梁冬波，魏衛(wèi)兵

（廣西中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

骨質疏松性椎體壓縮性骨折（Osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）一直是困擾老年人的主要因素之一，嚴重影響老年人生活質量，隨著我國人口老齡化程度的進一步加重，OVCF勢必將成為我國嚴重的社會問題[1]。以往長期臥床是OVCF治療方案之一，但長期臥床不僅導致骨質疏松進一步加重，增加再骨折發(fā)生風險[2]；同時長期臥床將帶來肺部感染、尿路感染、褥瘡、下肢動靜脈栓塞等嚴重甚至并發(fā)癥，考慮到患者年齡偏大，這些并發(fā)癥往往是災難性的[3-4]。隨著微創(chuàng)技術發(fā)展，椎體后凸成型術（PVP）成為治療OVCF的最有效手段，能夠有效的恢復椎體高度、提高脊柱整體穩(wěn)定性、止痛效果佳的臨床特點[5-8]。目前關于OVCF的臨床分期國際最為公認的是將OVCF分為2周內（急性期）、2-8周（亞急性期）、大于2個月（慢性期），不同時期治療方案往往不同[9-10]。據此，本課題組提出通過影像學評估不同時期的OVCF的PVP治療療效不同的科學假說。

1 資料與方法

1.1 納入標準

①骨密度值小于-2.5，符合骨質疏松性骨折的臨床診斷；②單節(jié)段骨折；③術前術后資料完整；④術后隨訪超6個月。

1.2 排除標準

①多階段OVCF患者；②脊柱腫瘤、結合接受PVP手術患者；③基礎疾病多，影響術后結果評定；④有骨水泥過敏未能接受調查患者；⑤未能完成隨訪。

1.3 分組標準

本課題共分為4組：依據是否手術分為保守組及手術組；手術組依據骨折時間分為急性期組、亞急性期組、慢性期組。

1.4 一般資料

回顧性分析統(tǒng)計收集柳州市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨科二病區(qū)2017年10月至2018年10月期間進行治療的OVCF患者共356例，胸椎210例，腰椎146例，其中保守組30例，急性期組215例，亞急性期組142，慢性期組29例。保守治療組男14例，女16例，平均年齡（65.34±11.24）歲，平均骨密度值（3.1±0.66）；急性期組男101例，女114例，平均年齡（67.11±11.32）歲，平均骨密度值（3.4±0.81）；亞急性期組男61例，女81例，平均年齡（71.0±9.81）歲，平均骨密度值（3.9±1.2）；慢性期組男12例，女17例，平均年齡（69.23±8.23）歲，平均骨密度值（3.2±0.89）。4組患者年齡、性別、骨密度值差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P ＞0.05）。

1.5 方法

1.5.1 保守治療組

保守治療包含中醫(yī)外治雷火灸（百會、環(huán)跳、肩井、膻中、神闕、風府、合谷、腎俞、委中穴）、燙熨治療、穴位貼敷治療（雙側腎俞、命門、環(huán)跳、腰陽關、委中穴）等；骨折初期中藥口服給予活血化瘀為主，自擬“骨折一號方”，中期以活血通絡同時給予補益肝腎為主，自擬“骨折二號方”；后期給予補益肝腎為主，自擬“骨折三號方”。

1.5.2 手術治療組

術前依據患者病程及影像學評估患者處于骨折時期，同時充分判斷骨折是否有終板破裂、不愈合之骨折線充分評估手術中可能導致的骨水泥漏的風險?；颊呔捎秒p側椎弓根穿刺，術前DR定位兩側椎弓根投影，患者俯臥位，術區(qū)局部皮膚消毒，局部浸潤麻醉，患者不覺疼痛后穿刺針穿刺至傷椎前1/3處，調好骨水泥，拔出穿刺針，穿入推桿，將骨水泥在拉絲期注入傷椎，如發(fā)現骨水泥漏則立即停止，改變方向后再適量注入骨水泥，待骨水泥完全硬化后拔出推桿及穿刺針，無菌輔料貼敷術口。

1.6 觀察指標

統(tǒng)計手術中骨水泥注入量、彌散度、是否骨水泥漏；術前、治療后3天、治療后6月末次隨訪VAS評分；統(tǒng)計傷椎高度比（傷椎前緣/傷椎后緣）及Cobb（上下終板平行線垂直線交角）角變化；統(tǒng)計末次隨訪時骨折再發(fā)、椎體高度丟失情況。

1.7 統(tǒng)計學方法

以SPSS 22.0進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數標準差表示，同組間以配對樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，不同組間以獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，計數資料采用卡方檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 VAS評分

4組患者隨著時間的推移VAS評分逐漸降低，治療前和末次隨訪VAS評分均顯著降低；治療后的第3天，手術治療組患者的VAS評分較保守治療組明顯降低，證明手術治療可快速降低骨折患者的疼痛指數，其中慢性治療組患者的VAS評分較急性期組及亞急性期組降低不顯著，證明長時間的非手術治療一定程度上影響PVP手術效果。

