鄧?yán)A,方艷春,楊金美,危超奇,張媚娜,李紅艷

(1.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽，421001；2.邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，湖南 邵陽，422001；3.邵陽市中心醫(yī)院 健康教育管理辦，湖南 邵陽，422000)

腦卒中的患病率、病死率、致殘率均較高[1]，社會(huì)老齡化及國(guó)民生活方式的不健康，使腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為我國(guó)常見死因和致殘因素。腦出血是常見的卒中類型，2017年我國(guó)出血性腦卒中患病率為424/10萬，卒中病死率149/10萬[1]。腦出血致殘率高，幸存者中僅12%～39%不會(huì)遺留殘疾[2-3]，這種高致殘性給患者的日常生活造成嚴(yán)重影響。有研究表明早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及自理能力的提高具有積極作用[4-5]。如何提高患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)效果，改善肢體功能障礙，降低致殘率，成為研究的熱點(diǎn)。以家庭為中心的賦權(quán)模式(family centered empowerment model,FCEM)[6]是以家庭為中心，賦予患者及其他家庭成員權(quán)力，以提高患者的健康水平。目前該模式被應(yīng)用于一些其他疾病的研究，并取得不錯(cuò)效果[7-10]。本研究選取60例腦出血偏癱患者，探討以家庭為中心的賦權(quán)模式對(duì)腦出血偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年7月至2021年2月在邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱我院)住院的腦出血偏癱患者60例，根據(jù)不同病區(qū)分為對(duì)照組和干預(yù)組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》中的腦出血診斷要點(diǎn)[11]，結(jié)合頭部CT、MRI確診；(2)無認(rèn)知障礙，能正常溝通，年齡≥18周歲；(3)初次發(fā)病且計(jì)劃住院時(shí)間≥3周；(4)入院前肢體活動(dòng)正常，入院時(shí)單側(cè)肢體偏癱。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等疾?。?2)已參與類似相關(guān)研究或中途退出本研究。本研究已通過邵陽學(xué)院附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

予以腦出血常規(guī)護(hù)理和早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括良肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、坐立行及日常生活訓(xùn)練等[12]。在患者康復(fù)訓(xùn)練的初始階段，責(zé)任護(hù)士告知患者及照顧者我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科公眾號(hào)發(fā)布的運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻的觀看方法。

1.2.2 干預(yù)組

在腦出血常規(guī)護(hù)理和早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的基礎(chǔ)上，接受以家庭為中心的賦權(quán)干預(yù)。具體方法如下：

成立由醫(yī)生、康復(fù)治療師和護(hù)士組成的賦權(quán)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)與患者及照顧者建立良好的信任關(guān)系，向其發(fā)放《腦出血知識(shí)宣教手冊(cè)》，關(guān)系建立后，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)創(chuàng)建微信群，向患者及照顧者推送我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科公眾號(hào)，指導(dǎo)其觀看公眾號(hào)發(fā)布的運(yùn)動(dòng)康復(fù)視頻。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)根據(jù)賦權(quán)理論的5個(gè)基本步驟對(duì)患者及照顧者實(shí)施干預(yù)，第1周2次，后每周1次，每次1 h。

(1)確立問題。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，照顧者陪伴在側(cè)。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)以提問的方式來評(píng)估患者的需求，如“您了解自己所患的疾病么？”“您目前存在哪些問題？”“你最想解決的問題是什么？”賦權(quán)團(tuán)隊(duì)根據(jù)評(píng)估的內(nèi)容以及結(jié)合患者自身的情況，對(duì)其作針對(duì)性的宣教，并對(duì)照顧者講解家庭在患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)過程中的重要性，照顧者不僅提高了對(duì)照顧作用的認(rèn)識(shí)，同時(shí)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)以及患者存在的問題、需求進(jìn)行了初步的了解，以便為患者提供更好的照顧?；颊呒罢疹櫿咛岢龅囊蓡?，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)給予解答，并引導(dǎo)其明確自身存在的問題。

(2)表達(dá)情感。患者問題明確后，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)與患者的溝通、交流，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心的感受，宣泄由疾病帶來的不良情緒，照顧者亦可向賦權(quán)團(tuán)隊(duì)表達(dá)在照顧過程中存在的擔(dān)憂、焦慮等心理壓力，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)通過傾聽進(jìn)一步了解患者及照顧者的需求，通過向其講述成功案例增加患者及照顧者戰(zhàn)勝疾病的信心，并給予其心理支持和安慰。這一步主要體現(xiàn)賦權(quán)團(tuán)隊(duì)的共情能力，給予患者及照顧者鼓勵(lì)和支持，對(duì)其想法不作任何判斷。

