曾祥榮 趙偉 王榮田 陳強(qiáng)龍 孫繼高 何海軍 譚彪 奚向宇 陳衛(wèi)衡*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550005 3.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102 4.北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院，北京 100080 5.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨代謝失衡、骨量減少、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加為特征的全身性代謝性骨疾病，常見于絕經(jīng)后的婦女和老年男性[1-2]。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨折的發(fā)生率為7.31 %～12.2 %，然而將近一半的脆性骨折發(fā)生在骨量減少者中[3]。骨量減少作為骨量正常向骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的過渡階段，通常被患者和臨床醫(yī)生忽視，未采取有效的手段干預(yù)，直至發(fā)展成骨質(zhì)疏松狀態(tài)，或進(jìn)一步引起骨折，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，還給家庭和社會(huì)帶來高額的醫(yī)療支出。2019年調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)40～49歲人群骨量減少率達(dá)到32.9 %，50歲以上人群骨量減少率為46.4 %[4]。本課題組前期基于德爾菲法建立了骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀辨識(shí)問卷[5]，旨在通過具有中醫(yī)特色的篩查條目篩檢骨量減少的人群，以期為骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)辨識(shí)提供臨床依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 資料來源

2020年9月至2021年6月于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院和北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院等多中心招募的接受“骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀辨識(shí)問卷”調(diào)查的315例受試者的問卷結(jié)果。本研究已獲中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會(huì)(批件號(hào)：WJEC-YJS-2020-025-P001)和北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：BZYSY-KYKTPJ-22)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥40歲，性別不限；②無意識(shí)障礙，有一定的語言表達(dá)及文字閱讀能力，與人溝通無障礙；③在充分理解研究目的和方法后，本人愿意接受問卷調(diào)查及骨密度檢測(cè)，簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往已被診斷為原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥者；②正在服用或長(zhǎng)期服用影響骨代謝藥物者或服用激素者；③合并有心腦血管疾病、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；④肝腎功能檢查結(jié)果高于正常值上限者；⑤正在妊娠階段、準(zhǔn)備妊娠及哺乳期婦女；⑥有精神類病患者。

1.3 分組依據(jù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

骨密度診斷標(biāo)準(zhǔn)參考世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)[6]和《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011 年)》[7]。骨量正常：T值>-1；骨量減少：-2.5

1.4 問卷調(diào)查及骨密度檢測(cè)

本課題組在上述3家醫(yī)院及相應(yīng)區(qū)域的社區(qū)服務(wù)中心開展受試者招募以及問卷調(diào)查。問卷設(shè)計(jì)參考課題組前期運(yùn)用德爾菲法建立的骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀辨識(shí)工具[5]，中醫(yī)癥狀按“有”“無”二分類統(tǒng)計(jì)。所有受試者均采用雙能X線吸收檢測(cè)法(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)進(jìn)行骨密度檢測(cè)，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院及北京市西城區(qū)廣外醫(yī)院使用雙能X線骨密度儀GE Lunar iDXA檢測(cè)儀，北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院使用GE Lunar Progidy檢測(cè)儀。檢測(cè)前需對(duì)儀器進(jìn)行校正，符合質(zhì)控要求后再使用，同時(shí)為了減少操作者不同而引起差異，3家醫(yī)院的BMD檢測(cè)均分別由同一名醫(yī)師操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究共收集了315份問卷，剔除無效問卷22份，最終納入骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)辨識(shí)問卷的受試問卷293份。293例受試者包括男性94例，女性199例，年齡在41歲至86歲之間，基線情況見表1。

表1 納入分析的293例受試者一般資料

2.2 中醫(yī)癥狀在骨量減少組與骨量正常組之間分布規(guī)律

從中醫(yī)癥狀分布頻次來看，在32個(gè)中醫(yī)癥狀中，骨量正常組中腰痛、身高變矮、健忘、畏寒4個(gè)癥狀條目出現(xiàn)頻率超過了30 %；骨量減少組有包括骨量正常組中出現(xiàn)的所有癥狀的14個(gè)癥狀條目的頻率超過了30 %，包括視物模糊、目睛干澀、腰膝酸軟、口燥咽干、遇寒痛甚、背痛、失眠、下肢拘攣、下肢困重、耳鳴。

