梁軍軍，李婷婷

(廊坊市第四人民醫(yī)院ICU，河北 廊坊，065700)

主動脈內球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)是通過球囊充盈和排空增加冠狀動脈灌注、減少心臟做功的左室輔助裝置，置入后可以迅速改善患者的血流動力學，挽救更多的瀕死心肌，已廣泛用于危重心臟病的循環(huán)支持，而藥物治療很難做到[1]。目前IABP 已成為促進高危冠心病心功能恢復、為經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療贏得時間的主要手段[2-3]。2011年國際介入治療指南推薦高?；颊邞x擇性使用IABP[4]。目前IABP在高危冠心病PCI中的應用比例較高[5]，但對療效及預后的影響，IABP 的應用時機還未取得相對一致的研究結果。有研究指出，進行高危PCI術和冠狀動脈斑塊旋磨術時，盡早應用IABP有助于患者血流動力學的穩(wěn)定，并且有較好的預后[6]；但另有研究認為,IABP 過早應用可能會增加滲血、栓塞、感染、心臟不良事件等發(fā)生風險，延遲血運重建時間[7]；還有研究顯示,PCI術前預防性應用 IABP與術后藥物控制失效時應用IABP相比，病死率相當[8]。此外，關于IABP能否減少高危PCI患者的再次PCI率、近期預后及影響患者近期預后的因素等還有待進一步證實。雖然大多數(shù)臨床醫(yī)師認可IABP在穩(wěn)定血流動力學中的積極作用，但由于其有效性的循證醫(yī)學依據(jù)尚不充分，使得各類IABP指南在高?；颊咧械耐扑]級別有所降低，仍應根據(jù)臨床實際選擇性使用IABP。本研究通過對高危PCI行IABP輔助病例的回顧性分析，探討IABP不同應用時機對高危PCI患者近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年3月至2022年5月在廊坊市第四人民醫(yī)院行IABP輔助的96例高危PCI患者的臨床資料，所有患者均無嚴重的主動脈瓣關閉不全、主動脈夾層等IABP 使用禁忌證，IABP應用前知情并簽訂知情同意書。高危PCI定義[9]為：(1)發(fā)生30 d以內的急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment levation myocardial infarction，STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)合并左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%；(2)心源性休克(cardiogenic shock，CS)、頑固性心絞痛、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)合并機械并發(fā)癥、室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)；(3)左主干狹窄90%以上或左主干病變合并3支冠狀動脈血管病變；(4)肺動脈楔嵌壓≥15 mmHg，伴終末器官低灌注證據(jù)或肺水腫。根據(jù)IABP應用時機分為術前組(PCI前置入，n=56)和術后組(PCI后置入，n=40)。本研究經(jīng)廊坊市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 治療方案

1.2.1 PCI治療

兩組患者行PCI手術的方案一致，入院后根據(jù)個體情況給予阿司匹林、氯吡格雷、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)、β受體阻滯劑、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(platelet glycoprotein Ⅱ b/Ⅲ a receptor antagonist，GPI)、硝酸酯、他汀等常規(guī)藥物治療。選擇右股動脈穿刺路徑、按照標準技術進行造影和PCI，根據(jù)血管病變特點決定是否對非閉塞血管行PCI，術中使用普通肝素100 U/kg抗凝，術后給予依諾肝素5～7 d。PCI成功標準:病變血管殘余狹窄≤30%和正常血流(TIMI 血流分級3級)且無手術嚴重并發(fā)癥或緊急搭橋術。

1.2.2 IABP應用時機及置入方法

(1)IABP 應用時機：術前組于PCI前行IABP置入，PCI術后根據(jù)個體情況給予血管活性藥、利尿藥等；術后組于PCI后2 h行IABP置入，血管活性藥、利尿藥等使用方法與術前組相同。

