趙妍 蔣亞林 瞿香坤

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)特征在于氣道的慢性炎癥反應(yīng)以及進(jìn)行性氣流受限，其炎癥不僅局限在氣道，也伴隨著全身性炎癥反應(yīng)。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD急性加重(AECOPD)的常見并發(fā)癥，低氧血癥和高碳酸血癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)影響較大，引起腦細(xì)胞功能障礙、腦水腫、心率加快、心排出量增多，病情繼續(xù)發(fā)展可導(dǎo)致體內(nèi)酸堿嚴(yán)重失衡和多臟器功能衰竭，病死率較高。臨床工作中，AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭常規(guī)治療下在一定程度上緩解患者病情，但總體療效不令人滿意，無創(chuàng)呼吸機(jī)目前已廣泛應(yīng)用于COPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床治療中，已知中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)的重要標(biāo)志物[1]，AECOPD患者NLR明顯升高，無創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用對NLR聯(lián)合CRP、IL-6及D-D的影響研究較少，本文通過觀察無創(chuàng)呼吸機(jī)對AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者治療療效，初步探討其對機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)及CAT評分和BODE指數(shù)的影響。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2021年1月至2021年12月在亳州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科住院的AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，男35例，女25例，年齡50～87歲，病程6～30年，平均年齡(74.22±8.80)歲。按照不同治療方案分為對照組和觀察組，對照組30例，男18例，女12例，年齡50～87歲，COPD病程(13.73±6.45)年，平均年齡(73.07±8.67)歲；觀察組30例，男17例，女13例，年齡56～87歲，COPD病程(15.33±5.29)年，平均年齡(75.36±8.61)歲；兩組間性別、年齡、COPD病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)(亳醫(yī)倫審2022第78號)，患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會呼吸醫(yī)師分會慢性阻塞性肺疾病工作委員會制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[2]：具備COPD疾病特征，近期患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常變異，需要調(diào)整治療方案；且血?dú)夥治龃_診Ⅱ型呼吸衰竭者；(2)入院前未接受抗生素及激素類藥物治療。(3)應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)無禁忌患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、腎功能不全者；(2)合并氣胸、肺栓塞、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾?。?3)嚴(yán)重高碳酸血癥需要有創(chuàng)通氣者；(4)有認(rèn)知功能障礙或精神疾病者等。

二、方法

對照組因不能配合無創(chuàng)呼吸機(jī)或存在多發(fā)性肺大皰或經(jīng)濟(jì)條件欠佳等患方因素未能應(yīng)用呼吸機(jī)者，給予常規(guī)治療包括吸氧、抗感染、祛痰、平喘、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用、糾正電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡，視情況給予呼吸興奮劑處理，兩組常規(guī)治療的治療藥物選擇和治療劑量無明顯差異。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，采用無創(chuàng)呼吸面罩正壓通氣，采用S/T模式，呼吸頻率12～18次/分，呼氣壓力4～6 cmH2O，吸氣壓力10～18 cmH2O，根據(jù)患者具體情況調(diào)整參數(shù)，使得指測血氧飽和度維持在90%以上水平，通氣時(shí)間不低于15 h/d，患者癥狀明顯改善后，后期間歇通氣，通氣時(shí)間不低于8 h/d，兩組患者連續(xù)治療7～10天。

三、觀察指標(biāo)

(1) 入院后治療前和治療3d后，對兩組患者血?dú)庵笜?biāo)及血常規(guī)、炎癥因子進(jìn)行監(jiān)測，觀察指標(biāo)包括動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、血清CRP、IL-6、D-D的水平，計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)。(2) CAT評分由咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡后運(yùn)動耐力、外出、睡眠、精力、日常運(yùn)動影響等8個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目得分在0到5分之間(0=沒有影響或癥狀、5=最嚴(yán)重的影響或癥狀)，總分40分，0～10、11～20、21～30、31～40分別代表輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重影響。所有問卷均由患者本人完成，每位患者入院前24 h內(nèi)(CAT1)和治療后7～10天(CAT2)各完成一份。(3)BODE指數(shù)評分，包括體重指數(shù)(BMI)、氣道阻塞程度(FEV1%預(yù)計(jì)值)、呼吸困難(mMRC)、運(yùn)動能力(6min步行試驗(yàn))等四個(gè)方面，入院前24 h內(nèi)(BODE1)和治療后7～10天(BODE2)各完成一份，其中治療前因病情嚴(yán)重?zé)o法行運(yùn)動檢查者，默記6min步行試驗(yàn)3分，評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(見表2)。

