周建中

（揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 揚(yáng)州 225003）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎（k nee osteoarthritis，KOA）是一種多病因的，可累及全關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的慢性致殘性疾病，伴有關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍肌肉結(jié)構(gòu)的病變[1]。隨著老齡化社會(huì)的到來，人群發(fā)病率逐漸增高，調(diào)查數(shù)據(jù)[2]顯示，我國癥狀性KOA（診斷明確，存在膝關(guān)節(jié)疼痛和或活動(dòng)受限等癥狀且需要就診）的患病率為8.1%，女性高于男性。多數(shù)患者上下樓梯、下蹲等動(dòng)作困難，影響日常生活。作為骨科常見病多發(fā)病之一，目前治療方法眾多，保守治療仍是臨床上更為普遍的方法，尤其是中醫(yī)外治療法，由于操作簡便、易于堅(jiān)持、療效確切且副作用小更是得到病患的認(rèn)可?，F(xiàn)將我院骨傷科綜合運(yùn)用牽引加手法聯(lián)合中藥敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床觀察報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年11月至2020年11月，揚(yáng)州市中醫(yī)院骨傷科就診并納入本研究的KOA患者40例，其中男9例，女31例；病程在2個(gè)月以上，患者在治療前均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片或下肢全長X線片檢查，根據(jù)X線進(jìn)行K-L分級(jí)，分組方法采用隨機(jī)數(shù)字表法，治療組和對(duì)照組每組各20例。兩組性別、年齡、K-L分級(jí)等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》(2018)[3]制定的KOA標(biāo)準(zhǔn)：①1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵≤30min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①+（②③④⑤中任意2條）即可診斷。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單側(cè)膝關(guān)節(jié)病變；③年齡50～80歲；④近1個(gè)月內(nèi)未使用過針對(duì)病情的藥物；⑤神志清楚，智力正常；⑥對(duì)該研究知情，自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并心腦血管、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重疾??；②治療部位皮膚有破潰或感染；③關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，有手術(shù)指征；④合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)腫瘤、膝關(guān)節(jié)感染、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；⑤膝部骨折史或手術(shù)史；⑥精神疾病、智力低下，無法配合治療及指標(biāo)評(píng)定；⑦膝關(guān)節(jié)周圍皮膚對(duì)中藥貼敷過敏；⑧不愿參與此次研究。

1.3 治療方法

治療組：“腰-髖-膝-踝”四位一體手法治療+膝關(guān)節(jié)力線牽引，聯(lián)合中藥敷貼治療。

患者先取俯臥位，全身放松，術(shù)者肘壓法從上至下按壓腰背部及患側(cè)臀部肌肉（力度由小到大，以患者能耐受為度。高齡或骨質(zhì)疏松患者注意避免導(dǎo)致骨折）；拇指揉按、彈撥患側(cè)坐骨結(jié)節(jié)處肌肉起止點(diǎn)；肘壓法按壓大腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)及外側(cè)肌群；大腿后側(cè)屈肌群拮抗?fàn)坷?；患者屈膝，術(shù)者雙手拇指按壓腘肌并讓患者主動(dòng)伸直膝關(guān)節(jié)；肘壓法按壓小腿脛后側(cè)肌群；上脛腓關(guān)節(jié)松動(dòng)手法及腓骨上調(diào)、下調(diào)手法；足底平衡力點(diǎn)調(diào)整手法。然后患者取仰臥位，術(shù)者立于患者患膝側(cè)，肘壓法按壓大腿前側(cè)股四頭肌群；屈髖屈膝正“？”及反“？”手法；屈髖屈膝位被動(dòng)外展外旋，拉伸股內(nèi)收?。磺y屈膝位對(duì)抗外展和內(nèi)收；股四頭肌拮抗伸膝關(guān)節(jié)；髕下脂肪墊松解手法；掌揉法髕骨松解手法；脛前肌、脛后肌拮抗手法?！把?髖-膝-踝”四位一體手法治療完成后，予以下肢膝關(guān)節(jié)專用牽引器行力線牽引20min。以上手法及牽引治療每周1次，共4周。手法及牽引治療后予以本院自制的院內(nèi)制劑“骨傷Ⅱ號(hào)”中藥貼敷患膝，每天1次，每貼敷8小時(shí)左右，共4周。并指導(dǎo)患者自行非負(fù)重狀態(tài)下關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及直腿抬高股四頭肌功能鍛煉。骨傷Ⅱ號(hào)組成：獨(dú)活、姜黃、川斷、大黃、生南星、皂角、丹參、生草烏等共研細(xì)末，予以凡士林調(diào)成糊狀。

對(duì)照組：采用院內(nèi)制劑“骨傷Ⅱ號(hào)”中藥貼敷患膝，每天1次，每貼敷8小時(shí)左右，共4周。并指導(dǎo)患者自行非負(fù)重狀態(tài)下關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)及直腿抬高股四頭肌功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià)

兩組分別在治療前、首次治療后及治療4周后對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行分析：(1) 視覺模擬（VAS）評(píng)分；(2)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分；(3)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)下蹲活動(dòng)（膝關(guān)節(jié)屈曲角度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后VAS疼痛評(píng)分比較

治療前，兩組VAS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組VAS評(píng)分與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而對(duì)照組在首次治療后，VAS評(píng)分與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但在治療4周后，VAS評(píng)分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組與對(duì)照組在首次治療后及治療4周后VAS評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 VAS 評(píng)分比較（ 分）