(2)IABP 置入方法：根據(jù)患者身高選擇8F 40 mL、7F30 mL IABP 導管。采用 Seldinger 技術于股動脈穿刺將其球囊鞘管頂端置入并延伸至左鎖骨下動脈開口以下 2 cm 處，球囊鞘管遠端置入腎動脈開口處; 球囊導管置入后連接ARROW ACAT2型IABP機，X 線攝片確定位置后啟動反搏治療(反搏頻率設定為 1∶1)，模式為心電圖R波觸發(fā)，主動脈球囊體積維持在30～40 mL。IABP 開始后給予低分子肝素持續(xù)靜脈滴注，使活化凝血酶原檢測值維持在 200～250 s。當正性肌力藥物用量逐漸減少，血流動力學趨于平穩(wěn)，尿量增加至>30 mL/h后，逐漸調低反搏頻率至1∶4，當生命體征穩(wěn)定30 min以上后，停止IABP反搏。

1.3 觀察指標

(1)收集兩組患者年齡、性別、合并疾病、冠心病類型、冠狀動脈病變部位、左心室射血分數(shù)、LVEF及CS、AMI合并機械并發(fā)癥、VA等術前臨床資料。(2)比較兩組患者手術前后平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)及尿量。(3)記錄兩組患者支架置入數(shù)、無復流現(xiàn)象(TIMI血流分級≤2級)率、IABP 運轉時間、IABP并發(fā)癥、再次PCI率、院內病死率、術后30 d病死率等。(4)分析患者術后 30 d 死亡的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

術前組糖尿病、高血脂比例、左前降支和左主干病變、STEMI、CS比例均高于術后組(均P<0.05)，難治性心絞痛比例低于術后組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

組別n 病變類型/[例(%)] 病變血管/[例(%)] STEMINSTEMI難治性心絞痛左主干左前降支左回旋支右冠狀動脈CS/[例(%)] VA/[例(%)]AMI機械并發(fā)癥/[例(%)]術前組56 28(50.0)19(33.9)9(16.1)18(32.1)31(55.4)20(35.7)24(42.9) 13(23.2)17(30.4)2(3.6)術后組4010(25.0)13(32.5) 17(42.5) 6(15.0)12(30.0)15(37.5)18(45.0)3(7.5)13(32.5)1(2.5)統(tǒng)計值χ2=6.103χ2=0.021χ2=8.233χ2=3.648χ2=6.091χ2=0.033χ2=0.041χ2=4.140χ2=0.056χ2=0.080P0.0290.5680.0010.0450.0290.4980.5040.0390.4650.307

2.2 兩組手術前后血液動力學比較

兩組術前MAP、HR、尿量比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，術后1d MAP、HR、尿量均有明顯改善，但術前組改善程度大于術后組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后血液動力學比較

2.3 兩組術中術后結果

兩組IABP并發(fā)癥、無復流現(xiàn)象率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術前組IABP運轉時間、再次PCI率、院內及術后30 d病死率均低于術后組(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組術中術后結果

2.4 近期預后的多因素回歸分析

Logistic多因素回歸分析顯示糖尿病、STEMI、CS、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)、PCI后應用IABP與高危PCI患者的近期預后有關，而PCI后應用IABP是近期預后的獨立危險因素[P=0.001，OR=3.309(1.69～8.45)]。見表4。

表4 近期預后的多因素回歸分析

3 討論

隨著PCI技術的不斷發(fā)展及GPI的應用，高危冠心病的預后得到明顯改善，但左心功能降低、左主干及多支冠狀動脈血管病變、AMI等高危因素可顯著增加PCI的手術風險，已成為影響治療效果的主要限制因素。因此，提高高危冠心病患者在缺血狀態(tài)下對血流動力學的耐受性是PCI是否成功的關鍵。