表1 兩組間一般資料比較

表2 BODE指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、對照組和觀察組治療前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)比較

治療前兩組動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2、SaO2)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3d后，觀察組的PaO2、SaO2均明顯高于對照組，PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者治療前后PaO2、PaCO2、SaO2指標(biāo)的比較

二、對照組和觀察組治療前后的外周血NRL、CRP、IL-6、D-D水平的比較

治療前，對照組和觀察組患者外周血NRL、CRP、IL-6、D-D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3d后，觀察組患者外周血NRL、CRP、IL-6、D-D水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組患者治療前后外周血NRL、CRP、IL-6、D-D水平的比較

三、對照組和觀察組治療前后CAT評分和BODE指數(shù)比較

兩組患者治療前CAT1評分和BODE1指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組CAT2評分較對照組分?jǐn)?shù)明顯下降，得分下降主要表現(xiàn)在咳嗽、咳痰、胸悶等癥狀的改善，而精力、睡眠、活動耐力方面無明顯變化；治療后BODE2指數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組患者治療前后CAT評分和BODE指數(shù)的比較

討 論

伴有高碳酸血癥性呼吸衰竭是AECOPD常見的并發(fā)癥，這類患者往往需要呼吸支持，無創(chuàng)通氣被認(rèn)為是AECOPD并發(fā)高碳酸血癥性呼吸衰竭金標(biāo)準(zhǔn)治療，可迅速改善氣體交換，增加潮氣量，降低呼吸頻率，減少呼吸肌及膈肌做功，從而改善氧合，降低高碳酸血癥，改善患者呼吸困難[4]。與有創(chuàng)通氣相比，無創(chuàng)通氣避免了侵入上氣道，消除氣管插管相關(guān)的創(chuàng)傷，保留了完整的上氣道保護(hù)機(jī)制，減少了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生[5]。本研究結(jié)果顯示，對照組常規(guī)治療后動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、SaO2)均有所升高，PaCO2較前下降，觀察組使用無創(chuàng)呼吸機(jī)后動脈血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、SaO2)較對照組明顯升高，PaCO2較對照組明顯下降，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)在AECOPD并發(fā)高碳酸血癥性呼吸衰竭治療療效顯著，可有效改善患者氧合，與報(bào)道基本一致[6-7]。

COPD病情惡化多由于細(xì)菌或病毒感染，體內(nèi)中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎細(xì)胞的激活及炎癥因子的大量釋放，引起氣道乃至全身持續(xù)炎癥反應(yīng)，NLR作為新型炎癥標(biāo)志物與AECOPD密切相關(guān)，可作為預(yù)測AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評分指數(shù)的一部分發(fā)揮重要作用[8]，孟凡亮等[9]研究發(fā)現(xiàn)COPD急性加重并發(fā)呼吸衰竭患者NLR、D-D、CRP含量明顯高于單純COPD急性加重組，良好反映COPD患者的病情變化及嚴(yán)重程度。Karauda等[10]研究發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞減少和NLR升高與AECOPD患者的預(yù)后死亡有關(guān)，NLR ≥13.2為預(yù)測住院死亡率高的最佳切點(diǎn)，表明高水平NLR對于判斷AECOPD住院死亡率的預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。D-二聚體是纖維蛋白的降解物，引起D-二聚體升高的機(jī)制中，最重要的是炎性反應(yīng)，炎癥反應(yīng)越重，D-二聚體水平越高，D-二聚體可用于評估患者的病情嚴(yán)重程度；研究表明，COPD患者血漿D-二聚體明顯升高，且在急性加重期升高更為顯著，可較早地評估患者病情的嚴(yán)重程度，高水平D-二聚體與COPD病死率及不良預(yù)后呈正相關(guān)[11]；本研究進(jìn)一步觀察兩組患者治療前后外周血NLR、CRP、IL-6及D-D水平的變化發(fā)現(xiàn)，治療前兩組患者外周血NLR、CRP、IL-6及D-D處于高水平，嚴(yán)重高碳酸血癥者，其炎癥因子較輕度高碳酸血癥患者水平明顯升高，觀察者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)后血清炎癥指標(biāo)較對照組顯著下降，提示AECOPD并發(fā)呼吸衰竭給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后，不僅能改善肺功能指標(biāo)，且降低炎癥因子水平，有效減輕炎癥反應(yīng)，有利于改善患者病情及預(yù)后。

