唐婉晴 唐秀云 張曉娟 王欣婭 張明珠 王榮玲 邵長杰 趙誠

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的病理類型，約占所有甲狀腺癌的85%～90%［1-2］。甲狀腺癌臨床進(jìn)展緩慢，預(yù)后良好。美國甲狀腺協(xié)會指南指出，手術(shù)是PTC的常規(guī)治療方法［3］，幾乎所有患者可以達(dá)到完全治愈。但術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高，可達(dá)20%～30%［2，4］。對PTC術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者而言，重復(fù)手術(shù)仍是首選的治療方法［5］，然而頸部解剖結(jié)構(gòu)改變及術(shù)后瘢痕的形成使得再次手術(shù)難度加大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險進(jìn)一步增加。近年來，微波消融已廣泛應(yīng)用于肝、腎、肺及甲狀腺等疾病的治療并取得良好療效［6］，但其在PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的應(yīng)用較少見。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年7月至2020年10月于我院擬行超聲引導(dǎo)下微波消融治療的PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者20例，男5例，女15例，年齡25～80歲，平均（48.4±18.4）歲。所有患者術(shù)后均接受促甲狀腺激素抑制治療，16例術(shù)后行放射性碘治療，4例經(jīng)131I全身掃描顯示病灶不攝取放射性碘。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行甲狀腺全切除術(shù)及至少1次根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②超聲顯示頸部淋巴結(jié)腫大并經(jīng)細(xì)針穿刺活檢證實(shí)或經(jīng)穿刺洗脫液測定血清甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平證實(shí)為PTC術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)目≤4個；④超聲顯示頸部淋巴結(jié)內(nèi)無粗鈣化；⑤無手術(shù)禁忌癥，患者配合手術(shù)治療；⑥無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑦術(shù)前至少1周無華法林或阿司匹林等抗血小板藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙；③孕婦；④超聲造影劑禁忌癥；⑤喉鏡示對側(cè)聲帶癱瘓；⑥超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查資料不全。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前告知患者相關(guān)風(fēng)險及注意事項(xiàng)并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15或9L線陣探頭，頻率2～16 MHz；Philips iU 22彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5線陣探頭，頻率3～9 MHz。造影劑使用六氟化硫微泡（SonoVue，意大利博萊科公司），使用前加入生理鹽水振蕩混勻后，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注行超聲造影檢查。微波消融治療使用微波消融系統(tǒng)（南京億高微波消融工程有限公司）及16 G消融針（有效長度10 cm）。

2.超聲引導(dǎo)下微波消融治療：消融術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室生化檢查和心電圖檢查等。應(yīng)用常規(guī)超聲獲取目標(biāo)淋巴結(jié)的大小、位置、分區(qū)及血流等信息，超聲造影評估目標(biāo)淋巴結(jié)內(nèi)灌注情況、增強(qiáng)模式及增強(qiáng)范圍?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，采用2%利多卡因局部麻醉，隨后將利多卡因與生理鹽水混合制成的隔離液注入目標(biāo)淋巴結(jié)周圍，使其與周圍重要的組織結(jié)構(gòu)之間形成安全隔離帶。根據(jù)目標(biāo)淋巴結(jié)的大小及位置等選擇合適的輸出功率（20 W、25 W或30 W），開啟微波消融儀器。消融過程中于病灶周圍連續(xù)注射生理鹽水以避免對周圍重要的組織結(jié)構(gòu)（喉返神經(jīng)、氣管、頸部血管等）產(chǎn)生熱損傷。消融過程中密切監(jiān)測患者的血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo)，若出現(xiàn)疼痛、聲音嘶啞及迷走神經(jīng)反射，暫停消融治療，待緩解后再進(jìn)行消融治療，直至超聲圖像上高回聲區(qū)完全覆蓋目標(biāo)淋巴結(jié)。然后退出消融針，同時將針道予以消融。術(shù)后即刻行超聲造影檢查，若病灶內(nèi)無任何增強(qiáng)區(qū)域視為消融完全，若出現(xiàn)強(qiáng)化區(qū)域視為消融不徹底，需立即給予第2次消融。記錄消融時間，術(shù)后密切觀察30 min，觀察患者是否出現(xiàn)疼痛、聲音嘶啞、頸部血腫、低鈣血癥等并發(fā)癥。

3.術(shù)后隨訪：消融術(shù)后1、3、6個月及之后每6個月均隨訪一次，包括頸部超聲、血清Tg等實(shí)驗(yàn)室檢查。超聲測量目標(biāo)淋巴結(jié)最大徑及與其相垂直的2條徑線，計算目標(biāo)淋巴結(jié)的體積及體積縮小率，公式為：體積=π×abc/6（a為最大徑，b、c為與a相垂直的2條徑線）；體積縮小率=（初始體積-隨訪時體積）/初始體積×100%。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，多組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，兩兩比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、超聲引導(dǎo)下微波消融治療結(jié)果

20例患者中，11例治療1個淋巴結(jié)，3例治療2個淋巴結(jié)，5例治療3個淋巴結(jié)，1例治療4個淋巴結(jié)，共36個淋巴結(jié)。其中淋巴結(jié)位于左側(cè)頸部25個，右側(cè)頸部11個；Ⅱ區(qū)8個，Ⅲ區(qū)4個，Ⅳ區(qū)12個，Ⅴ區(qū)3個，Ⅵ區(qū)9個。均行超聲引導(dǎo)下微波消融治療且一次消融成功。平均消融時間74.5（53.5，134.5）s。術(shù)后即刻行超聲造影檢查提示均消融完全。術(shù)中均未見明顯嚴(yán)重并發(fā)癥，僅1例出現(xiàn)低鈣血癥，1周內(nèi)自行恢復(fù)正常。消融治療前后聲像圖見圖1。

