫(yī)療活動(dòng)中，以提高臨床護(hù)理質(zhì)量。為評(píng)估針對(duì)性護(hù)理的臨床應(yīng)用價(jià)值，本次研究取80例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者展開對(duì)比研究，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選80例行心臟瓣膜置換術(shù)的患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受心臟瓣膜置換術(shù)治療；②全麻未清醒，術(shù)后進(jìn)入心臟外科ICU持續(xù)監(jiān)護(hù)；③年齡區(qū)間18-75歲；④術(shù)后無認(rèn)知功能缺陷；⑤病歷資料真實(shí)可靠、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)其他內(nèi)外科經(jīng)疾??；②妊娠和哺乳特殊階段女性；③非首次心臟瓣膜置換術(shù)者；④嚴(yán)重肺部感染；⑤存在認(rèn)知缺陷、嚴(yán)重精神障礙者。該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，患者知情同意并簽署文件。所有研究對(duì)象隨機(jī)分為2組—對(duì)照組和觀察組（均n=40例）。對(duì)照組：男女各占22例、18例，年齡22-73歲，平均（56.63±10.05）歲；心功能：Ⅱ級(jí)13例、Ⅲ級(jí)19例、Ⅳ級(jí)8例。觀察組：男女各占23例、17例，年齡線低至20歲、高至74歲，平均（56.87±10.58）歲；心功能：Ⅱ級(jí)12例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)10例。兩組基線資料比較（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)護(hù)理，涉及對(duì)患者病情、體征指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，確保患者呼吸道通暢，嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施抗凝治療，給予合理飲食、基礎(chǔ)健康宣教，出院前給予健康指導(dǎo)等。

觀察組：實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，開展措施如下：1）建立針對(duì)性護(hù)理小組?？剖易o(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，組員為護(hù)士，組織小組成員開展專科培訓(xùn)，定期學(xué)習(xí)心臟瓣膜置換術(shù)護(hù)理知識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際病情制定護(hù)理干預(yù)方案。2）監(jiān)測(cè)生命體征。提前備好常規(guī)藥物、物品、設(shè)備，確保儀器性能良好，在患者進(jìn)入ICU后連接好監(jiān)護(hù)儀器，對(duì)其生命體征指標(biāo)、?？浦笜?biāo)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)確記錄。3）呼吸道護(hù)理。實(shí)施呼吸機(jī)輔助通氣，合理調(diào)節(jié)各項(xiàng)參數(shù)；嚴(yán)密觀察患者呼吸頻率，給予定期扣背、吸痰等操作；如痰液過于黏稠，實(shí)施霧化吸入，以稀釋痰液、促進(jìn)排痰，避免喉頭水腫。4）引流管護(hù)理。觀察引流液顏色、量、性質(zhì)等，確保引流管通暢、密閉，定期消毒各個(gè)管路及接口，對(duì)縱隔心包引流量定期記錄。術(shù)后3h內(nèi)胸腔引流管每30min擠壓1次，避免引流管內(nèi)堵塞凝血塊；一旦發(fā)生異常情況，需及時(shí)上報(bào)醫(yī)生給予處理。5）出血護(hù)理。拔管后注意觀察切口情況，及時(shí)給予抗凝治療，檢測(cè)凝血功能指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)抗凝藥物劑量進(jìn)行調(diào)整，一旦發(fā)生黑便、牙齦出血等異常情況，警惕出血的發(fā)生，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生處理。6）疼痛護(hù)理。對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)輕度疼痛可以利用注意力分散等方式，有效緩解疼痛，若疼痛劇烈無法忍受，及時(shí)上報(bào)醫(yī)生給予相應(yīng)的鎮(zhèn)痛藥物。7）生活護(hù)理。協(xié)助患者定期（每2h一次）翻身，使用軟枕墊在易受壓部位，如兩腿、臀部、背部等，使用壓瘡墊，受壓位置進(jìn)行按摩；合理調(diào)控病房?jī)?nèi)溫度及濕度，通風(fēng)良好，并盡量控制設(shè)備、儀器噪音，適當(dāng)抬高床上，調(diào)整至患者舒適體位。補(bǔ)充機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，給予腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，待其病情恢復(fù)穩(wěn)定后，指導(dǎo)合理飲食，以高蛋白、豐富維生素、低脂飲食為原則；加強(qiáng)與患者的溝通交流，掌握其心理動(dòng)態(tài)，實(shí)施個(gè)體化心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定其情緒。8）心理干預(yù)：掌握心理狀態(tài)、性格特征等，強(qiáng)化護(hù)患溝通，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心想法，對(duì)其負(fù)面情緒及時(shí)給予有效疏導(dǎo)，維持良好心理狀態(tài)，樂觀接受治療。鼓勵(lì)同伴教育，分享治療經(jīng)驗(yàn)，利用手勢(shì)、眼神、表達(dá)等為患者傳達(dá)鼓勵(lì)、支持。根據(jù)患者病情變化，適當(dāng)增加家屬探視時(shí)間、探視次數(shù)，告知家屬在探視過程中多關(guān)注患者情感及心理需求并給予支持，并患者轉(zhuǎn)入普通病房后陪伴其開展康復(fù)訓(xùn)練。9）心臟康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后以患者身體素質(zhì)、心功能、病情等為準(zhǔn)，制定針對(duì)性心臟康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，控制訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度，循序漸進(jìn)，并及時(shí)根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)耐力情況調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃。術(shù)后延續(xù)性護(hù)理：①指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)心率、血壓的方法，學(xué)會(huì)識(shí)別異常心臟瓣膜音。②掌握抗凝藥物使用原則，每次用藥后由家屬檢查，以免發(fā)生漏服、誤服情況，還需掌握藥物不良反應(yīng)。③合理膳食搭配，嚴(yán)格控制每日鈉鹽攝入量不超過6g，清淡飲食、戒煙戒酒，多飲水。④規(guī)律生活作息，不可劇烈運(yùn)動(dòng)，避免過度疲勞、情緒過度興奮，日常適量運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)生氣短、心慌等情況，及時(shí)休息。⑤隨身攜帶健康信息卡，以便于發(fā)生危急情況時(shí)及時(shí)搶救。