表1 手術組患者手術情況比較

表2 4 組患者不同時間點VAS 評分結果比較（），分

表2 4 組患者不同時間點VAS 評分結果比較（），分

注：a 與治療前比差異顯著；b 與保守組相比差異顯著；c 與慢性組相比差異顯著

表3 4 組患者不同時間點高度比/Cobb 角比較（）

表3 4 組患者不同時間點高度比/Cobb 角比較（）

注：a 與治療前相比差異顯著；b 與保守組相比差異顯著

表4 末次隨訪統(tǒng)計患者骨折再發(fā)、椎體高度丟失概率

2.2 傷椎高度丟失、Cobb角度變化

手術治療組傷椎高度及Cobb角度較治療前明顯改善，差異顯著（P ＜0.05）；保守治療組末次隨訪發(fā)現傷椎高度較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），Cobb角較治療前增大，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

2.3 骨折再發(fā)生、再骨折發(fā)生率

末次隨訪結果顯示，手術治療組的骨折再發(fā)生率、高度丟失發(fā)生率較保守組骨折再發(fā)生率顯著降低；手術治療組間比較3組的骨折再發(fā)生率、椎體高度丟失發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

A1：術前DR，A2：術前T1 像，A3：術前T2 像，A4：術前抑脂像，A5：術后復查DR

B1：術前DR，B2：術前T1 像，B3：術前T2 像，B4：術前抑脂像，B5：術后復查DR

3 討論

隨著人口老齡化進一步深化，骨質疏松患者逐年增加，據統(tǒng)計，55-70歲女性骨質疏松的發(fā)生率高達70%，男性為30%，椎體壓縮骨折是骨質疏松患者的最嚴重后果[11-12]。目前，MRI 是診斷 OVCF 的主要依據，Marongiu,G等人指出在脊柱骨折中，MRI 檢查比X 線檢查和 CT 檢查要更加敏感[13-14]，椎體的 MRI 信號強度與骨髓中脂肪含量的多少有關，紅骨髓含有約40%的水、40%的脂肪及20%的蛋白質，血管豐富，黃骨髓含有約15%的水、80%的脂肪和 5%的蛋白質，血管稀疏[15-16]。在骨質疏松癥患者中紅骨髓和黃骨髓的含量會有明顯的改變，即骨質疏松癥患者椎體中骨礦含量和紅骨髓含量會降低，而黃骨髓含量會相應增加，隨著黃骨髓含量不斷增加，椎體T2WI上信號也逐漸減低[17-20]。發(fā)生新鮮OVCF后，椎體愈合過程大致可分為4期：骨折2 周內主要為含纖維組織及血腫較多，2～4周內表現為骨基質及軟骨的合成，4～6周內主要為編織骨形成和軟骨內成骨，6周后則以骨硬化及塑形為主，且大部分患者為多種愈合階段并存[21-22]。因此，本研究希望通過MRI影像學分析不僅對新鮮及陳舊性骨折具有鑒別作用，同時MRI影像學結果對骨折分期及治療方式具有預見性作用。

C1：術前DR，C2：術前T1 像，C3：術前T2 像，C4：術前抑脂像，C5：術后復查DR

本研究納入2017年10月至2018年10月1個年度在我科住院的OVCF患者，回顧性分析統(tǒng)計共356例OVCF患者，依據骨折時間及治療方式具體分組。研究結果顯示通過PVP手術治療可以顯著快速的緩解患者的疼痛（手術治療組術后3天VAS評分較對照組顯著降低，P ＜0.05），保守治療組的高度丟失、Cobb角度恢復較P V P 治療組差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），同時PVP治療后患者的骨折在發(fā)生率較保守治療組，本研究結果也證明PVP是治療OVCF患者的首選方式。然而，骨水泥漏是PVP治療最常見并發(fā)癥，骨水泥的注入量是最值得關注的因素，然而對于骨水泥的注入量目前尚無明確數據統(tǒng)計要求，研究表明骨水泥注入量與患者疼痛緩解程度成正比[23-24]，因此學者建議盡可能注入更多劑量骨水泥，但是大量骨水泥注入導致骨水泥漏的風險進一步增高，因此骨水泥的注入量往往依靠術者個人經驗權衡術中骨水泥注入量[25-27]。本研究中可通過影像學結果顯示手術治療組骨折初期、亞急性期椎體高度尚未完全丟失，依據術前影像學評估注入骨水泥量應較椎體高度丟失較多的慢性期組骨水泥注入量多，本研究結果顯示急性期、亞急性期的骨水泥注入量較慢性期治療組患者骨水泥注入量明顯多，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；同時研究結果顯示術后3天患者急性期、亞急性期的VAS評分較慢性期組顯著降低（P ＜0.05）。大量慢性期骨折組患者往往由于輕微脊柱外傷經過無明顯疼痛癥狀期，逐漸發(fā)展成為持續(xù)性腰背部疼痛，椎體骨折處形成缺血型壞死性不連、椎體塌陷發(fā)展成Kümmell病，MRI上顯示為“真空征”[28,29]，鐘遠鳴[30-31]等研究顯示一旦“真空征”形成，注射骨水泥時難以通過硬化的骨折斷端，骨水泥集中在真空裂隙中，難以達到良好的彌散，效果不佳，本研究結果顯示慢性期治療組的VAS評分較急性期組及亞急性期組未見明顯降低（P ＜0.05），因此OVCF患者如有“真空征”對PVP術后療效具有一定預判性。

總之，通過本研究結果表明，一方面證明PVP乃是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折有效方式。另一方面通過影像學研究結果顯示對于不同骨折時期可注入骨水泥量及骨水泥彌散情況及術后療效具有一定預見性，對臨床工作中臨床醫(yī)生具有較大指導意義。