骨量減少組中腰膝酸軟、身高變矮、下肢拘攣、倦怠乏力、多夢(mèng)易驚、失眠、耳鳴、健忘、口燥咽干、視物模糊、目睛干澀中11個(gè)中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率較骨量正常組高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而背痛、氣短、頭暈、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、下肢困重、目眩、易怒、肢體麻木、駝背、足跟痛、發(fā)脫齒搖、夜尿多、脅肋脹痛、體重減輕、手足煩熱、面黃肌瘦等18個(gè)中醫(yī)癥狀的發(fā)生率也高于骨量正常組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；由此可見，骨量減少組的中醫(yī)癥狀在頻數(shù)和頻率上均高于骨量正常組，其中腰膝酸軟、身高變矮、下肢拘攣等11個(gè)中醫(yī)癥狀條目可作為骨量正常人群和骨量減少人群的鑒別點(diǎn)。具體見表2。

表2 骨量減少組與骨量正常組中醫(yī)癥狀條目比較

2.3 中醫(yī)癥狀在骨量減少組與骨質(zhì)疏松癥組之間分布規(guī)律

調(diào)查結(jié)果顯示，骨質(zhì)疏松癥組中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率大于30 %的達(dá)到了21個(gè)，包括了骨量減少組中出現(xiàn)的14個(gè)中醫(yī)癥狀，還出現(xiàn)了氣短、發(fā)脫齒搖、多夢(mèng)易驚、目眩、夜尿多、易怒、頭暈，其中腰痛、腰膝酸軟、畏寒、目睛干澀、健忘5個(gè)癥狀條目出現(xiàn)頻率超過50 %，而骨量減少組僅健忘和身高變矮超過50 %。氣短的發(fā)生頻率低于骨質(zhì)疏松癥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

骨量減少組中腰膝酸軟、畏寒、耳鳴、腰痛、目眩、發(fā)脫齒搖、多夢(mèng)易驚、目睛干澀、夜尿多、納呆、足跟痛、手足煩熱、毛發(fā)枯槁、周身痛、易怒、體重減輕、背痛、遇寒痛甚、頭暈、下肢拘攣、下肢困重、健忘、面黃肌瘦、肢體麻木共25個(gè)中醫(yī)癥狀出現(xiàn)頻率較骨質(zhì)疏松癥組低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；由此可見，骨量減少組中醫(yī)癥狀在頻數(shù)和頻率上均低于骨質(zhì)疏松癥組。具體見表3。

表3 骨量減少組與骨質(zhì)疏松癥組中醫(yī)癥狀條目比較

3 討論

我國(guó)骨量減少人群龐大[4]，如果能在骨量減少階段，通過一些相關(guān)的癥狀和體征及時(shí)發(fā)現(xiàn)并且干預(yù)，使骨質(zhì)疏松發(fā)病進(jìn)程延緩，降低發(fā)病率、致殘率及醫(yī)藥費(fèi)用。及早準(zhǔn)確地篩查出骨量減少的人群顯得十分重要，然而目前臨床上篩檢骨量減少人群的相關(guān)研究報(bào)道較少，主要存在的篩查工具多側(cè)重于對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷，忽略了處于骨量減少的高風(fēng)險(xiǎn)人群，尤其是未見到有關(guān)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的中醫(yī)篩選標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究采用骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀辨識(shí)問卷，幫助識(shí)別骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的可疑患者，爭(zhēng)取在其骨質(zhì)疏松癥還未確切形成之前，積極干預(yù)，將“關(guān)口前移”，有效防止骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。

3.1 中醫(yī)癥狀辨識(shí)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的必要性和意義

骨骼在人的一生中總體呈現(xiàn)“正常-減少-疏松”的發(fā)展趨勢(shì)，人體自35～40歲開始骨量水平開始下降，在《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2017—2025 年)》中，針對(duì)40歲以上人群，骨密度檢測(cè)項(xiàng)目已被納入了常規(guī)體檢內(nèi)容[8]。根據(jù)中醫(yī)治未病理論，當(dāng)存在骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素或者已是骨量減少者屬于中醫(yī)“未病”范疇，在此階段早期識(shí)別及時(shí)干預(yù)即為治未病[9]。中醫(yī)癥狀的辨識(shí)過程實(shí)際也是由內(nèi)而外統(tǒng)一的過程，骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群會(huì)表現(xiàn)出某些特有的中醫(yī)癥狀或體征。通過這些癥狀和體征，可以及早辨識(shí)骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群，所以骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群的防治除了重視傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以外，不應(yīng)忽視中醫(yī)癥狀辨識(shí)。充分識(shí)別該人群的特征性中醫(yī)癥狀，并進(jìn)行早期干預(yù)可達(dá)到預(yù)防骨質(zhì)疏松發(fā)生的目的。有發(fā)現(xiàn)，下肢拘攣、身高變矮、腰背痛、腰膝酸軟可作為辨識(shí)骨質(zhì)疏松癥高危因素中醫(yī)癥狀[10-12]。

