劉巧萍，林為華，廖國(guó)偉，鄒大和，黃艷，陳少鈿

（順德愛爾眼科醫(yī)院，廣東 佛山 528300）

0 引言

白內(nèi)障為臨床常見的眼科疾病，同時(shí)也是致盲的首要原因，多見于老年群體，近年隨著社會(huì)老齡化進(jìn)程加劇，白內(nèi)障患病率逐年升高。與此同時(shí)，由于白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)進(jìn)步，白內(nèi)障病人及家屬對(duì)視覺質(zhì)量的要求也顯著升高。目前在臨床上，超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合非球面三焦點(diǎn)人工晶狀體植入術(shù)是本病治療的主要術(shù)式，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[1]，非球面三焦點(diǎn)人工晶狀體的袢與晶狀體光學(xué)部夾角會(huì)有不同設(shè)計(jì)，故當(dāng)人工晶狀體植入人眼后，晶狀體光學(xué)部與人眼自然晶狀體距離也會(huì)隨之不同，進(jìn)而有可能會(huì)影響病人術(shù)后視覺質(zhì)量?，F(xiàn)為進(jìn)一步明確三焦點(diǎn)人工晶狀體植入人眼的位置對(duì)人眼視覺質(zhì)量的影響，特做如下研究。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2020年1月至2021年4月在順德愛爾眼科醫(yī)院確診白內(nèi)障并有三焦點(diǎn)人工晶狀體植入意愿的患者15例（共20只眼）進(jìn)行研究，其中有9例男（12只眼），6例女（8只眼），年齡59～77歲，平均（68.25±6.10）歲，人工晶狀體度數(shù)18～22D，平均（20.34±1.65）D。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡相關(guān)性白內(nèi)障診斷明確；②年齡在55～80歲之間；③無(wú)眼部外傷史、手術(shù)史或眼部疾??；④術(shù)前角膜散光檢查結(jié)果少于1.0D；⑤簽訂了同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后預(yù)期角膜散光≥75°；②患有囊袋剝脫綜合征、假性囊袋剝脫等可能會(huì)影響術(shù)后人工晶狀體植入效果的疾??；③術(shù)后瞳孔直徑＜2.5mm；④術(shù)后出現(xiàn)玻璃體脫出、后囊膜破裂、眼壓升高等并發(fā)癥。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行散瞳處理，察看其晶狀體及懸韌帶狀況，并進(jìn)行眼前段照相結(jié)合Pentacam眼前段全景分析儀檢查，排除晶狀體半脫位、外傷等禁忌。手術(shù)開始時(shí)，應(yīng)用愛爾凱因滴眼液以作表面麻醉。在眼角膜陡峭軸做長(zhǎng)約3.0mm的透明角膜切口，行連續(xù)環(huán)行撕囊，先進(jìn)行原位晶狀體超聲乳化，清除晶狀體皮質(zhì)，再將三焦點(diǎn)人工晶狀體植入到囊袋內(nèi)。50例患者的手術(shù)均由同一位技術(shù)嫻熟的醫(yī)師操作完成，手術(shù)過程順利，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。

1.2.2 手術(shù)前后觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1 天、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)裂隙燈檢查以觀察角膜及傷口愈合情況、前房反應(yīng)、眼壓、人工晶體位置、角膜曲率。與此同時(shí)，在術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)用iTrace視覺質(zhì)量分析儀觀察人工晶體的位置是否有偏心和旋轉(zhuǎn)，測(cè)出三焦點(diǎn)人工晶體的偏心量及傾斜度大小，并測(cè)量5、10、15、20、25、30cpd不同空間頻率的調(diào)制傳遞函數(shù)（MTF）值。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的傾斜度、偏心量。②比較術(shù)后術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月不同空間頻率的MTF值。③對(duì)三焦點(diǎn)人工晶狀體球面的偏心量、傾斜度對(duì)不同空間頻率MTF值的影響采用多元線性回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間人工晶體傾斜度、偏心量比較

20例患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的傾斜度、偏心量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 術(shù)后不同時(shí)間人工晶體傾斜度、偏心量比較 ±s（n=20）

表1 術(shù)后不同時(shí)間人工晶體傾斜度、偏心量比較 ±s（n=20）

項(xiàng)目 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 F值 P值傾斜度（°） 3.07±0.603.20±0.623.11±0.762.95±0.650.0900.767偏心量（mm） 0.31±0.130.27±0.120.29±0.090.29±0.100.5380.472

