閆曉，于莎，李俊鵬

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河南 新鄉(xiāng) 453000

甲狀腺癌是目前常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，近30年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，約占全部惡性腫瘤的1%，其發(fā)病率增長(zhǎng)速度居全部惡性腫瘤第3位，已成為臨床高發(fā)病[1]。甲狀腺癌發(fā)病率高的原因主要與人類行為和生活環(huán)境的改變、保健意識(shí)的增強(qiáng)以及高頻超聲儀器的應(yīng)用有關(guān)，也與甲狀腺手術(shù)及病理診斷的發(fā)展有關(guān)[2]。早期鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有重要的臨床意義，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的常用診斷方法包括超聲造影、CT、細(xì)針穿刺技術(shù)等，甲狀腺癌屬于預(yù)后良好的惡性腫瘤，早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)患者的治療和預(yù)后具有重要意義，但由于穿刺檢查會(huì)給患者帶來(lái)不必要的損傷，因此在考慮準(zhǔn)確性的同時(shí)還需要考慮篩查方法的安全性[3]。二維超聲可通過(guò)顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的內(nèi)部回聲、邊界、形態(tài)及內(nèi)部鈣化情況評(píng)估結(jié)節(jié)性質(zhì)，但對(duì)于微小甲狀腺癌的診斷較為困難，且診斷結(jié)果受影像科醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的影響較大[4]。超聲造影定量檢測(cè)技術(shù)是國(guó)內(nèi)新開(kāi)展的技術(shù)，通過(guò)靜脈快速團(tuán)注造影劑獲取病灶的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，從而評(píng)估病灶的灌注情況，超聲造影定量參數(shù)與微血管關(guān)系密切，可用于評(píng)估病灶的血流情況[5]。本研究主要探討超聲積分法及超聲造影定量參數(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年9月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院就診的甲狀腺結(jié)節(jié)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)細(xì)針穿刺活檢確診；②行二維超聲及超聲造影檢查；③未接受過(guò)相關(guān)治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心血管疾病；②合并傳染性疾病；③具有超聲造影檢查禁忌證；④合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙；⑤妊娠期及哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入98例患者（118個(gè)結(jié)節(jié)）。其中，男29例（35個(gè)結(jié)節(jié)），女69例（83個(gè)結(jié)節(jié)）；年齡41～74歲，平均（57.48±6.75）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

1.2.1 二維超聲 采用西門子Sequoia512及Philip HD15彩色多普勒超聲診斷儀，頻率為8～13 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，以甲狀腺結(jié)節(jié)為中心全方位掃描，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及縱橫比等情況。依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征進(jìn)行賦值：形態(tài)不規(guī)則賦值1分，形態(tài)規(guī)則賦值0分；邊界模糊賦值1分，邊界清晰賦值0分；結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性低回聲賦值1分，結(jié)節(jié)內(nèi)等回聲或伴有部分無(wú)回聲賦值0分；伴微小鈣化賦值2分，伴粗大鈣化賦值1分，無(wú)鈣化賦值0分；縱橫比≥1賦值1分，縱橫比＜1賦值0分。各項(xiàng)賦值之和為單個(gè)結(jié)節(jié)積分，積分為0～6分。

1.2.2 超聲造影 患者呈仰臥位，先進(jìn)行二維超聲檢查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及縱橫比等情況，作出初步診斷。然后使用注射器抽取2 ml造影劑經(jīng)肘部淺靜脈快速推注，檢查時(shí)患者及探頭保持不動(dòng)持續(xù)3 min以上。采用軟件獲得時(shí)間-強(qiáng)度曲線，獲得超聲造影定量參數(shù)，包括達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）、平均通過(guò)時(shí)間（mean transit time，MTT）和峰值強(qiáng)度。由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像學(xué)醫(yī)師共同分析圖像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件-對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析超聲積分法及超聲造影定量參數(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

根據(jù)細(xì)針穿刺活檢結(jié)果判斷結(jié)節(jié)的良惡性，其中惡性結(jié)節(jié)49個(gè)，病理類型均為甲狀腺微小乳頭狀癌；良性結(jié)節(jié)69個(gè)，病理類型：甲狀腺腫59個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變3個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴出血2個(gè)，腺瘤樣增生結(jié)節(jié)2個(gè)，慢性淋巴細(xì)胞甲狀腺炎3個(gè)。

2.2 超聲積分法對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

惡性結(jié)節(jié)積分為1～6分，平均（3.49±0.87）分；良性結(jié)節(jié)積分為0～5分，平均（1.65±0.56）分。超聲積分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積為0.954（95%CI：0.912～0.997），ROC 曲線顯示最佳截?cái)嘀禐?分，積分≥3分診斷為惡性甲狀腺結(jié)節(jié)，積分＜3分診斷為良性甲狀腺結(jié)節(jié)（圖1）。超聲積分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確 度 分別 為 91.84%（45/49）、95.65%（66/69）、94.07%（111/118）（表1）。

