魏章 洪葉 秀欽 丁志敏 徐金鋒

目前診斷前列腺癌的主要方法為經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導(dǎo)下穿刺活檢，但由于前列腺癌的影像特征多不典型［1］，導(dǎo)致無臨床意義前列腺癌過度檢出，有臨床意義前列腺癌漏診［2-3］。MRI與超聲影像融合已納入美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心指南。容積導(dǎo)航TRUS與多參數(shù)磁共振成像（multiparametric magnetic resonance imaging，MP-MRI）影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺活檢技術(shù)結(jié)合了MRI圖像精確定位和TRUS圖像實時性等優(yōu)點，提高了有臨床意義前列腺癌的檢出率［4］。在融合成像的應(yīng)用中，筆者發(fā)現(xiàn)部分前列腺癌病灶在MRI與TRUS圖像對應(yīng)部位存在可疑區(qū)域，可提供更具代表性的活檢靶點。Ukimura等［5］研究表明，觀察TRUS可見性能提高靶向活檢的準(zhǔn)確性。然而，經(jīng)過影像融合的TRUS圖像可疑區(qū)域與MRI的前列腺成像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）評分及病理的前列腺癌Gleason評分是否相關(guān)有待進(jìn)一步研究。本研究旨在探討容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI實時融合狀態(tài)下的TRUS圖像可疑區(qū)域與前列腺癌PI-RADS評分及Gleason評分的關(guān)系，以期為臨床評估前列腺癌的風(fēng)險程度提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年1月至2019年10月我院收治的前列腺癌患者114例，年齡49～86歲。均經(jīng)容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺活檢證實。納入標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下4項任意一項者：①直腸指檢陽性；②前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）＞10 μg/L；③PSA為4～10 μg/L但游離前列腺特異性抗原與血清總前列腺特異性抗原比值（f-PSA/t-PSA）可疑或前列腺特異性抗原密度（prostate specific antigen density，PSAD）可疑；④MRI發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.MRI檢查及PI-RADS評分：使用西門子Magnetom Skyra 3.0 T超導(dǎo)型磁共振成像儀，應(yīng)用腹部相控陣線圈，成像方案包括軸向、冠狀面和矢狀面解剖型T2加權(quán)成像（T2WI）、獲得軸向擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），并自動計算表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）。動態(tài)增強(qiáng)分別取5、15、20 min為截點。由兩名影像學(xué)專科醫(yī)師對圖像進(jìn)行評估，使用結(jié)構(gòu)化的第2版PI-RADS進(jìn)行評分，采用主導(dǎo)序列加權(quán)評估最終得分。最終PI-RADS評分定義［6］為：1分，有臨床意義前列腺癌的可能性非常??；2分，有臨床意義前列腺癌可能性較??；3分，有臨床意義前列腺癌的可能性不確定；4分，有臨床意義前列腺癌的可能性較大；5分，有臨床意義前列腺癌的可能性非常大。

2.超聲檢查：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，IC5-9-D腔內(nèi)探頭，頻率7～9 MHz?；颊呷∽髠?cè)臥位，雙手抱膝，使膝部盡量彎曲貼近胸壁。行經(jīng)直腸二維超聲觀察前列腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、是否存在可疑病灶等情況。

3.容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI影像融合及分組：采用點-面結(jié)合法，取前列腺尖部下方恥骨直腸肌對稱的平面為參照平面，根據(jù)患者自身情況，選擇囊腫、尿道內(nèi)口等參照點進(jìn)行點對點匹配；匹配成功后行Overlay模式疊加顯像，觀察融合的精確度，根據(jù)需要進(jìn)行微調(diào)使超聲與MRI圖像精準(zhǔn)融合，融合成功后留取圖像。由3名超聲醫(yī)師對影像融合狀態(tài)下PI-RADS評分最高的病灶相對應(yīng)的TRUS圖像進(jìn)行分析，若有2名及以上超聲醫(yī)師認(rèn)為存在可疑區(qū)域，歸為超聲表現(xiàn)陽性（陽性組），其余歸為超聲表現(xiàn)陰性（陰性組）。

4.穿刺活檢：由進(jìn)行影像融合的超聲醫(yī)師完成。穿刺前患者排空腸道，取左側(cè)臥位并屈曲下肢充分暴露肛門，選取PI-RADS評分最高的病灶，使用日本TSK全自動活檢槍，ACECUT 18 G一次性活檢針（20 cm），于容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺。行12針法穿刺取材，即每側(cè)底部、中部、尖部分別2針，以穿刺針針槽有完整條狀實性組織為取材滿意，每個病灶取組織2條。由一名對臨床結(jié)果不知情的泌尿生殖系統(tǒng)病理醫(yī)師對穿刺標(biāo)本組織進(jìn)行Gleason評分。見圖1。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計量資料呈非正態(tài)分布，以M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組臨床資料比較

114例經(jīng)容積導(dǎo)航TRUS與MRI影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺活檢證實的前列腺癌患者中，陽性組70例，陰性組44例。陽性組f-PSA、PSAD均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），兩組年齡、PSA、前列腺體積、f-PSA/t-PSA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

