■ 艾 國 高橋泰 陳 宏

2009年4月，中共中央、國務院印發(fā)的《中共中央、國務院關于深化醫(yī)療機構體制改革的意見》意味著新一輪醫(yī)改拉開帷幕。此后，在新醫(yī)改實施13年中，各類衛(wèi)生資源快速增長，取得一系列重大成果[1]。其中，作為衛(wèi)生資源中核心資源的醫(yī)師人力資源，在數量層級快速增長的同時，針對地域特性的配置質量也同樣被重視起來。因此，越來越多的關于資源地域分布公平性的研究頻出[2]，并作為評定醫(yī)療改革效果程度的有效手段，為我國衛(wèi)生資源布局提供了政策性的參考基礎。

地級市是衛(wèi)生資源空間配置標準實施的重要行政單元?！度珖t(yī)療衛(wèi)生服務體系計劃綱要》明確了省級政府負責醫(yī)療衛(wèi)生資源標準的制定，并細化于各地級市。各地級市政府根據屬地化原則，將地域范圍內各醫(yī)療資源進行統(tǒng)一調配。這表明以地級市為空間單元，考察評估地域人力資源的現狀，對資源空間配置優(yōu)化具有顯著意義[3]。本研究以市級地域的空間單元為研究對象，評估我國地域醫(yī)師人力資源配置的現狀。

1 資料與方法

1.1 研究對象及數據來源

研究對象為我國的各地級市?；A數據主要來自2020年《中國人口普查年鑒》《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》《中國城市統(tǒng)計年鑒》，以及用于補充數據不足的各地方政府官網發(fā)布的“國民經濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報”。

1.2 空間格局劃分方法

根據地域特性，將我國356個地級市劃分成大城市、地方城市、過疏地域。①大城市型標準：在356個地級市中，省會或者居住人口超過800萬人且建成面積超過300 km2的城市，被選進大城市型群組。②地方城市型標準：在不滿足①的地域選拔城市中，將居住人口超過300萬人或建成面積超過100 km2的城市，選定為地方城市型群組。③過疏地域型標準：不滿足①和②任何一個標準的城市，被選進人口過疏地域型群組。

2 結果

2.1 國際比較分析

研究發(fā)現，2000年，每千人口數擁有醫(yī)師數為2.0人的日本和英國是我國（1.2人）的1.6倍，美國的2.4人是我國的2倍，而法國(3.4人)是我國的2.8倍。2019年，擁有2.8人的我國已超過日本（2.4人），和英國水平相當。同時，與美國(2.4人)和英國(2.6人)相比，也分別超過了0.4人和0.2人（數據來源于《中國統(tǒng)計年鑒》和經濟合作與發(fā)展組織公布數據）。該結果顯示，我國自2010年以來醫(yī)師總數快速增長，且按照這種趨勢而言，有可能超過其他國家。

2.2 我國人口規(guī)模與醫(yī)師數量變化分析

2010-2019年，我國總人口增長1.04倍，醫(yī)師總數增長1.60倍，且每千人擁有醫(yī)師總數的變化約為1.92倍。在增長趨勢上，醫(yī)師總數的增長幅度超過了總人口的增長幅度。

2.3 基于地域特性的現狀分析

表1是2019年我國大城市部、地方城市部、過疏地域的地域狀況。其中，占全國總面積6%的大城市中居住著我國1/4的人口。相反，在占總面積62%的過疏地區(qū)中，居住人口占總人口的16%。剩下57%的人口住在地方城市部。此外，省會城市繁榮程度的差距體現在城鎮(zhèn)化率上。其中，發(fā)展最快的城市是深圳市。

表1 2019年我國大城市型群組、地方城市型群組、過疏地域型群組的狀況

2.4 基于地域特性的醫(yī)師分布現狀分析

在全國統(tǒng)計中，從每10萬人擁有醫(yī)師數的平均值來看，擁有245人的地方城市群組和擁有240人的過疏地區(qū)群組接近全國平均值(257人)，分別少12人和17人。而大城市群組平均值為376人，比全國平均值多119人。說明地方城市群組和過疏地域群組的醫(yī)師提供水平基本相同，而大城市群組則遠遠高于其他兩個群組。