表1 超聲積分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的結(jié)果與病理結(jié)果的對(duì)照

圖1 超聲積分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

2.3 超聲造影定量參數(shù)的比較

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的TTP、MTT均明顯長(zhǎng)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，峰值強(qiáng)度明顯高于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)的比較（±s）

表2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲造影定量參數(shù)的比較（±s）

結(jié)節(jié)性質(zhì)惡性結(jié)節(jié)（n=4 9）良性結(jié)節(jié)（n=6 9）t值P值0.9 1±0.1 4 1.1 8±0.2 0 8.1 3 6＜0.0 1 0.8 9±0.1 1 1.0 3±0.1 7 5.0 5 8＜0.0 1 1 3.3 7±1.8 8 1 7.0 8±3.1 3 7.3 9 8＜0.0 1 T T P（s）M T T（s）峰值強(qiáng)度

2.4 超聲造影定量參數(shù)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值

TTP、MTT、峰值強(qiáng)度診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的曲線下面積分別為 0.861（95%CI：0.793～0.928）、0.747（95%CI：0.660～0.834）、0.844（95%CI：0.773～0.915），其靈敏度分別為83.70%、93.90%、87.80%，特異度分別為78.30%、44.90%、72.50%。（圖2）

圖2 TTP、MTT、峰值強(qiáng)度診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌可分為乳頭狀甲狀腺癌、甲狀腺髓樣癌、甲狀腺濾泡癌等病理類型，其中乳頭狀甲狀腺癌最為常見(jiàn)，世界衛(wèi)生組織將腫瘤最大直徑≤10 mm的乳頭狀甲狀腺癌定義為甲狀腺乳頭狀微小癌，甲狀腺乳頭狀微小癌的惡性程度較低，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和局部復(fù)發(fā)率較高，因此早期診斷有利于促進(jìn)患者預(yù)后改善[6-8]。超聲檢查操作便捷、安全性高且具有實(shí)時(shí)性，已成為甲狀腺癌最常用的診斷方式，然而甲狀腺乳頭狀微小癌體積小，難以檢測(cè)出其真實(shí)的血流信息，這也造成了部分漏診或誤診[9]。

常規(guī)二維超聲通過(guò)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化及縱橫比等情況判斷結(jié)節(jié)性質(zhì)[10]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊、內(nèi)部實(shí)性低回聲、伴微小鈣化或粗大鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比≥1，而良性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)等回聲或伴部分無(wú)回聲、無(wú)鈣化及結(jié)節(jié)縱橫比＜1[11-12]。由于臨床中甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的上述超聲參數(shù)存在交叉重疊，單個(gè)參數(shù)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度和準(zhǔn)確度均較低，此外甲狀腺乳頭狀微小癌的二維超聲特征不明顯，增加了診斷難度[13-14]。超聲積分法可對(duì)上述參數(shù)賦值并計(jì)算各個(gè)結(jié)節(jié)的積分，利用ROC曲線可確定診斷甲狀腺癌的最佳截?cái)嘀担行p少主觀因素對(duì)診斷結(jié)果的影響，提高對(duì)甲狀腺良惡性微小結(jié)節(jié)的鑒別診斷能力[15-16]。本研究中，超聲積分法診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為91.84%、95.65%、94.07%，該方法具有較高的診斷效能，原因在于超聲積分法可減少醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)和主觀因素的影響[17]。

超聲造影技術(shù)是近十年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的一項(xiàng)重要技術(shù)，應(yīng)用造影劑反映組織血流灌注情況，采用導(dǎo)管將造影劑注入淺靜脈，可根據(jù)造影劑流經(jīng)血管時(shí)的參數(shù)繪制時(shí)間-強(qiáng)度曲線，反映惡性腫瘤內(nèi)部血供情況，根據(jù)參數(shù)水平對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行鑒別[18-19]。本研究中，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的TTP、MTT均明顯長(zhǎng)于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，峰值強(qiáng)度明顯大于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。原因可能在于甲狀腺結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和侵襲均以微血管的形成為基礎(chǔ)，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)新生血管多，血管網(wǎng)分布雜亂，造影劑流經(jīng)時(shí)阻力較大，導(dǎo)致造影參數(shù)較低[20-21]。本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，TTP、MTT、峰值強(qiáng)度診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度分別為83.70%、93.90%、87.80%，特異度分別為78.30%、44.90%、72.50%，靈敏度均較高，特異度均較低，可聯(lián)合上述指標(biāo)提高診斷效能。

綜上所述，超聲積分法和超聲造影定量參數(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)均具有較好的診斷價(jià)值，TTP、MTT、峰值強(qiáng)度單一診斷的靈敏度均較高，但特異度均較低，可聯(lián)合診斷以進(jìn)一步降低誤診率和漏診率。