■ 劉蘭輝 黃海鳳 任紅霞 吳小紅 姚 濤 沈 鑫

我國西部地區(qū)雖幅員遼闊，但人口密度相對稀疏。與東部、中部地區(qū)相比，西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對落后、人力資源不足、科技水平低、基礎(chǔ)設(shè)施尚不完善。省級醫(yī)院是省政府衛(wèi)生部門直接管轄的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以滿足人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求為目標(biāo)，具有公益性。省級醫(yī)院是省政府醫(yī)療任務(wù)的主要執(zhí)行者，承擔(dān)著全省主要醫(yī)療救治責(zé)任。西部省級醫(yī)院作為西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要窗口，面臨的挑戰(zhàn)、困難較多。本研究收集了西部省級醫(yī)院相關(guān)運(yùn)營數(shù)據(jù)，并參考復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所等推出的醫(yī)院排行榜100強(qiáng)醫(yī)院（以下簡稱100強(qiáng)醫(yī)院）相關(guān)評價指標(biāo)數(shù)據(jù)[1]，分析西部省級醫(yī)院面臨的困境，并針對性提出管理對策，為西部省級醫(yī)院的運(yùn)營管理提供參考。

1 西部省級醫(yī)院運(yùn)營現(xiàn)狀

查找西部12個地區(qū)的省級醫(yī)院官網(wǎng)簡介，收集實(shí)開床位數(shù)、全院人員數(shù)、年門急診人次數(shù)、年出院人次數(shù)、住院手術(shù)人次等基本情況信息。與100強(qiáng)醫(yī)院均值相比：醫(yī)院基本配置方面，實(shí)開床位數(shù)、全院人數(shù)在100強(qiáng)醫(yī)院均值以上的醫(yī)院分別占42.9%（6/14）、35.7%（5/14）；運(yùn)營效率方面，年門急診人次數(shù)、年出院人次數(shù)、住院手術(shù)人次數(shù)在100強(qiáng)醫(yī)院均值以上的醫(yī)院分別占7.1%（1/14）、21.4%（3/14）、14.3%（2/14）?？梢钥闯?，西部省級醫(yī)院基本配置與100強(qiáng)醫(yī)院平均水平接近，而運(yùn)營效率有較大差距（表1）。

表1 西部省級醫(yī)院基本情況

2 西部省級醫(yī)院競爭力影響因素與問題分析

參考復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所等進(jìn)行醫(yī)院評價的指標(biāo)，進(jìn)行西部省級醫(yī)院競爭力影響因素分析。分析發(fā)現(xiàn)，西部省級醫(yī)院在全國省級醫(yī)院中競爭力相對較弱。與100強(qiáng)醫(yī)院相比，西部省級醫(yī)院在服務(wù)能力和資源配置方面差異較小，而醫(yī)院運(yùn)營、學(xué)科建設(shè)、人才建設(shè)、學(xué)術(shù)科研和醫(yī)療技術(shù)有一定差距，是影響醫(yī)院競爭力的重要因素。

2.1 醫(yī)療運(yùn)營效率較低

醫(yī)院運(yùn)營水平主要與床位使用率、門診/住院均次費(fèi)用、外省住院患者比例、平均住院日等有關(guān)。部分西部省級醫(yī)院實(shí)開床位數(shù)高于100強(qiáng)醫(yī)院均值，但年出院人次數(shù)不同程度低于均值水平，說明西部省級醫(yī)院的床位使用率相對較低；同時，年門急診人次數(shù)普遍低于100強(qiáng)醫(yī)院平均水平。同時，西部地區(qū)因醫(yī)保報銷政策影響，平均住院日普遍長于中、東部地區(qū)。西部地區(qū)人口少、經(jīng)濟(jì)水平相對落后、人均GDP偏低是影響西部省級醫(yī)院運(yùn)營效率的重要因素。

2.2 學(xué)科優(yōu)勢不突出

學(xué)科建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的基礎(chǔ)，是影響醫(yī)院核心競爭力的主要因素之一[2]。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所的中國醫(yī)院評價中，?？坡曌u(yù)是主要評價指標(biāo)。西部省級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)面臨配套政策體系不健全、學(xué)科基礎(chǔ)薄弱、學(xué)科特色不顯著、學(xué)科創(chuàng)新能力不足等現(xiàn)實(shí)困境。與東部地區(qū)省級醫(yī)院相比，西部省級醫(yī)院學(xué)科建設(shè)水平偏低。

2.3 人力資源不足

競爭力越強(qiáng)的醫(yī)院，全院人數(shù)往往越多。本研究分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)西部省級醫(yī)院全院人數(shù)低于100強(qiáng)醫(yī)院均值（4 195人）。西部地區(qū)人力資源相對匱乏，加之同等資歷的醫(yī)務(wù)人員個人發(fā)展空間、薪酬激勵、人性化管理等方面的優(yōu)越性低于中、東部地區(qū)，導(dǎo)致西部地區(qū)醫(yī)院人才流失較嚴(yán)重[3]。因此，西部省級醫(yī)院人才不足是影響醫(yī)院競爭力的主要因素之一。