3.2 骨量減少人群中醫(yī)癥狀發(fā)生的頻數(shù)與頻率高于骨量正常人群

本研究結(jié)果表明，在所有骨量減少組中，腰膝酸軟、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、發(fā)脫齒搖出現(xiàn)的頻率為40.32 %、48.39 %、40.32 %、37.90 %、29.84 %，而在骨量正常組中出現(xiàn)的頻率為26.27 %、38.69 %、30.66 %、28.47 %、27.01 %，發(fā)脫齒搖在兩組出現(xiàn)的頻率較低而且差異不大，可能尚未出現(xiàn)腎精不足證的相關(guān)癥狀，但腰膝酸軟、腰痛、畏寒、遇寒痛甚、在兩組中出現(xiàn)的頻率較大，而且隨著骨量的降低，其出現(xiàn)的頻率增高，可以推斷骨量正常向骨量減少過渡階段就出現(xiàn)了與腎虛相關(guān)的一些癥狀，“骨者，腎之合也”，腎與骨代謝密切相關(guān)、影響顯著[13]，這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)一致[14]。

在所有骨量減少組中，下肢拘攣、目睛干澀、視物模糊出現(xiàn)的比例分別為35.48 %、43.55 %、45.16 %，而在骨量正常組中出現(xiàn)的比例僅為17.52 %、27.74 %、29.93 %，且隨著骨量的降低，出現(xiàn)的頻率也隨之升高。肝主筋，“肝虛則無以養(yǎng)筋，而筋骨攣急”，故出現(xiàn)下肢拘攣。腎虛日久必?fù)p及肝；而“肝開竅于目”故而出現(xiàn)目睛干澀、視物模糊。

在所有骨量減少組中，健忘、失眠、多夢(mèng)易驚出現(xiàn)的比例分別為54.03 %、37.10 %、27.42 %，而在骨量正常中出現(xiàn)的比例僅為32.85 %、21.90 %、14.60 %，隨著骨量的減少，出現(xiàn)的頻率也隨著增高。由此可得，腎虛的同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致心虛癥狀的在出現(xiàn)，因此在區(qū)分骨量正常人群和骨量減少人群時(shí)，健忘、失眠、多夢(mèng)易驚著3個(gè)中醫(yī)癥狀具有一定意義。腦為髓之海，元神之府，人到中年，因臟腑功能減退，腎中精氣不足[15]，無以生髓，髓海空虛，且“心之精依于腎……精髓之海，實(shí)記憶所憑也”，腎精不足則無以養(yǎng)心精，故而出現(xiàn)健忘、失眠、多夢(mèng)易驚等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，處于骨量減少組中在腰膝酸軟、身高變矮、下肢拘攣、倦怠乏力、多夢(mèng)易驚、失眠、耳鳴、健忘、口燥咽干、視物模糊、目睛干澀中醫(yī)癥狀的發(fā)生頻率會(huì)高于骨量正常的人群(P<0.05)，表明這些中醫(yī)癥狀可以應(yīng)用于那些正處于骨量減少階段而又尚未確診骨質(zhì)疏松人群的篩查中。中醫(yī)癥狀的出現(xiàn)可在骨密度等指標(biāo)改變之前出現(xiàn)[16]，所以監(jiān)測(cè)中醫(yī)癥狀的變化可以早期識(shí)別骨量正常人群和骨量減少人群。

3.3 骨量減少人群中醫(yī)癥狀發(fā)生的頻數(shù)與頻率低于骨質(zhì)疏松癥人群

在本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，骨量減少組中出現(xiàn)腰膝酸軟、畏寒、耳鳴、腰痛、發(fā)脫齒搖、夜尿多、毛發(fā)枯槁、遇寒痛甚的比例分別為40.32 %、40.32 %、31.45 %、48.39 %、29.84 %、21.77 %、6.45 %、37.9 %，然而骨質(zhì)疏松癥組中出現(xiàn)的比例分別為56.25 %、56.25 %、46.88 %、62.5 %、43.75 %、34.85 %、15.63 %、43.75 %。其中骨質(zhì)疏松癥組中腰痛的出現(xiàn)率最高為62.5 %。骨質(zhì)疏松屬中醫(yī)學(xué)“骨痿”、“骨痹”、“骨枯”、“骨極”、“骨蝕”等范疇[17]。腎主骨生髓，與腎虛相關(guān)的中醫(yī)癥狀在骨量減少組中明顯低于骨質(zhì)疏松癥中出現(xiàn)的頻率，并隨著骨量的減少而升高。腎虛是骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)[18]，根據(jù)“腰為腎之府”，故在骨質(zhì)疏松癥人群腰痛的出現(xiàn)率為最高。