IABP是國內外指南推薦、目前臨床上最為常用的經(jīng)皮左心室機械輔助裝置[10]，SHOCK研究發(fā)現(xiàn)，高?；颊咴谛腥芩ê?PCI 手術前置入IABP 可以迅速穩(wěn)定病情，有效降低手術風險和惡性心律失常的發(fā)生[11]。血流動力學監(jiān)測能夠發(fā)現(xiàn)AMI伴心臟泵衰竭行IABP輔助的血流動力學變化[12]。IABP作為一種輔助治療方式有助于心功能的保護，其與冠狀動脈血管重建聯(lián)合可減少心律失常的發(fā)生，提高手術的成功率并明顯改善患者的預后[13]。IABP是通過心電或動脈壓觸發(fā)來控制球囊充氣與排空的一種循環(huán)輔助裝置：球囊在心臟舒張期充氣，可使主動脈舒張壓和冠狀動脈壓升高，從而增加心肌血流灌注；球囊在心臟收縮期前排氣，可使主動脈壓和心臟后負荷下降，從而減小心臟射血阻力和心肌耗氧。目前已有大量回顧性研究和病例組報告表明，IABP可常規(guī)應用高危PCI患者，并暗示療效明顯[14-16]。

IABP應用于高危 PCI的效果與IABP的置入時機有關，為最大限度地發(fā)揮IABP對缺血心肌的保護和搶救作用，IABP應盡早置入[17]。有研究認為，術前預防性置入IABP與術中、術后緊急挽救置入IABP相比，病死率可顯著下降[18]。本研究中雖然術前組與術后組血流動力學均有改善，但PCI前置入IABP的術前組改善程度更為明顯，原因可能是 IABP 在PCI術后早期不能提供有效的血流動力學支持，盡管PCI 術后心臟狀態(tài)有所好轉，但心肌損傷已經(jīng)發(fā)生、心肌壞死無法逆轉，使IABP的效能無法實現(xiàn)[19]。本研究中術前組與術后組相比，病情嚴重度較高，但術前組院內病死率和術后30 d病死率均低于術后組，表明IABP盡早置入可改善患者的近期預后。多因素回歸分析也顯示，PCI后IABP置入是術后30 d死亡的危險因素，說明PCI 前預防性置入IABP相對于PCI 后補救性置入IABP可給患者的近期病死率帶來更大的收益。原因可能在于,高危PCI患者心肌處于嚴重缺血、缺氧，甚至壞死狀態(tài)，心臟泵血功能較差，一旦發(fā)生泵功能衰竭，將造成重要臟器灌注急劇下降和嚴重受損，此時行IABP輔助的臨床效果將明顯降低。

本研究中高危PCI患者術后30 d病死率高于國外報道[20]，可能與納入病例病情較重有關：患者平均年齡高，合并高血壓、糖尿病、高血脂比例高，病變血管中左主干比例高，且術后ST 段回落緩慢等。部分患者IABP置入時間較晚也可能是近期病死率較高的重要原因之一。術前應用IABP可使高危PCI患者再次PCI比例明顯減少，表明術前保護性應用IABP的重要性。此外，SHOCK Ⅱ研究中短期隨訪發(fā)現(xiàn)，IABP輔助的高危PCI 患者，其30 d和1年病死率改善不明顯，可能與IABP使用時間較短有關[21]。而PERERA等[22]在BCIS-1研究中表明， IABP治療組5年病死率顯著低于對照組。因此，需更長期的隨訪和高質量的研究來驗證IABP對高危PCI患者預后的影響。本研究中IABP并發(fā)癥發(fā)生率較低，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，與醫(yī)師IABP規(guī)范操作及密切監(jiān)視有關。醫(yī)師在IABP植入時選擇較輕狹窄側或無鞘置管方法,嚴密觀察高?；颊呦轮?并行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時慎重處理。此外對于IABP撤除時機，目前臨床上還沒有統(tǒng)一標準。建議在心臟指數(shù)>2.5 L/min·m2、尿量增加至30 mL/h、血管活性藥用量減少、血壓恢復、呼吸穩(wěn)定、降低反搏比例時血流動力學穩(wěn)定，可以考慮撤除。

綜上所述，對于高危PCI患者，接受術前IABP置入相比術后IABP置入有更好的近期預后。但僅為非隨機回顧性研究，影響因素較多，IABP置入時機對臨床預后的影響還需要更多高質量的隨機研究來驗證。