CAT評分是用于評估和量化COPD患者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量和癥狀的嚴(yán)重程度。Gil等[12]研究發(fā)現(xiàn)，高影響CAT評分與COPD患者呼吸困難較重、急性加重及未來風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，呼吸困難隨COPD惡化成比例增加，CAT評分≥20分，活動耐力、精力得分較高，表明CAT評分不僅評估COPD的整體病情，而且高評分者可能更需要關(guān)注患者的心理因素(信心、精力的改善)。本研究對入院24 h內(nèi)的所有患者進(jìn)行CAT1評分，兩組評分無明顯差異，治療后觀察組CAT2評分較對照組分?jǐn)?shù)明顯下降，得分下降主要表現(xiàn)在咳嗽、咳痰、胸悶、睡眠等癥狀的改善，而精力、耐力方面無明顯變化；提示應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)在一定程度上可顯著改善患者的呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量，在診療中還需多關(guān)注患者的情緒變化及心理疏導(dǎo)。

BODE指數(shù)主要用于評估COPD患者病情嚴(yán)重程度，更能預(yù)測COPD急性惡化和死亡率[13]；Zhang等[14]研究發(fā)現(xiàn)，BODE≥5和GOLD≥3的COPD患者PaCO2水平顯著升高，較高水平的PaCO2與COPD中較高的 BODE指數(shù) 或 GOLD 相關(guān)，并具有COPD 嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值；Zikyri[15]等研究穩(wěn)定期高碳酸血癥COPD患者應(yīng)用長期無創(chuàng)通氣(NIV)對CAT評分、BODE指數(shù)的影響，后期CAT評分的下降主要表現(xiàn)在咳嗽、咳痰、焦慮及睡眠的改善，而BODE指數(shù)的下降主要是FEV1%預(yù)計(jì)值、6min步行試驗(yàn)、呼吸困難癥狀的改善；本研究發(fā)現(xiàn)，并發(fā)呼吸衰竭的AECOPD患者BODE指數(shù)在治療前評分均較高，側(cè)面反應(yīng)了患者病情較重，嚴(yán)重高碳酸血癥者，其BODE分?jǐn)?shù)較輕度高碳酸血癥患者顯著升高，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療后BODE指數(shù)評分下降更顯著，表現(xiàn)在mMRC、FEV1%預(yù)計(jì)值的下降，提示無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣對患者BODE指數(shù)降級起積極作用，有助于改善患者病情，提高生活質(zhì)量。由于本研究樣本量偏少，在患者住院期間觀察到無創(chuàng)呼吸機(jī)對AECOPD患者BODE指數(shù)的變化，隨時(shí)間的推移對呼吸困難程度、肺功能、耐力等影響尚不清楚，BODE指數(shù)與PaCO2的關(guān)系及內(nèi)在機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣可有效改善慢阻肺急性加重并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭患者的氧合狀態(tài)，減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，減輕患者呼吸困難程度及提升肺功能，BODE指數(shù)分級下降，提高患者生活質(zhì)量，從而有利于改善患者病情及預(yù)后。