在所有的骨量減少組中，下肢拘攣、下肢困重、肢體麻木、目眩、目睛干澀的出現(xiàn)率分別為35.48 %、33.06 %、17.74 %、23.39 %、43.55 %，然而在骨質(zhì)疏松癥組中出現(xiàn)的比例為40.63 %、37.5 %、18.75 %、37.5 %、56.25 %。骨量減少組中出現(xiàn)的下肢拘攣、下肢困重、肢體麻木、目眩、目睛干澀癥狀頻率明顯低于骨質(zhì)疏松癥組，同時(shí)也是隨著骨量的減少而出現(xiàn)的頻率升高。另外，由于“腎為氣之根”，主氣機(jī)，行水液，并且腎主封藏固攝，腎氣足則可保持呼吸深度，不易氣短；在本次調(diào)查研究中還發(fā)現(xiàn)，骨量減少組在氣短的發(fā)生頻率上低于骨質(zhì)疏松癥組(P<0.05)。

本研究結(jié)果顯示，處于骨量減少組在腰膝酸軟、畏寒、耳鳴、腰痛、目眩、發(fā)脫齒搖、多夢(mèng)易驚、目睛干澀、夜尿多、納呆、足跟痛、手足煩熱、毛發(fā)枯槁、周身痛、易怒、體重減輕、背痛、遇寒痛甚、頭暈、下肢拘攣、下肢困重、健忘、面黃肌瘦、肢體麻木等中醫(yī)癥狀的發(fā)生頻率會(huì)低于骨質(zhì)疏松癥組，表明這些中醫(yī)癥狀隨著骨量減少而增高。從中醫(yī)理論分析，這些癥狀涉及臟腑較多，特別與腎肝的關(guān)系密切，本病以腎精虧虛、骨枯髓減為本，以瘀血痹阻、骨絡(luò)失榮為標(biāo)[19-20]。所以監(jiān)測(cè)中醫(yī)癥狀的變化在骨量減少人群和骨質(zhì)疏松癥人群也有意義。

4 不足與展望

表2結(jié)果顯示，在骨量正常人群中也存在諸多中醫(yī)癥狀，但本研究遵循嚴(yán)格的納排標(biāo)準(zhǔn)，在受試者納入本研究時(shí)，就已排除了具有明確基礎(chǔ)疾病或體檢異常狀態(tài)的人群，可能骨量正常組部分受試者存在著亞健康狀態(tài)[21]。亞健康狀態(tài)是指存在明顯不適和能力下降的狀態(tài)，然而未發(fā)現(xiàn)存在器質(zhì)性病變。研究[22]表明，在亞健康人群中疲倦、目澀、頭暈、咽干、胸悶、心悸、不寐、自汗、腰部困乏、健忘出現(xiàn)的癥狀頻率較高，與本研究結(jié)果中骨量正常人群出現(xiàn)的中醫(yī)癥狀基本類似。因此在骨量正常人群中也存在中醫(yī)癥狀。本次調(diào)查研究，是骨質(zhì)疏松高風(fēng)險(xiǎn)人群中醫(yī)癥狀調(diào)查問卷的初步應(yīng)用，旨在區(qū)分骨量正常人群與骨量減少人群，因此在調(diào)查過程中骨質(zhì)疏松癥樣本量偏少，僅僅只有32例；同時(shí)本次調(diào)查研究結(jié)果顯示總體樣本量及男性比例較少，受性別偏態(tài)分布影響，未將男女分開統(tǒng)計(jì)；以上都是本研究的不足之處。

本研究闡明骨量不同人群的中醫(yī)癥狀發(fā)生頻率不同，中醫(yī)癥狀可以識(shí)別骨量減少人群。本研究具有一定的創(chuàng)新性和臨床價(jià)值，調(diào)查研究的地域分布以及總體的樣本量可進(jìn)一步擴(kuò)大，以期更大的骨質(zhì)疏松癥樣本量和更大的數(shù)據(jù)支持，值得進(jìn)一步推廣。