二、兩組病灶PI-RADS評分分布情況

114個病灶中PI-RADS評分 為2、3、4、5分的前列腺癌病灶占比分別為5.3%、15.8%、37.7%、41.2%，其中陽性組PI-RADS評分為2、3、4、5分的病灶分別有2、4、22、42個。在PI-RADS 3分及以下病灶中，有25.0%（6/24）超聲表現(xiàn)為陽性；PI-RADS 4、5分病灶中，有71.1%（64/90）超聲表現(xiàn)為陽性；PIRADS 5分病灶中，有89.4%（42/47）超聲表現(xiàn)為陽性，兩組不同PI-RADS評分分布情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組PI-RADS評分分布情況

三、兩組Gleason評分分布情況

陽性組中77.1%（54/70）的前列腺癌病灶病理Gleason評分為7（4+3）分及以上；陰性組中36.3%（16/44）的前列腺癌病灶病理Gleason評分為7（4+3）分及以上，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。本研究中有11個病理Gleason 8分及以上的前列腺癌病灶即使在影像融合狀態(tài)下的TRUS圖像上依舊未發(fā)現(xiàn)病灶。

表3 兩組Gleason評分分布情況 個

討 論

TRUS以其經(jīng)濟(jì)、便捷的優(yōu)點，成為早期篩查前列腺癌的重要影像學(xué)檢查手段，但由于前列腺良惡性腫瘤超聲影像特征不明確，既往文獻(xiàn)［7-12］報道的診斷效能差異較大，其敏感性為8%～88%，特異性為43%～99%。其中低回聲結(jié)節(jié)為前列腺癌的幾率為17%～57%［1］，若僅針對低回聲區(qū)域進(jìn)行靶向穿刺則可能導(dǎo)致前列腺癌檢出率偏低，因此明確可疑前列腺病灶意義重大。本研究于容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI影像融合引導(dǎo)下對TRUS圖像可疑區(qū)域進(jìn)行穿刺活檢，均獲得明確的病理結(jié)果。納入的114例前列腺癌患者中，有61.4%的病灶超聲可見可疑區(qū)域，該陽性表現(xiàn)在PIRADS 4、5分病灶中占比達(dá)71.1%，在PI-RADS 5分病灶中占比達(dá)89.4%，表明在圖像融合狀態(tài)下，TRUS圖像上能觀察到一半以上的可疑病灶，提示當(dāng)PI-RADS評分為4、5分時，影像融合狀態(tài)下TRUS圖像上前列腺癌特征更為明顯，對于該類病灶，特別是對PI-RADS 5分的病灶穿刺活檢將能得到更準(zhǔn)確的結(jié)果。

本研究陽性組77.1%的病灶病理Gleason評分為7（4+3）分及以上，陰性組中36.3%的病灶病理Gleason評分為7（4+3）分及以上，表明中高危前列腺癌在TRUS圖像上較低危前列腺癌更具特征性。本研究中11個病理Gleason 8分及以上的前列腺癌病灶即使在影像融合狀態(tài)下的TRUS圖像上依舊未發(fā)現(xiàn)病灶。分析其原因可能為：①6個病灶PI-RADS評分為3分及以下，病灶惡性程度較低，且患者前列腺體積較大，而病灶較小，在超聲圖像上難以顯示；②3個病灶PI-RADS評分為4分，2個PI-RADS評分為5分，最終穿刺病理提示組織瘤核較?。ā?0%），在超聲圖像上較難顯示，因此漏診。

本研究結(jié)果表明，通過MRI定位，在影像融合狀態(tài)下對超聲圖像進(jìn)行評估，即仔細(xì)觀察MRI圖像中可疑前列腺癌病灶在TRUS圖像上的可見性，能有效提高超聲圖像難以顯示的前列腺癌病灶檢出的準(zhǔn)確性，從而促進(jìn)了有針對性的活檢。將MRI可疑與TRUS可疑相關(guān)聯(lián)，兩者結(jié)合有助于選擇最可疑的病變。

本研究的局限性：①納入樣本量較少，未細(xì)分統(tǒng)計病灶的超聲特征及病灶位置的差異；②對于PIRADS評分及病理Gleason評分較高的病灶出現(xiàn)超聲陰性表現(xiàn)是否與病理組織瘤核及癌巢分布狀態(tài)有關(guān)有待進(jìn)一步探討；③由于我國超過58%的前列腺癌患者發(fā)現(xiàn)時已為局部晚期或晚期轉(zhuǎn)移，而美國等該占比僅18%［12-13］，導(dǎo)致本研究結(jié)果存在地域性偏倚。

綜上所述，對前列腺癌病灶應(yīng)用容積導(dǎo)航TRUS與MP-MRI影像融合引導(dǎo)下靶向穿刺活檢，可有效提高診斷率。PI-RADS 4、5分前列腺癌病灶的TRUS圖像更容易存在可疑區(qū)域，此類病灶中大多為高危性前列腺癌，提示存在更大的高危前列腺癌風(fēng)險。