1.3 觀察指標(biāo)

①ICU期間相關(guān)指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU期間費(fèi)用。

②觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥：分別有心律失常、低鉀血癥、心功能不全、肺部感染。

③心功能分級(jí)：測(cè)定患者心功能分級(jí)（HYNA）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

④心理狀態(tài)：應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表 ( SDS) 評(píng)測(cè)，滿分均為100分，SAS評(píng)分50分為臨界值， SDS評(píng)分53分為臨界值，分值越高焦慮、抑郁越重。

⑤生活質(zhì)量：采納健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）開展評(píng)估，涉及到心理功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康等模塊，篩選其中具有代表性項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估，各項(xiàng)賦分100分，分值與患者生活質(zhì)量呈正比關(guān)系[3]。

⑥護(hù)理滿意度：由科室自制問卷實(shí)施評(píng)估，涉及病區(qū)環(huán)境、人文關(guān)懷、護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度4個(gè)方面，共計(jì)100分，各項(xiàng)均25分，分值越高表示護(hù)理滿意度越高[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，計(jì)量資料用（±s）表示，分別采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU期間相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、I C U住院時(shí)間、I C U期間費(fèi)用均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組ICU期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組ICU期間相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間（h） ICU住院時(shí)間（d） ICU期間費(fèi)用（萬元）對(duì)照組 4011.42±3.275.12±1.921.02±0.21觀察組 406.81±2.023.68±1.100.81±0.11 t值 - 7.5854.1155.602 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥率7.50%較對(duì)照組27.50%更低（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n/%]

2.3 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前心功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后LVEF高于對(duì)照組，HYNA分級(jí)低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組心功能指標(biāo)比較（±s）

組別 n HYNA分級(jí)（級(jí)） LVEF（%）干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 402.09±0.471.69±0.4545.19±5.2454.23±5.84觀察組 402.06±0.351.16±0.3245.21±4.0462.15±5.69 t值 0.3236.0700.0196.143 P值 0.747 ＜0.0010.984 ＜0.001

2.4 焦慮抑郁情緒比較

兩組患者干預(yù)前S A S、S D S評(píng)分比較（P＞0.05），干預(yù)后觀察組SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 焦慮抑郁（SAS、SDS） 評(píng)分比較（±s，分）

表4 焦慮抑郁（SAS、SDS） 評(píng)分比較（±s，分）

組別 n SAS評(píng)分 SDS評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 4056.77±8.2249.22±7.2261.41±8.3650.24±6.74觀察組 4057.14±7.6943.57±6.8760.87±7.8142.17±6.87 t值 - 0.2324.0080.3335.929 P值 - 0.816 ＜0.0010.730 ＜0.001

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

兩組干預(yù)前SF-36生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 心理功能 生理功能 軀體疼痛 精神健康干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 4056.01±4.0668.76±5.2656.89±1.2465.52±3.5459.51±5.4369.05±3.4253.69±4.7268.69±3.47觀察組 4056.42±4.4179.18±5.5257.01±1.5276.81±3.6559.58±5.3278.35±3.3653.74±4.8679.88±6.52 t值 - 0.4328.6430.38614.0420.08512.2680.0469.582 P值 - 0.666 ＜0.0010.699 ＜0.0010.953 ＜0.0010.962 ＜0.001

2.6 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組病區(qū)環(huán)境、人文關(guān)懷、護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（±s，分）