2.2 手術(shù)前后不同空間頻率的MTF值比較

術(shù)后1周患者的5、10、15、20、25、30cpd空間頻率MTF值均較術(shù)前降低，但術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月的MTF值與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后不同空間頻率的MTF值比較 ±s（n=20）

注：與術(shù)前比較，★P＜0.05。

時(shí)間 5cpd 10cpd 15cpd 20cpd 25cpd 30cpd術(shù)前 0.53±0.080.27±0.070.19±0.050.13±0.050.08±0.030.06±0.02術(shù)后1周 0.42±0.06* 0.22±0.06* 0.11±0.04* 0.05±0.03* 0.04±0.02* 0.03±0.01*術(shù)后1個(gè)月 0.50±0.120.23±0.080.17±0.070.10±0.050.07±0.030.04±0.02術(shù)后3個(gè)月 0.50±0.080.27±0.080.16±0.080.11±0.040.08±0.030.06±0.02術(shù)后6個(gè)月 0.52±0.080.26±0.080.15±0.080.13±0.050.08±0.020.07±0.01 F值 5.7877.0939.7327.19411.9629.498 P值 0.0200.0100.0030.0100.0010.003

2.3 人工晶體傾斜度、偏心量與視覺質(zhì)量的相關(guān)性分析

采用多元線性回歸分析對(duì)術(shù)后6個(gè)月5（y1）、10（y2）、15（y3）、20（y4）、25（y5）、30（y6）cpd空間頻率的MTF值的影響因素進(jìn)行分析，納入因素為術(shù)后6個(gè)月的傾斜度（X1）、偏心量（X2），多元性回歸方程為：y1=0.564-0.003 X1-0.139 X2；y2=0.034+0.060 X1+0.199X2；y3=0.195+0.007 X1-0.232 X2；y4=0.147-0.009 X1+0.027 X2；y5=0.049+0.008 X1+0.039 X2；y6=0.067+0.001 X1-0.013 X2。由上述回歸模型可知，三焦點(diǎn)人工晶狀體球面的傾斜度、偏心量對(duì)5、10、15、20、25、30cpd空間頻率的MTF值無(wú)明顯影響（P＞0.05）。

3 討論

隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展以及人工晶體的不斷研發(fā)，白內(nèi)障手術(shù)已從以往的清除白內(nèi)障病灶逐漸發(fā)展到如今追求更好的術(shù)后視覺質(zhì)量的全新過程，患者對(duì)術(shù)后視覺質(zhì)量的要求也越來(lái)越高。傳統(tǒng)白內(nèi)障手術(shù)是對(duì)患者植入單焦點(diǎn)人工晶體以糾正其遠(yuǎn)視力，但由于其只能提供一個(gè)視遠(yuǎn)焦點(diǎn)，再加上晶狀體缺失使得調(diào)節(jié)力下降，故白內(nèi)障患者術(shù)后近視力較差，部分需要戴鏡矯正。多焦點(diǎn)人工晶體的出現(xiàn)解決了這一問題，多焦點(diǎn)人工晶體能夠提高患者的近距離視力，降低術(shù)后戴鏡率。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[2]，多焦點(diǎn)人工晶體的近焦點(diǎn)可干擾遠(yuǎn)焦點(diǎn)，故大多數(shù)多焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后患者眼部對(duì)比敏感度會(huì)下降，視野光暈、眩光發(fā)生率高，在一定程度上會(huì)影響患者正常生活。近年隨著眼科技術(shù)不斷發(fā)展，為了進(jìn)一步提高白內(nèi)障患者術(shù)后視覺質(zhì)量，三焦點(diǎn)人工晶體應(yīng)運(yùn)而生。