(3)設(shè)立目標(biāo)。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)與患者及照顧者溝通，通過提問的方式，如“這個(gè)問題給你帶來什么不便？”“你需要處理這個(gè)問題嗎？”“你想如何處理？”來引導(dǎo)其制定切實(shí)可行的目標(biāo)，如良肢位的擺放、患肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，坐立行的訓(xùn)練及日常生活訓(xùn)練。在此過程中，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)不能給患者及照顧者強(qiáng)加目標(biāo)，且注意目標(biāo)的合適度。目標(biāo)太大導(dǎo)致無法實(shí)現(xiàn)，患者及照顧者會(huì)產(chǎn)生挫敗感，喪失信心；目標(biāo)太小容易實(shí)現(xiàn)，患者及照顧者毫無成就感，積極性會(huì)降低。

(4)制定計(jì)劃。目標(biāo)設(shè)定后，鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的體力、耐力及心肺功能情況從運(yùn)動(dòng)的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等制定康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)評(píng)估其可行性，并授權(quán)給照顧者，讓其參與對(duì)患者的管理，擔(dān)負(fù)起患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)、監(jiān)督及協(xié)助責(zé)任，在患者難以堅(jiān)持時(shí)給予強(qiáng)有力的支撐。在照顧者協(xié)助的過程中，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)其針對(duì)患者的偏癱情況及活動(dòng)能力進(jìn)行相應(yīng)的協(xié)助，激發(fā)患者的潛能，而不是全程協(xié)助，以防過度照顧的發(fā)生，從而降低患者的主觀能動(dòng)性。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)鼓勵(lì)照顧者將患者的康復(fù)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃制作成行為記錄單，這樣可以起到提醒、督促、記錄計(jì)劃執(zhí)行情況的作用。照顧者將行為記錄單貼在醒目的位置，患者每完成1項(xiàng)后，照顧者就用“√”做個(gè)標(biāo)記，這樣不僅可以保證計(jì)劃實(shí)施的連續(xù)性，還可使患者更有成就感，增強(qiáng)其自信心。照顧者將患者每天的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練制作成視頻，并在微信群中打卡，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)給予點(diǎn)贊鼓勵(lì)，并針對(duì)視頻中患者康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作的不規(guī)范之處進(jìn)行指正。同時(shí)，患者之間可以互相鼓勵(lì)、支持以及經(jīng)驗(yàn)分享，從而提高其自信心和依從性，照顧者之間亦可以交流照顧的經(jīng)驗(yàn)，互相傾訴所感所得。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)每周二、四、六下午和患者及照顧者進(jìn)行面對(duì)面探討、交流，針對(duì)患者及照顧者存在的疑惑及困難，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)給予及時(shí)解答。

(5)效果評(píng)估。賦權(quán)團(tuán)隊(duì)根據(jù)康復(fù)計(jì)劃表評(píng)估患者的目標(biāo)完成情況，對(duì)未完成的目標(biāo)和計(jì)劃，鼓勵(lì)患者及照顧者共同查找失敗的原因，并做出整改，把措施寫入計(jì)劃表內(nèi)。對(duì)患者已完成的目標(biāo)和計(jì)劃以及照顧者的照顧作用予以肯定，增加其自信心，提高積極性，鼓勵(lì)患者及照顧者向其他患者及照顧者進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料

包括社會(huì)人口學(xué)資料(年齡、性別、文化程度等)及偏癱部位。

1.3.2 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)

FMA[13]常用于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)障礙的評(píng)估。它是由瑞典學(xué)者Fugl-Meyer在Brunnstrom量表的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展細(xì)化所得。Fugl-Meyer量表包括肢體的反射、屈肌、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)以及協(xié)調(diào)性與速度等幾大方面，總分100，分值越高，運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)。該量表內(nèi)容較全面，能有效評(píng)估患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，因此，在臨床上廣泛用于偏癱患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能狀況的評(píng)定。

1.3.3 改良Barthel指數(shù)評(píng)分量表(modified Barthel Index，MBI)