表6 兩組護(hù)理滿意度比較（±s，分）

組別 n 病區(qū)環(huán)境 人文關(guān)懷 護(hù)理技能 服務(wù)態(tài)度對(duì)照組 4019.22±3.2620.06±3.2220.06±3.6920.33±3.21觀察組 4022.03±2.4122.68±2.0223.05±1.2522.51±2.06 t值 - 4.3834.3524.8533.614 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)，各種心血管疾病患病率呈明顯升高趨勢(shì)，其中心臟瓣膜病在臨床較常見，且發(fā)病率隨著社會(huì)大環(huán)境趨勢(shì)的影響而明顯上升，現(xiàn)已成為導(dǎo)致老年人心力衰竭及猝死的一大重要因素[5]。心臟瓣膜病早期無特異性表現(xiàn)，病程周期較長(zhǎng)，發(fā)病較隱匿，患者多伴有高血壓、糖尿病、冠心病的基礎(chǔ)疾病，是指單瓣膜或多瓣膜病變，多數(shù)是由粘液樣變性、風(fēng)濕性、缺血性壞死、退行性改變等因素造成，如治療不及時(shí)，在疾病發(fā)展至中重度階段時(shí)，極易發(fā)生心肌梗死及心力衰竭等情況，甚至導(dǎo)致患者猝死。故臨床需及早發(fā)現(xiàn)病變，及時(shí)實(shí)施治療，從而保證患者生命安全[6]。心臟瓣膜置換術(shù)是瓣膜病臨床治療常用手段之一，屬于一種創(chuàng)傷性較大的手術(shù)類型，術(shù)后易發(fā)生多種并發(fā)癥，需加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理主要圍繞病情監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)患者用藥等方面開展，內(nèi)容較為片面，缺乏針對(duì)性，且過于依賴臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，無法為患者提供更為精細(xì)、全面的護(hù)理服務(wù)[7]。

針對(duì)性護(hù)理的實(shí)施，是將患者作為護(hù)理核心，從認(rèn)知、心理、生理、社會(huì)等多個(gè)層面給予患者全方位護(hù)理，并根據(jù)患者具體病情、個(gè)體特征等提供系統(tǒng)性、個(gè)性化護(hù)理，以維持患者最佳身心狀態(tài)，提高預(yù)后[8]。本次研究結(jié)果實(shí)施針對(duì)性護(hù)理，患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均明顯縮短、ICU期間費(fèi)用顯著降低，同時(shí)并發(fā)癥率7.50%較常規(guī)護(hù)理患者27.50%更低（P＜0.05）；經(jīng)護(hù)理干預(yù)后，患者心功能指標(biāo)得到顯著改善，且針對(duì)性護(hù)理患者LVEF更高，HYNA分級(jí)相對(duì)更低（P＜0.05）?？梢姡槍?duì)性護(hù)理干預(yù)的實(shí)施，有利于提高患者心功能，縮短ICU住院時(shí)間，有效預(yù)防及降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以促進(jìn)患者早期康復(fù)。分析如下，開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以患者實(shí)際病情為準(zhǔn)，從體征監(jiān)測(cè)、呼吸道護(hù)理、出血護(hù)理、引流管護(hù)理、疼痛護(hù)理等多個(gè)方面實(shí)施更為全面、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)，護(hù)理工作更具針對(duì)性、目的性，由被動(dòng)護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)服務(wù)，增強(qiáng)護(hù)理人員工作積極性及責(zé)任心，以加快患者術(shù)后康復(fù)速率，積極預(yù)防并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)提高預(yù)后的目的[9-10]。

本次研究另發(fā)現(xiàn)：針對(duì)性護(hù)理干預(yù)患者SAS、SDS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，SF-36各維度心理功能、生理功能、軀體疼痛、精神健康評(píng)分明顯高于對(duì)照組，且護(hù)理滿意度比較，針對(duì)性護(hù)理病區(qū)環(huán)境、人文關(guān)懷、護(hù)理技能、服務(wù)態(tài)度評(píng)分明顯高于常規(guī)護(hù)理（P＜0.05）。提示，開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)可促進(jìn)患者生活質(zhì)量大幅度改善，消除焦慮抑郁，提高患者滿意度。原因如下，實(shí)施針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者實(shí)際病情、護(hù)理需求開展服務(wù)，從心理、生理、認(rèn)知、精神等多種層面實(shí)施護(hù)理措施，全面改善患者生理及心理狀態(tài)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，降低術(shù)后心臟不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而提高患者生活質(zhì)量[11]。同時(shí)，在護(hù)理中加強(qiáng)護(hù)患溝通，重視患者心理方面的干預(yù)，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度[12-15]。

綜上，在心臟瓣膜置換術(shù)后護(hù)理中開展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，對(duì)改善患者心功能、降低術(shù)后并發(fā)癥、加快康復(fù)具有促進(jìn)作用，提高患者生活質(zhì)量，取得滿意的護(hù)理效果。