王 敏,宋依強,羅洪琴
(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬璧山醫(yī)院婦產(chǎn)科,重慶 402760)
宮腔粘連指各種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層受到損傷,引起宮腔部分或全部阻塞所致的一系列綜合征[1-2]。據(jù)文獻報道,宮腔粘連發(fā)病率達2%~22%[3]。其主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、不孕及反復(fù)流產(chǎn)等一系列癥狀[4-5]。目前,宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)被認(rèn)為是治療宮腔粘連最有效的方法[6],但對于重度宮腔粘連,由于術(shù)后子宮內(nèi)膜基底層受損,加之宮腔創(chuàng)面之間缺乏有效的阻隔,容易導(dǎo)致修復(fù)障礙而引起再粘連,因此,重度宮腔粘連復(fù)發(fā)率仍然較高。有專家共識指出,在重度宮腔粘連患者中,在術(shù)前給予大劑量雌激素治療聯(lián)合術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器或?qū)m腔球囊可減少部分患者復(fù)發(fā)[6],但仍有部分患者可能復(fù)發(fā)[7]。近年來,生物防粘連膜的臨床應(yīng)用為宮腔粘連患者帶來了新的希望,尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險較高的重度宮腔粘連患者[8]。本研究擬通過對比宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后,分別放置生物防粘連膜與宮腔球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器在重度宮腔粘連中的療效,為重度宮腔粘連患者提供新的治療策略。
1.1資料
1.1.1一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn),選取本院2020年1月至2021年12月重度宮腔粘連患者90例。采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組45例。兩組患者年齡、臨床表現(xiàn)及既往宮腔操作次數(shù)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18~40歲;(2)按美國生育協(xié)會關(guān)于對宮腔粘連的評分標(biāo)準(zhǔn)及程度判斷診斷為重度宮腔粘連;(3)告知患者本人及家屬本研究的目的及意義,并簽署知情同意書。
1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患者年齡小于18歲或年齡大于40歲。(2)嚴(yán)重感染性疾病、心肺疾病及婦科腫瘤患者;(3)手術(shù)禁忌證或嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病患者。
1.1.4退出標(biāo)準(zhǔn) (1)在研究期間,患者發(fā)生嚴(yán)重的出血、感染、心肺功能惡化,發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤,出現(xiàn)創(chuàng)傷需要手術(shù)治療;(2)在研究期間,患者不遵從研究方案、出現(xiàn)藥物過敏或原有病情加重等情況;(3)其他原因不能繼續(xù)本研究的患者;(4)當(dāng)患者出現(xiàn)了失訪時,盡量通過各種途徑聯(lián)系患者,但仍聯(lián)系不上時,該患者數(shù)據(jù)按照失訪的相關(guān)統(tǒng)計學(xué)要求進行分析。
1.2方法
1.2.1治療方法 所有患者術(shù)前均給予30 d的大劑量雌激素治療,術(shù)前雌激素治療期結(jié)束后行宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù),術(shù)后繼續(xù)給予大劑量雌激素治療21 d。治療組術(shù)后放置生物防粘連膜+圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器1枚90 d。對照組術(shù)后放置宮腔球囊3 d,球囊取出后序貫放置圓形金屬宮內(nèi)節(jié)育器1枚90 d。生物防粘連膜為聚乳酸防粘連膜(廣州弘健生物醫(yī)用制品科技有限公司),該防粘連膜一般在放置后2~4周自行吸收。
宮腔鏡下宮腔粘連電切除術(shù)均在局部麻醉下進行。宮腔鏡器械選擇德國STOR公司的電視攝像系統(tǒng)及其手術(shù)配件。患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,窺陰器暴露宮頸,鉗夾宮頸前唇固定,用擴宮棒擴張宮頸,接通膨?qū)m儀,膨?qū)m液為5%的葡萄糖氯化鈉,調(diào)整壓力為120~140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入宮腔鏡,觀察宮腔粘連的部位、子宮內(nèi)膜顏色、程度等情況,用微型剪分離于膜狀粘連,采用針狀電極電切致密的粘連,手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為宮腔恢復(fù)正常大小及形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口可見。
兩組患者術(shù)前開始口服補佳樂(廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)2 mg,每天2次,共30 d。兩組患者術(shù)后即開始口服補佳樂(廣州拜耳醫(yī)藥有限公司)2 mg,每天3次,共21 d,均于口服補佳樂第12天開始加用醋酸甲羥孕酮4 mg,每天2次,共10 d。術(shù)后所有患者均進行隨訪6個月。術(shù)后每個月(前3個月)復(fù)查1次宮腔鏡檢查。術(shù)后3個月取出宮內(nèi)節(jié)育器,術(shù)后6個月隨訪妊娠情況。
