許姣 湯建磊 孫慧元 周燕娟 章勇 莊志方

一名60歲女性患者出現(xiàn)咳嗽咳痰和雙側(cè)肺部病變。經(jīng)皮經(jīng)胸CT引導(dǎo)肺穿刺活檢后，診斷為隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia,COP)，患者接受皮質(zhì)類固醇治療。盡管治療反應(yīng)良好，但她在三個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)了肺部孤立性結(jié)節(jié)，為明確肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)，再次肺穿刺確診為肺腺癌。我們認(rèn)為機(jī)化性肺炎(OP)是繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(SOP)，由原發(fā)性肺癌繼發(fā)引起。筆者報(bào)道隱藏在“隱源性機(jī)化性肺炎”中的肺腺癌1例。

臨床資料

患者女，60歲，江蘇常州人，因咳嗽咳痰半個(gè)月，于2021年3月9日至常州市武進(jìn)人民醫(yī)院就診。患者半個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰為白色泡沫痰，量較多，偶有黃痰，能咳出，體溫正常，無夜間端坐呼吸及陣發(fā)性呼吸困難，無胸悶氣喘，無胸痛咯血，無盜汗乏力，無皮疹、無光敏感，無關(guān)節(jié)疼痛、晨僵，自服消炎藥(具體不詳)及止咳藥物后效果欠佳。查體：兩肺可及少量濕性啰音。既往史、個(gè)人史、職業(yè)史、婚育史、家族史無特殊。門診胸部CT(如圖1，2021年3月8號(hào))1)右肺中葉、兩肺上葉炎癥，部分實(shí)變不張；2)兩肺尖陳舊性病灶；3)左側(cè)胸腔積液。

入院后予“哌拉西林鈉舒巴坦鈉 5g q8h +左氧氟沙星0.5g qd”聯(lián)合抗感染，同時(shí)完善相關(guān)檢查。血常規(guī)大小便常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)正常，C-反應(yīng)蛋白 59.90 mg/L↑，降鈣素原 0.08 ng/mL↑，免疫球蛋白E 8.80 IU/mL，腫瘤指標(biāo)：鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原 0.78 ng/mL，神經(jīng)特異性烯醇化酶 8.23 ng/mL↓，細(xì)胞角蛋白19片段 2.56 ng/mL，甲胎蛋白 2.90 ng/mL，癌胚抗原 0.50 ng/mL，糖類抗原125 197.70 U/mL↑，糖類抗原199 18.32 U/mL，D-二聚體 0.61 mg/L↑，類風(fēng)濕因子 415.0 IU/mL↑，抗鏈球菌溶血素“O” 18.1 IU/mL，C-反應(yīng)蛋白 65.20 mg/L↑。抗髓過氧化物酶抗體 2.35 AU/mL ，抗蛋白酶3抗體 1.02 AU/mL ，抗腎小球基底膜抗體 0.47 AU/mL，抗核抗體系列陰性。心臟超聲：1)中度肺動(dòng)脈高壓伴中度三尖瓣反流；2)輕度主動(dòng)脈瓣反流；3)EF：67%，腹部B超：膽囊息肉，肝、脾、胰、雙腎未見明顯異常，雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張?？垢腥局委熞恢軓?fù)查胸部CT病灶無吸收(如圖1，2021年3月16日)。

圖1 入院前及抗感染治療一周后胸部CT

2021年3月8日(入院前)胸部CT提示右肺中葉、兩肺上葉炎癥，部分實(shí)變不張，左側(cè)胸腔積液；2021年3月16日(抗感染一周后)胸部CT提示病灶無吸收。

2021年3月16日支氣管鏡檢查(如圖2)右肺中葉支氣管閉塞，予以刷檢，左肺上葉支氣管見膿性分泌物，余各管腔通暢。支氣管鏡刷檢涂片未找到抗酸桿菌、卵圓形孢子、真或假菌絲，未找到惡性腫瘤細(xì)胞。2021年3月19日在CT引導(dǎo)下對(duì)左肺病變肺穿刺檢查(如圖3)病理示組織學(xué)傾向機(jī)化性肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床排除非特異性感染、吸入、藥物、結(jié)締組織病等可符合隱源性機(jī)化性肺炎?？顾岫嗝?-)，GMS(-)(如圖4)。

圖2 支氣管鏡檢查

圖3 CT定位下肺穿刺

圖4 肺穿刺病理(2021年3月19日，×200)

2021年3月16日支氣管鏡檢查提示右肺中葉支氣管閉塞，未及新生物，余各管腔通暢。

2021年3月19日CT下定位對(duì)左肺結(jié)節(jié)進(jìn)行肺穿刺。

2021年3月19日肺穿刺(左肺結(jié)節(jié))組織病理示肺組織間質(zhì)內(nèi)見多量漿細(xì)胞、少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分肺泡內(nèi)機(jī)化物，組織學(xué)傾向機(jī)化性肺炎。