3 討論與建議

3.1 我國醫(yī)師總數現狀

據國家衛(wèi)生健康委公布的數據顯示，2019年我國醫(yī)師總數達到386.7萬人。每1萬人口擁有醫(yī)師27.2名，是30年前的2.7倍。此外，2021年針對204個國家的國民健康覆蓋UHC的排名相關研究指出，單純就醫(yī)師密度而言，我國醫(yī)師總數已超過日本，與美國程度相當。但是從全國整體的醫(yī)療產出效率而言，我國排名在58位。由于我國地域間醫(yī)師資源配置不均，對國家整體的醫(yī)療產出效率具有相當的影響[4]。本研究也驗證了此結論，以2019年日本每千人擁有醫(yī)師數(2.4人)為參照基準，基于地域特性的基礎，我國大城市部每千人擁有醫(yī)師數平均值為3.7人，已超過了日本。地方城市部與過疏地域的平均千人擁有醫(yī)師數又與日本相當。這說明在過去數年中，在政策的引導下，我國醫(yī)師數量的增長，不僅是大城市部增長突出，在地方城市部與過疏地域同樣也有著增長突出的表現。

但是，大城市與地方城市和過疏地域的差距依舊存在，使得地域差異所帶來的一些基本面的問題未得到解決。2021年5月國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》指出，我國醫(yī)師團隊在新醫(yī)改的指引下得到了很好的擴充，但“看病難”問題還沒有得到完全的解決[5]。并且緩解與解決看病難的問題，將是下一步醫(yī)改的重要課題，這說明數量不是解決看病難的唯一要素。即使數量充足，醫(yī)療生產效率也不一定足夠。

3.2 關于新農村醫(yī)療保險制度對地域醫(yī)師數量的影響

《國務院關于印發(fā)“十四五”推進農業(yè)農村現代化規(guī)劃的通知》中要求，在基礎醫(yī)療保障方面，擴大鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務覆蓋范圍。到2025年，鄉(xiāng)村醫(yī)師中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師比例由2020年的38.5%增長到45.0%[6]。獲得此類資格的醫(yī)師就業(yè)僅限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，不能在大城市或醫(yī)科大學附屬醫(yī)院就業(yè)。因此，隨著獲得鄉(xiāng)村醫(yī)師資格醫(yī)學生數量的增加，對鄉(xiāng)村醫(yī)師的崗位需求也隨之增加。

《中共中央 國務院關于進一步加強農村衛(wèi)生工作的決定》中指出，以完善農村醫(yī)療制度為重點，確保農村居民對醫(yī)療保險的使用，并明確發(fā)展目標要在2010年前落實與完成。隨著新農合制度和農村醫(yī)療機構的完善，農村醫(yī)療機構的就診人數從2003年建立初期的每年7.1億人次增加到2010年的每年18億人次，就診量增加了2.6倍[7]。農村醫(yī)療需求的增加，帶來了對鄉(xiāng)村醫(yī)師數量的需求?；A醫(yī)療體制的完善，增加了農村居民對社區(qū)醫(yī)療的需求，而社區(qū)醫(yī)療需求的增加又導致了醫(yī)療供給需求的增加。

3.3 大城市型與其他型城市面臨的差異化課題

巖磊等[6]、魏慧[8]、張英華等[9]研究表明，醫(yī)學生的畢業(yè)就業(yè)傾向于大城市，只有極少數高學歷醫(yī)者愿意進入地方城市或者過疏地域。但是筆者認為，不是畢業(yè)意愿決定就業(yè)去向，而是所獲得的資質決定就業(yè)地區(qū)。實際上，我國大型綜合醫(yī)院大多集中在大城市，招聘時要求應聘者的學歷至少為本科以上為一般現象。再加上相對于其他地區(qū)，優(yōu)厚的工資待遇，高學歷人才毫無疑問地選擇在大城市就業(yè)。其他醫(yī)學生因為學歷條件不夠，不能去大型綜合醫(yī)院，只能選擇地方城市部或者過疏地域的醫(yī)療機構。