2.4 學(xué)術(shù)科研水平偏低

學(xué)術(shù)科研能力是醫(yī)院核心競爭力之一[4]。復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所等的醫(yī)院評價指標(biāo)均涉及學(xué)術(shù)科研，可見學(xué)術(shù)科研水平是衡量醫(yī)院實(shí)力的重要指標(biāo)。醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)競爭中持續(xù)發(fā)展，必須依靠科技進(jìn)步和創(chuàng)新來提高醫(yī)院的綜合競爭力。西部省級醫(yī)院存在高層次領(lǐng)軍人物不足、科技人才流失等困境，導(dǎo)致學(xué)術(shù)科研能力相對偏低。另外，學(xué)術(shù)平臺和交叉共享平臺支撐不足、科研評價機(jī)制不健全也是制約其科研水平的因素。

2.5 醫(yī)療技術(shù)相對落后

醫(yī)護(hù)人數(shù)、住院手術(shù)量、?？坡曌u(yù)、高技術(shù)人才、藥占比、ICU床占比等可反映醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。本研究分析發(fā)現(xiàn)，多數(shù)西部省級醫(yī)院的住院手術(shù)量低于100強(qiáng)醫(yī)院均值（7.3萬人次）。這在一定程度上反映出西部省級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平相對落后。醫(yī)療技術(shù)落后也是制約西部省級醫(yī)院發(fā)展的主要因素之一。

3 管理對策

3.1 打破傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式

西部省級醫(yī)院應(yīng)針對本省地廣人稀、患者經(jīng)濟(jì)收入普遍偏低的就醫(yī)現(xiàn)狀，打破傳統(tǒng)診療服務(wù)模式，建立適合本省省情的服務(wù)模式。一是，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院利用大數(shù)據(jù)和人工智能建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院[5]，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院打造醫(yī)聯(lián)體“云醫(yī)院”[6]，使患者足不出戶便可就醫(yī)。甘肅省人民醫(yī)院通過構(gòu)建遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，為偏遠(yuǎn)地區(qū)患者提供了快捷、便利、高效的就醫(yī)新模式，切實(shí)有效地提升了救治能力和服務(wù)水平[7]。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療節(jié)約了成本，使運(yùn)營管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化，既符合西部地區(qū)患者就醫(yī)需求，又利于西部省級醫(yī)院運(yùn)營發(fā)展。二是，價值醫(yī)療。提倡以患者需求為中心引入價值醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)供給與需求的平衡。取消重復(fù)和低價值的服務(wù)項(xiàng)目，既實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本控制，又能減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)壓力，有助于提高患者就醫(yī)滿意度。三是，精準(zhǔn)醫(yī)療。西部省級醫(yī)院應(yīng)向以價值為基礎(chǔ)的個性化醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變，以個人基因組信息為基礎(chǔ)，為患者量身設(shè)計出最佳治療方案，以期達(dá)到治療效果最大化和成本最小化，實(shí)現(xiàn)公益性的同時控制醫(yī)院成本，提高運(yùn)營效率[8]。

3.2 調(diào)整運(yùn)營管理模式

由于患者就醫(yī)環(huán)境和醫(yī)改政策的改變和調(diào)整，醫(yī)院多年來形成的管理制度和運(yùn)營模式不一定長期適應(yīng)醫(yī)院管理。對此，西部省級醫(yī)院應(yīng)緊盯國家/省級政策變化，及時調(diào)整本院運(yùn)營管理模式。第一，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。西部省級醫(yī)院應(yīng)建立適合本省的醫(yī)聯(lián)體模式，實(shí)現(xiàn)“大病在醫(yī)院、小病回社區(qū)”的雙向流動，使醫(yī)院將資源充分用于疑難雜癥的診治，提高醫(yī)院救治水平。例如，青海緊密型縣域醫(yī)共體平臺的成立實(shí)現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”[9]。第二，應(yīng)建立一套全面綜合的運(yùn)營管理體系，從根本上解決運(yùn)營管理銜接不力的問題，從而培養(yǎng)醫(yī)院的核心競爭力。第三，提升精細(xì)化管理水平。（1）建立精細(xì)化的財務(wù)管理。采用權(quán)責(zé)發(fā)生制來實(shí)現(xiàn)預(yù)算管理，最大限度滿足醫(yī)院預(yù)算管理需要，同時對各類成本科目加以細(xì)化，促進(jìn)成本精細(xì)化管控。（2）實(shí)現(xiàn)物資精細(xì)化管理。保證物資的不間斷供應(yīng)并將庫存占用資金控制在合理水平，對耗材、藥品等領(lǐng)用、調(diào)撥、使用、收費(fèi)全程跟蹤，實(shí)現(xiàn)物資系統(tǒng)與財務(wù)成本系統(tǒng)的一體化。（3）實(shí)現(xiàn)全方位績效管理。流程再造，提升工作量，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行效率提升[10]；成立績效管理小組，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)為基礎(chǔ)，制定科學(xué)準(zhǔn)確的考核指標(biāo)，引進(jìn)基于DRG的績效管理、DRG與RBRVS相結(jié)合的績效管理等。除此之外，還應(yīng)對制度建設(shè)、崗位管理、運(yùn)營管理、信息化建設(shè)等進(jìn)行每月的質(zhì)量分析、學(xué)科質(zhì)量安全管理等。部分西部省級醫(yī)院已不斷嘗試轉(zhuǎn)變運(yùn)營管理模式，且取得一定成效[11]。此外，醫(yī)院應(yīng)通過分析自身優(yōu)劣勢、軟環(huán)境與硬環(huán)境，在影響力、示范力、凝聚力、延展力上進(jìn)行品牌培植，并進(jìn)行有計劃、有目標(biāo)的經(jīng)營和維護(hù)，塑造品牌形象，產(chǎn)生良好的品牌效應(yīng)，吸引、留住患者，進(jìn)而提升運(yùn)營效率。