表2 VAS 評(píng)分比較（ 分）

2.2 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療前，兩組WOMAC關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組在WOMAC關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而對(duì)照組在首次治療后，WOMAC關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但在治療4周后，WOMAC關(guān)節(jié)功能評(píng)分與治療前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。治療組與對(duì)照組在首次治療后及治療4周后VAS評(píng)分組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見表3。

表3 WOMAC 評(píng)分比較（ 分）

表3 WOMAC 評(píng)分比較（ 分）

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較

治療前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)；首次治療后及治療4周后，治療組膝關(guān)節(jié)屈曲角度與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，對(duì)照組膝關(guān)節(jié)屈曲角度與治療前相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療組與對(duì)照組在首次治療后及治療4周后膝關(guān)節(jié)屈曲角度組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表4。

表4 膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較（°）

表4 膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較（°）

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨病變?yōu)橹鞯奶弁葱约瓣P(guān)節(jié)功能障礙為表現(xiàn)的退變性關(guān)節(jié)疾病，臨床發(fā)病率高，屬于增齡性的疾病之一，多數(shù)病人上下樓梯、下蹲動(dòng)作困難，對(duì)老年人的生活質(zhì)量影響較大。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。目前臨床上治療膝關(guān)節(jié)炎的方法眾多，由于只有中晚期的部分患者才需要手術(shù)治療，同時(shí)手術(shù)治療也存在一定的創(chuàng)傷，且也不能逆轉(zhuǎn)退變的趨勢，所以早中期的患者更傾向于選擇保守治療。

我們通過臨床觀察及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，采用中藥貼敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有較好的臨床療效，尤其是對(duì)于輕中度的沒有關(guān)節(jié)明顯畸形的患者疼痛的療效較為明確，相較于口服藥物的胃腸道、心血管系統(tǒng)的副作用或關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物的關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險(xiǎn)，外用藥物患者更能接受。院內(nèi)制劑骨傷Ⅱ號(hào)組成中獨(dú)活、南星、草烏均為治痹癥之常用藥，功能祛風(fēng)寒，溫經(jīng)絡(luò)，宣痹止痛；大黃、川斷、姜黃散瘀生新，利氣活血，舒筋和絡(luò)；佐以少量皂角、化濕消腫，共奏消腫止痛，活絡(luò)宣痹之功。但是單純中藥外敷治療對(duì)于關(guān)節(jié)有內(nèi)外翻或者屈曲畸形的患者療效不盡如人意，且對(duì)于患者膝關(guān)節(jié)屈曲角度的改善作用不大，同時(shí)中藥貼敷治療起效時(shí)間偏長，一般需要連續(xù)用藥治療至少2-3周以上。有時(shí)還會(huì)發(fā)生局部皮膚瘙癢、起疹、色素沉著、皮膚過敏等不良事件。我們囑患者中藥每貼敷8小時(shí)左右，就是讓皮膚充分吸收藥效，同時(shí)也是跟傳統(tǒng)成品膏藥需24小時(shí)相比，縮短敷貼時(shí)間至8小時(shí)左右以減少局部皮膚不良事件的發(fā)生幾率。

通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)報(bào)道，手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有明確的治療效果，尤其是對(duì)關(guān)節(jié)屈伸功能的改善，其作用機(jī)制總結(jié)如下：（1）修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨：通過手法松解膝關(guān)節(jié)周圍軟組織黏連，可改善局部血液循環(huán)、加速局部致痛致炎物質(zhì)的吸收、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成，起到修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨的作用[5]；（2）緩解關(guān)節(jié)疼痛：手法促進(jìn)了膝關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，加速了炎性物質(zhì)吸收，可以緩解局部肌肉痙攣，從而阻斷了疼痛-痙攣-疼痛的惡性循環(huán)[6]；（3）調(diào)整力學(xué)平衡：手法治療可以筋骨同治，調(diào)整膝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡，達(dá)到緩解疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能的目的[7]。但臨床上手法治療方法多種多樣，且一致性和重復(fù)性得不到保證，其中有的手法治療，過程中患者較為痛苦，患者也不能堅(jiān)持，所以我們采用了以“上海石氏傷科”為基礎(chǔ)的“腰-髖-膝-踝”四位一體手法治療，同時(shí)融入了徒手與動(dòng)作治療的肌筋膜經(jīng)線的“解剖列車”理念，是一種標(biāo)準(zhǔn)化、套路化手法，整體與局部兼顧，功能與解剖結(jié)合，該治療方法可重復(fù)性高，在減輕患者治療過程中不適的同時(shí)，有效率得到了保證。

膝關(guān)節(jié)牽引治療在骨關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)的診療指南中并不作為治療膝關(guān)節(jié)炎的常規(guī)方法的推薦。但是有學(xué)者[8]報(bào)道通過下肢力線牽引，可以擴(kuò)大狹窄的關(guān)節(jié)間隙，糾正失衡的下肢力線，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，從而改善骨內(nèi)靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，達(dá)到減輕疼痛的目的。我們?cè)谂R床上通過觀察也發(fā)現(xiàn)，采用專用的下肢力線牽引器牽引，可以改善關(guān)節(jié)間隙的病理性狹窄，減輕關(guān)節(jié)面摩擦，解除關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮。

綜上所述，采用牽引加手法聯(lián)合中藥敷貼治療膝骨關(guān)節(jié)炎可以起到協(xié)同作用，減少相關(guān)不良事件，且患者容易堅(jiān)持、接受，提高臨床療效，充分發(fā)揮外治療法在膝關(guān)節(jié)炎治療中的作用。但由于觀察的病例數(shù)偏少及隨訪時(shí)間偏短，中長期的療效有待進(jìn)一步的觀察。