二、臨床隨訪情況

20例患者中，9例隨訪12個月，1例隨訪18個月，5例隨訪24個月，1例隨訪30個月，2例隨訪36個月，2例隨訪48個月，平均隨訪時間（22.2±12.0）個月。1例于消融術(shù)后15個月再次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，再次行微波消融治療，隨訪至今無明顯異常；2例分別于消融術(shù)后9個月、12個月發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但未予特殊處理；其余患者未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。截至最后一次隨訪，27個（75%）轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)完全消失，其余9個（25%）較術(shù)前均不同程度縮小。

三、微波消融治療前后血清Tg比較

消融術(shù)后1、3、6、12、18及24個月時血清Tg水平均低于消融前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 微波消融治療前后血清Tg水平和轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑、體積、體積縮小率比較

四、微波消融治療前后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑、體積及體積縮小率比較

消融術(shù)后1個月轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑及體積較消融前略增大，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3、6、12、18及24個月時轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑、體積均較術(shù)前明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。隨著隨訪時間的延長，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)體積縮小率不斷增大。見表1。

討 論

PTC患者常規(guī)治療方法為甲狀腺切除術(shù)，術(shù)后大多數(shù)患者可以達(dá)到完全治愈，但其復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高，重復(fù)手術(shù)仍然是指南推薦的首選治療方法［5］。但部分患者因多次手術(shù)導(dǎo)致組織粘連及瘢痕形成，使得頸部解剖結(jié)構(gòu)改變，幾乎喪失了再次手術(shù)的機(jī)會［7］。針對此種情況，美國甲狀腺協(xié)會指南推薦熱消融治療［3］。常用的熱消融技術(shù)主要包括射頻消融、激光消融及微波消融等，其中微波消融可以在短時間內(nèi)實(shí)現(xiàn)大面積消融［6］。研究［8］已證實(shí)射頻消融和激光消融是治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的有效方法，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的臨床應(yīng)用價值。

研究［4，9］報道射頻消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的體積縮小率為50.0%～77.8%，本研究結(jié)果與其相似，消融術(shù)后轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑、體積縮小，且體積縮小率隨著時間的增加不斷增大，截至最后一次隨訪時幾乎達(dá)100%，可見超聲引導(dǎo)下微波消融治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)安全、有效。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)后1個月轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)最大徑、體積較術(shù)前略增大，分析其原因：為保證消融完全，消融區(qū)域往往要求超過常規(guī)超聲提示病灶范圍，加之微波消融產(chǎn)生的熱量導(dǎo)致組織壞死，繼而使周圍組織水腫，引起炎癥介質(zhì)和腫瘤壞死因子的釋放，進(jìn)一步加劇組織缺血，導(dǎo)致壞死范圍增大。本研究20例患者截至最后一次隨訪時，75%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)完全消失，其余均較術(shù)前不同程度縮小。Teng等［10］研究發(fā)現(xiàn)微波消融術(shù)后淋巴結(jié)完全消失率可達(dá)100%，高于本研究結(jié)果，分析原因可能為：本研究中部分患者隨訪時間較短，且上述研究納入的淋巴結(jié)較小，易于吸收。

本研究患者消融術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，僅1例出現(xiàn)低鈣血癥，推測其原因可能為該例患者的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)位于頸部Ⅵ區(qū)，位置距氣管極近，而甲狀旁腺的解剖位置也靠近氣管，在消融過程中產(chǎn)生的熱量可能通過周圍組織傳遞到甲狀旁腺產(chǎn)生熱損傷，影響了甲狀旁腺的血供從而導(dǎo)致甲狀旁腺激素分泌減少，引起低鈣血癥。該例患者術(shù)后1周自行恢復(fù)正常。文獻(xiàn)［11］報道微波消融術(shù)后聲音嘶啞是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要是由于喉返神經(jīng)損傷所致。本研究并無患者發(fā)生聲音嘶啞，主要?dú)w因于以下幾個方面：①淋巴結(jié)包膜可以阻擋熱量的傳遞；②采用了低功率消融；③水隔離技術(shù)的應(yīng)用；④在微波消融過程中連續(xù)注射生理鹽水，減緩了熱量傳遞，減輕了熱損傷的風(fēng)險；⑤整個消融過程均在實(shí)時超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，可以實(shí)時監(jiān)測目標(biāo)淋巴結(jié)周邊重要的組織結(jié)構(gòu)，避免對其產(chǎn)生損傷。

研究［9］報道血清Tg水平是監(jiān)測PTC復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的有效指標(biāo)，本研究患者消融術(shù)后各時間點(diǎn)血清Tg水平均較術(shù)前下降（均P＜0.05），說明得到了成功治療。若血清Tg水平持續(xù)增高或居高不下往往提示復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但血清Tg水平易受到自身殘留甲狀腺組織的影響，且抗甲狀腺球蛋白抗體的存在也會對其產(chǎn)生一定影響，故單純依靠血清Tg水平診斷并不可靠。而對于一些較小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)而言，常規(guī)超聲存在漏診的可能性，故聯(lián)合血清Tg與超聲檢查可以在一定程度上提高臨床診斷的準(zhǔn)確性［5］。

本研究的局限性：①樣本量較小，隨訪時間相對較短；②對于多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者而言，細(xì)針穿刺的診斷僅限于單個淋巴結(jié)，其余淋巴結(jié)診斷通過常規(guī)超聲或超聲造影診斷；③未與其他熱消融技術(shù)進(jìn)行比較。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下微波消融能安全、有效地治療PTC頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，對于手術(shù)風(fēng)險較大及拒絕行手術(shù)治療的患者是一種良好的替代治療手段。