3.3 調(diào)整學(xué)科布局

由于患者就醫(yī)觀念的變化，西部省級醫(yī)院的門急診患者被分級診療、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等不斷分流。因此，需要順應(yīng)時代發(fā)展，不斷調(diào)整學(xué)科布局。西部省級醫(yī)院應(yīng)從需求出發(fā)，強(qiáng)化?？疲l(fā)揮優(yōu)勢，注重特色，給予核心項(xiàng)目重點(diǎn)扶持，進(jìn)行技術(shù)力量重組。可利用DRG等管理方式，對科室進(jìn)行分類管理，加強(qiáng)優(yōu)勢病種和重點(diǎn)病種管理。另外，加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)，增加四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)占比，加強(qiáng)院內(nèi)醫(yī)療資源調(diào)配和使用，將住院床位傾斜于四級手術(shù)，通過發(fā)展微創(chuàng)技術(shù)開展日間手術(shù)；制定學(xué)科發(fā)展規(guī)劃，重視學(xué)科中心化建設(shè)[12]。以“學(xué)科群”理念進(jìn)行學(xué)科建設(shè)，例如由呼吸科帶動心臟、胸外、病理、麻醉等相關(guān)科室，建立“學(xué)科群”，每月進(jìn)行討論，推進(jìn)相關(guān)學(xué)科聯(lián)合發(fā)展。

3.4 加強(qiáng)人才建設(shè)

西部地區(qū)由于地理位置、經(jīng)濟(jì)水平等因素影響，吸引人才和留住人才有一定難度。建議西部省級醫(yī)院重點(diǎn)關(guān)注以下幾方面：一是，政策傾斜。通過調(diào)整待遇、適當(dāng)補(bǔ)助、合理績效考核等，解決職工物質(zhì)需求不斷增長和收入未同比例增長的矛盾。二是，注重人才培養(yǎng)?？膳c高校聯(lián)合培養(yǎng)，確保西部省級醫(yī)院專業(yè)隊(duì)伍水平。三是，關(guān)注激勵機(jī)制，調(diào)動職工積極性。四是，關(guān)注醫(yī)護(hù)人員心理，確保心理健康。

3.5 重視學(xué)術(shù)科研

學(xué)術(shù)科研是提升醫(yī)院核心競爭力的重要維度。西部省級醫(yī)院在注重運(yùn)營效率的同時，應(yīng)重視學(xué)術(shù)科研投入。在加強(qiáng)學(xué)術(shù)科研能力方面，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院科研規(guī)范化管理和科研人才隊(duì)伍培養(yǎng)，提升中青年科研人員基礎(chǔ)科研能力[4]；圍繞優(yōu)勢學(xué)科搭建科研平臺，注重科研項(xiàng)目申報，開展協(xié)作交流。

3.6 提升診療能力

如何與省內(nèi)高校附屬醫(yī)院競爭是西部省級醫(yī)院需要思考的問題。診療能力是醫(yī)院的核心競爭力，西部省級醫(yī)院應(yīng)將強(qiáng)化診療能力作為首要任務(wù)。西部省級醫(yī)院可在確保常規(guī)診療設(shè)備充足的前提下，引入先進(jìn)技術(shù)設(shè)備，提升疑難雜癥診療能力，不斷增加其救治占比；建立完整的持續(xù)性醫(yī)療服務(wù)體系，縮短平均住院日；加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)，提升專科診療能力，形成醫(yī)院特色?？破放?，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。