大量研究報(bào)道[3]，三焦點(diǎn)非球面人工晶體植入術(shù)能夠?yàn)榘變?nèi)障手術(shù)患者術(shù)后提供良好的視覺質(zhì)量。三焦點(diǎn)人工晶體是一種三焦點(diǎn)設(shè)計(jì)的衍射型人工晶體，前表面有長(zhǎng)6mm的雙凸面光學(xué)元件，后表面的非球面度是-0.18μm，中心4.34mm按照三焦點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)，而其周圍只有雙焦點(diǎn)，可經(jīng)獨(dú)特的光學(xué)設(shè)計(jì)使光線按照5:2:3的占比分布到近、中、遠(yuǎn)焦點(diǎn)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)中距離視力得以改善的目的。與此同時(shí)，由于三焦點(diǎn)人工晶體是全光學(xué)衍射設(shè)計(jì)的，故即使瞳孔大小有所改變也不會(huì)影響近、中、遠(yuǎn)光線分布比例。此外，三焦點(diǎn)人工晶體利用了平滑微相位技術(shù)能夠顯著減少光散射，使得光能利用率升高，減少術(shù)后眩光現(xiàn)象。近年國(guó)內(nèi)外也有研究證實(shí)[4-5]，三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后病人均可獲得較好的近、中、遠(yuǎn)距離視力。然而，有研究報(bào)道[6]，三焦點(diǎn)人工晶體在為白內(nèi)障患者術(shù)后提供較高質(zhì)量的視力的同時(shí)，仍會(huì)存有視野對(duì)比敏感度降低、光暈、眩光等情況。有文獻(xiàn)指出[7]，人工晶體偏位、參與屈光不正等多種因素均有可能引起多焦點(diǎn)人工晶體術(shù)后光暈、眩光。另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[8]，三焦點(diǎn)人工晶體術(shù)后因懸韌帶松弛、人工晶體囊袋收縮等因素可能會(huì)使人工晶體位置異常，進(jìn)而影響其光學(xué)性能。

人工晶體傾斜度、偏心量為臨床常用的測(cè)量其位置的常用指標(biāo)，本研究中術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月患者的傾斜度、偏心量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示三焦點(diǎn)人工晶體植入后未出現(xiàn)位置異常改變。為進(jìn)一步明確在正常條件下不同傾斜度、偏心量對(duì)視覺質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1周患者的視覺質(zhì)量會(huì)有所下降，但隨著康復(fù)進(jìn)程延長(zhǎng)視覺質(zhì)量會(huì)逐漸恢復(fù)，而且在術(shù)后6個(gè)月人工晶體植入的傾斜度與偏心量與視覺質(zhì)量無(wú)相關(guān)性，與陳琛等[9]研究結(jié)果相似，筆者推測(cè)這可能是三焦點(diǎn)人工晶體置入能夠完全補(bǔ)償角膜球差，保障視網(wǎng)膜成像質(zhì)量[10]，故在正常植入條件下其不會(huì)影響視覺質(zhì)量。但國(guó)外學(xué)者Karhanov等[11]通過對(duì)人工晶體模型的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行計(jì)算發(fā)現(xiàn)，三焦點(diǎn)人工晶體植入位置的偏心量、傾斜度增加與有效人工晶體位置增加、眼軸減少密切相關(guān)，故人工晶體偏心量越大導(dǎo)致視覺不良癥狀發(fā)生率升高。關(guān)于此現(xiàn)象發(fā)生的原因，有學(xué)者分析[12]，人工晶體植入位置的偏心量、傾斜度在正常范圍內(nèi)，通過黃斑中心凹的光線能夠穿透人工晶體的中心光學(xué)區(qū)域，而當(dāng)人工晶體植入的位置偏向較大或傾斜度較大時(shí)，光線可能錯(cuò)過中心光學(xué)區(qū)域而透過其他衍射環(huán)，進(jìn)而引起視覺不良。也有一項(xiàng)眼通過構(gòu)建人工晶體植入位置的眼球模型嘗試找出人工晶體偏心量大引起視覺質(zhì)量差的原因，發(fā)現(xiàn)人工晶體偏心量較大的研究模型其視網(wǎng)膜視野圖像周圍存有較多負(fù)性光斑，這可能是未通過人工晶體折射的光線以及通過人工晶體折射的光線在視網(wǎng)膜形成間隙，這些光斑會(huì)隨著偏心量增大而增加，故偏心量較大時(shí)光線進(jìn)入眼內(nèi)穿透不同衍射環(huán)，致使視網(wǎng)膜成像質(zhì)量降低[13]。實(shí)際上當(dāng)前三焦點(diǎn)人工晶體位置與視覺質(zhì)量的關(guān)系仍無(wú)統(tǒng)一的說(shuō)法，偏心量、傾斜度增加會(huì)導(dǎo)致術(shù)后光暈、眩光的原因也未明確，有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，三焦點(diǎn)人工晶體植入術(shù)后的視覺質(zhì)量與其植入傾斜度、偏心量無(wú)關(guān)，故在正常條件下人工晶體植入操作不會(huì)影響視網(wǎng)膜成像質(zhì)量。但因此次研究樣本量較少，故下一步將會(huì)增加樣本量，對(duì)三焦點(diǎn)人工晶體術(shù)后視覺質(zhì)量的相關(guān)影響因素進(jìn)行長(zhǎng)期縱向觀察研究。