因此，大城市聚集了大量的高端人才，無論從醫(yī)療水平還是醫(yī)療設備來看，都比其他地域均具有壓倒性的優(yōu)勢。而這直接導致的是大型城市的醫(yī)療不僅要滿足自身的醫(yī)療需求，還要滿足來自大型城市周邊城市的醫(yī)療需求。換而言之，這就使得原本承擔自身醫(yī)療需求沒有問題的大城市，由于承擔了周圍各地域的醫(yī)療需求，導致自身供需失衡，使得在大城市看病變得十分困難[10]。另外，人員流動方面，大城市的收入和社會福利都遠高于其他地域，大城市的醫(yī)院中醫(yī)師外流問題相對其他地域更不明顯。與此相對的是地方城市與過疏地域的醫(yī)院中，醫(yī)師整體的低學歷水平較低以及醫(yī)療設備不完善，在一定程度上限制了提供醫(yī)療服務的能力[11]。因此，只提供基礎的醫(yī)療服務，使得承擔的醫(yī)療需求遠遠小于大城市。但由于該類地區(qū)收入和社會福利都不高，使得醫(yī)師的流失成為普遍現象。因此，大城市部、地方城市部、過疏地域其實面臨著兩類不同的問題。大型城市要解決的是醫(yī)療需求過于集中，供給不均衡的問題。地方城市部和過疏地域需要解決的是醫(yī)師群體學歷過低導致醫(yī)療質量不高，以及收入和社會福利過低導致人員流失的問題。

3.4 大型城市與其他型城市的差異化對策建議

大型城市擴大全科醫(yī)師培養(yǎng)，利用分診醫(yī)療緩解就診過度集中現象。近10年來我國全科醫(yī)師就診比例增加50%，基礎疾病患者一定程度上實現分診，有效分擔了大型綜合醫(yī)院的就診負擔[12]?；诖耍瑧M一步擴大全科醫(yī)師群體。目前全科醫(yī)師大部分由過去的專門醫(yī)師接受培訓，取得全科醫(yī)師執(zhí)照后成為全科醫(yī)師。筆者認為擴大全科醫(yī)師應該從大學開始，支持高校設立全科專業(yè)，制定本科生的全科教學大綱，從醫(yī)學生中培養(yǎng)專業(yè)全科醫(yī)學生。針對醫(yī)學畢業(yè)生，將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和全科醫(yī)師規(guī)范化培訓相結合，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中心增加全科醫(yī)師的理念，讓畢業(yè)醫(yī)學生盡可能早地接觸全科醫(yī)師的職業(yè)技能與理念，以加速對此方面人才的培養(yǎng)。

強化地方城市部和過疏地域醫(yī)師的培訓，提高其收益和社會福利，緩解人員流失現象。筆者認為：①明確政府是村衛(wèi)生室的舉辦主體，對鄉(xiāng)村醫(yī)師實行體制內管理。②改革醫(yī)學教育體系，利用遠程教育對鄉(xiāng)村醫(yī)師進行考核式培訓，通過網絡將最優(yōu)質的教學資源引入鄉(xiāng)村。③提高鄉(xiāng)村醫(yī)師診療服務費，保證各項補助資金及時足額到位。④調整鄉(xiāng)村醫(yī)師績效考核內容，同時加強村衛(wèi)生室信息化建設，減少鄉(xiāng)村醫(yī)師低水平重復性工作。

4 結論

在醫(yī)改政策的指引下，我國各地域城市醫(yī)師提供水平都有了顯著的提高，且與發(fā)達國家水平相當。但由地域差異和學歷結構導致的醫(yī)療質量差異的問題依舊存在。因此，相較于增加醫(yī)師數量，如何更有效率地配置以及提升已有醫(yī)師隊伍質量，將成為當下的重要討論議題。

5 本研究的局限性

（1）由于統(tǒng)計局發(fā)布數據有限，本研究的部分數據來源于地方政府網站公報，其中存在數據更新的可能性。（2）本次的醫(yī)師數據均為國家統(tǒng)計局統(tǒng)計的醫(yī)師執(zhí)照發(fā)行數量，不能完全反映醫(yī)院實際工作醫(yī)師人數。（3）在本研究分析的鄉(xiāng)村醫(yī)師部分，并未獲取到地域鄉(xiāng)村醫(yī)師的具體數據，因此無法掌握地區(qū)間的分布差異。期待在完善數據后，進一步展開針對符合地域實際變化情況的研究。