1.2.2觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪宮腔形態(tài)、月經(jīng)恢復(fù)情況、再粘連發(fā)生情況、妊娠情況等。宮腔形態(tài)療效評定標(biāo)準(zhǔn)(術(shù)后3個月復(fù)查宮腔鏡):無效,宮腔粘連分級與術(shù)前無差別或加重;好轉(zhuǎn),宮腔粘連分級下降1~2個等級;治愈,宮腔鏡下宮腔形態(tài)正常或基本正常,雙側(cè)宮角與輸卵管開口可見。月經(jīng)改善評定標(biāo)準(zhǔn):無效,月經(jīng)較術(shù)前無明顯改善;好轉(zhuǎn),月經(jīng)較術(shù)前增多;治愈,月經(jīng)恢復(fù)正常。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。根據(jù)2015年宮腔粘連臨床診療中國專家共識[6]中宮腔粘連評分標(biāo)準(zhǔn)對宮腔粘連進行判斷,再粘連率=再粘連例數(shù)/總例數(shù)×100%。
2.1兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較 治療組患者術(shù)后3個月宮腔形態(tài)治愈率及好轉(zhuǎn)率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較[n(%)]
2.2兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較 治療組患者月經(jīng)治愈率、好轉(zhuǎn)率及有效率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者月經(jīng)恢復(fù)情況比較[n(%)]
2.3兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),治療組有13.33%的患者發(fā)生再粘連,對照組有48.89%的患者發(fā)生再粘連,治療組再粘連率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后再粘連發(fā)生情況比較[n(%)]
2.4兩組患者術(shù)后6個月妊娠情況比較 治療組患者中有21例有妊娠需求,對照組患者中有22例有妊娠需求。術(shù)后6個月隨訪發(fā)現(xiàn),治療組有57.14%的患者妊娠,對照組有36.36%的患者妊娠,兩組妊娠率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。
表5 兩組患者術(shù)后6個月妊娠情況比較
宮腔粘連是在育齡期女性中較為常見的婦科疾病[6],而在女性不孕癥人群中發(fā)病率高達9%~18%。本研究在參考重度宮腔粘連專家共識推薦的治療方案(宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)聯(lián)合激素)[6-7]基礎(chǔ)上,采用近年來新研發(fā)的生物防粘連膜聯(lián)合傳統(tǒng)的宮內(nèi)節(jié)育器,顯著改善了重度宮腔粘連患者宮腔形態(tài)和月經(jīng)情況,降低了再粘連率,提高了妊娠率。
目前,普遍認(rèn)為宮腔粘連的使動因素是子宮內(nèi)膜基底層完整性被機械性損傷破壞[9]。其組織病因?qū)W研究發(fā)現(xiàn),刮宮術(shù)后機體雌激素水平相對較低,而雌激素水平高低決定了子宮內(nèi)膜的再生情況,導(dǎo)致子宮內(nèi)膜因雌激素水平較低而使內(nèi)膜修復(fù)延遲。大量纖維蛋白原因局部纖維細(xì)胞活性增強[10],而聚集于損傷部位,導(dǎo)致纖維組織取代子宮內(nèi)膜過度增生。此外,細(xì)胞外基質(zhì)纖維化和重塑也進一步導(dǎo)致宮腔粘連發(fā)生。宮腔粘連的發(fā)生還涉及多個分子學(xué)病因[9],包括轉(zhuǎn)化生長因子、細(xì)胞外基質(zhì)降解相關(guān)因子金屬蛋白酶9、解聚素金屬蛋白酶、金屬蛋白酶組織抑制分子、賴氨酰氧化酶、內(nèi)皮生長因子-1等,這些分子均參與重度宮腔粘連的發(fā)生。
目前,宮腔鏡下宮腔粘連分解手術(shù)被認(rèn)為是宮腔粘連治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[11],理想的宮腔鏡手術(shù)是術(shù)后預(yù)防再粘連的基礎(chǔ)。還有研究提出,術(shù)前給予雌激素治療能夠預(yù)防和減少宮腔粘連的發(fā)生[6]。也有研究報道,血管擴張劑如硝酸甘油等藥物,主要是通過改善局部血流,促進內(nèi)膜腺上皮生長,進而減少宮腔粘連的發(fā)生[9]。干細(xì)胞移植也為重度宮腔粘連患者治療帶來新的希望[12],今后有望成為可選用的治療方法之一。
隨著生物材料學(xué)和生物醫(yī)學(xué)工程的快速發(fā)展,在細(xì)胞學(xué)和材料學(xué)進步的基礎(chǔ)上,目前已經(jīng)衍生出具有可生物降解、物理屏障、組織相容性良好的多種生物材料[13-14]。這些生物材料被廣泛應(yīng)用于整形外科等領(lǐng)域,而且效果良好[15-16]。目前主要有天然材料和人工合成材料2種主要類型。人工合成材料因沒有天然材料的免疫源性,而且可以結(jié)合緩釋給藥系統(tǒng),具有廣闊的醫(yī)學(xué)前景,現(xiàn)已成為材料學(xué)和醫(yī)學(xué)等交叉學(xué)科研究的熱點。目前,生物材料廣泛用于盆底修復(fù)重建、單孔腹腔鏡、壓力性尿失禁等婦科產(chǎn)科領(lǐng)域[17]。在宮腔粘連患者中,生物防粘連膜完全吸收時,正好度過了粘連形成的關(guān)鍵時期,減少了再粘連的發(fā)生。相較于球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器,生物防粘連膜無須再次操作取出,降低了術(shù)后感染的風(fēng)險。本研究也發(fā)現(xiàn),生物防粘連膜對于降低重度宮腔粘連再粘連率、提高妊娠率具有更好的療效。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn),在重度宮腔粘連患者進行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后,生物防粘連膜聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器較宮內(nèi)球囊聯(lián)合宮內(nèi)節(jié)育器,能更好地改善宮腔形態(tài)和月經(jīng)情況,降低再粘連率,提高妊娠率,具有潛在的臨床推廣價值。今后還需進行更大樣本量、設(shè)計更嚴(yán)格、隨訪時間更長的隨機對照研究來進一步驗證本研究的結(jié)果。