MBI由SHAH等[14]于1989年在巴氏指數(shù)(BI)的基礎(chǔ)上改良而來，常用于日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估。MBI評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、如廁、大便控制、小便控制、轉(zhuǎn)移、平面步行、上下樓梯、修飾、穿衣和洗澡十個(gè)方面，總分100。分值越高代表患者依賴程度越小。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者FMA評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3周后，兩組患者FMA評(píng)分均有提高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后FMA評(píng)分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分比較

干預(yù)前兩組患者M(jìn)BI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3周后，兩組患者M(jìn)BI評(píng)分均有升高，且干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后MBI評(píng)分比較

3 討論

腦出血患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙嚴(yán)重影響其日常生活活動(dòng)能力，降低其生活質(zhì)量，并給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。以家庭為中心的賦權(quán)模式將醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭三者相結(jié)合，共同參與管理疾病。研究結(jié)果顯示，以家庭為中心的賦權(quán)模式可以有效提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力，與孫喜風(fēng)等[15]研究結(jié)果一致。探究其原因，可能包括以下幾點(diǎn)：(1)以家庭為中心的賦權(quán)模式通過提問的形式使患者對(duì)自身所患疾病進(jìn)行充分的了解，有效提高對(duì)疾病的知曉度和認(rèn)知度，而疾病的知曉度和認(rèn)知度是患者依從性的重要影響因素[16-17]，金宇妍等[18]認(rèn)為患者依從性水平的高低決定偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性和主動(dòng)性，進(jìn)而影響康復(fù)的效果。因此，本研究通過以家庭為中心的賦權(quán)干預(yù)，提高了患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而更好地配合治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高康復(fù)效果。(2)本研究中，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)通過賦權(quán)給患者及照顧者，使其積極參與決策，自行制定康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃，充分調(diào)動(dòng)其積極性，提高其參與度和依從性，使其從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)配合，自我管理更為有效，從而優(yōu)化康復(fù)訓(xùn)練效果，與鄧翠珍等[19]、羅權(quán)平等[20]研究結(jié)果類似。(3)賦權(quán)團(tuán)隊(duì)通過授權(quán)給患者，使其制定了切實(shí)可行的運(yùn)動(dòng)康復(fù)計(jì)劃表，并形成了規(guī)范的行為記錄單，隨著行為記錄單上標(biāo)記的“√”越來越多，患者的運(yùn)動(dòng)依從性隨之越來越高，運(yùn)動(dòng)功能因此明顯提高。且在結(jié)果評(píng)價(jià)階段，患者對(duì)未完成的康復(fù)目標(biāo)和計(jì)劃進(jìn)行自我反思，提出整改措施，使計(jì)劃能更有效地執(zhí)行，有助于康復(fù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。(4)趙麗華等[21]研究指出，缺乏家庭成員支持的腦卒中患者，康復(fù)鍛煉依從性差。以家庭為中心的賦權(quán)模式將醫(yī)護(hù)人員、患者、家庭三者有效地結(jié)合，在整個(gè)干預(yù)方案的實(shí)施過程中，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)及照顧者不斷地給予患者鼓勵(lì)與支持，語言激勵(lì)、行動(dòng)激勵(lì)及家庭激勵(lì)可以緩解患者的負(fù)性情緒，提高自我效能及依從性[22]，從而使患者更好地面對(duì)疾病所帶來的影響，積極配合治療和康復(fù)，有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)功能。(5)在本研究中，賦權(quán)團(tuán)隊(duì)通過授權(quán)給照顧者，使其擔(dān)負(fù)起患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任，且根據(jù)患者的活動(dòng)能力給予相應(yīng)的協(xié)助，有利于激發(fā)患者的潛能，照顧者的照顧作用也得到充分體現(xiàn)，從而有助于患者的運(yùn)動(dòng)功能的提高。(6)微信群的建立、視頻打卡及經(jīng)驗(yàn)的分享使患者之間可以相互交流及鼓勵(lì)，提高其自覺性和自信心，從而有助于患者的康復(fù)。

綜上所述，以家庭為中心的賦權(quán)模式在腦出血偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用效果顯著，對(duì)肢體活動(dòng)功能的改善及生活質(zhì)量的提高具有積極意義。但存在一些局限性，納入樣本量較少，干預(yù)的時(shí)間較短，未對(duì)患者的后期康復(fù)進(jìn)行追蹤隨訪，后期研究應(yīng)予以改進(jìn)，進(jìn)一步探討其遠(yuǎn)期效果。