2021年3月24日予“甲強(qiáng)龍40mg q12h”X3d后減量為“甲強(qiáng)龍40mg qd”X 5d，出院予(強(qiáng)的松)潑尼松片30mg 一天一次；(濟(jì)諾)雷貝拉唑鈉腸溶膠囊1粒 一天一次；(鈣爾奇D片60)碳酸鈣D3片1粒 一天一次。三個(gè)月后復(fù)查胸部CT(如圖5)兩肺散在炎癥吸收，右肺中葉結(jié)節(jié)，MT？類風(fēng)濕因子 140.0 IU/mL↑，C-反應(yīng)蛋白<2.86 mg/L，糖類抗原125 29.40 U/mL。2021年7月20日再次肺穿刺檢查(如圖6)病理示腺癌(如圖7)。

圖5 糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月胸部CT

圖6 CT定位下肺穿刺

圖7 肺穿刺病理(2021年7月20日，X200)

2021年7月15日復(fù)查胸部CT(糖皮質(zhì)激素治療3個(gè)月)提示兩肺散在炎癥吸收，右肺中葉結(jié)節(jié)，MT？

2021年7月20日CT下定位對(duì)右肺結(jié)節(jié)進(jìn)行肺穿刺。

2021年7月20日肺穿刺組織病理(右肺結(jié)節(jié))示腺癌細(xì)胞異型性明顯，結(jié)構(gòu)不一。排列成管狀或腺樣結(jié)構(gòu)。

討 論

機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia，OP)是一個(gè)病理診斷術(shù)語(yǔ)，指肺泡導(dǎo)管、肺泡間隙內(nèi)形成以增殖成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞為主的息肉樣腔內(nèi)的病理過程，并有不同程度的細(xì)支氣管受累。由確定的原因?qū)е碌牟±硇設(shè)P診斷為繼發(fā)性機(jī)化性肺炎(secondary organizing pneumonia，SOP)，而沒有特定原因的情況下，約56%～68%的OP被診斷為隱源性機(jī)化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, COP)。2002年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ATS/ERS)分類將術(shù)語(yǔ)閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎(BOOP)改為COP，2013年ATS/ERS有關(guān)特發(fā)性機(jī)化性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)共識(shí)中，COP被列為第五大最常見的IIP類型[1]。COP發(fā)病率、患病率、確切發(fā)病機(jī)制尚未知。早期研究發(fā)現(xiàn)OP的發(fā)病率為6～7例/100,000，COP占OP病例的一半以上[2-3]。COP主要依據(jù)臨床、放射、病理(CRP)診斷，同時(shí)排除結(jié)締組織病、腫瘤、藥物、放療、煙霧或粉塵等的暴露史。COP通常在40～60歲發(fā)病，男女患者數(shù)量，COP通常表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、胸痛和不適等，咯血少見[4-5]。COP患者行HRCT表現(xiàn)包括斑片狀氣腔實(shí)變、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影，以及支氣管壁增厚伴擴(kuò)張[6-7]。單個(gè)結(jié)節(jié)即局灶性O(shè)P較少見，伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、胸腔積液亦少見[8-10]。經(jīng)典的COP表現(xiàn)為多灶性實(shí)質(zhì)性實(shí)變，常為雙側(cè)和不對(duì)稱。斑片狀改變多以下肺葉周圍或支氣管周圍為主，傾向于遷移、自發(fā)消失并出現(xiàn)在不同的位置[11]。據(jù)報(bào)道，COP預(yù)后良好，患者的5年生存率為98.3%。大多數(shù)患者接受為期1年的COP類固醇治療，治療反應(yīng)可，但也有復(fù)發(fā)可能，需要增加糖皮質(zhì)激素劑量治療，但需要長(zhǎng)期隨訪以排除SOP[12]。

本病例為60歲女性患者，半個(gè)月前無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽咳痰，病程中出現(xiàn)納差乏力。胸部CT為雙肺不對(duì)稱性斑片狀氣腔實(shí)變影，為COP的經(jīng)典影像學(xué)表現(xiàn)。首次肺穿刺病理示肺泡內(nèi)機(jī)化物，組織學(xué)傾向機(jī)化性肺炎，病理排除肺結(jié)核、真菌?？股刂委煙o效和支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)及病理特殊染色陰性結(jié)果排除了肺部感染性疾病，結(jié)合自身抗體排除結(jié)締組織疾病，診斷考慮“隱源性機(jī)化性肺炎”。使用皮質(zhì)類固醇治療后，通過臨床的改善、放射影像學(xué)肺部浸潤(rùn)的快速消失支持COP的診斷。但遺留的2 cm左右的肺部結(jié)節(jié)是否機(jī)化性肺炎？肺癌？再次針對(duì)肺結(jié)節(jié)穿刺，病理示肺腺癌。因此，我們考慮腫瘤隱藏在“隱源性機(jī)化性肺炎”中，推測(cè)機(jī)化性肺炎可能由肺部腫瘤繼發(fā)形成。

我們根據(jù)該病例治療過程總結(jié)如下：1) COP可為社區(qū)獲得性肺炎的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，起初易被誤診；2) OP不是疾病的特異性表現(xiàn)，目前認(rèn)為OP是一種損傷修復(fù)的形式，所以各種肺部疾病理論上都可能出現(xiàn)OP樣表現(xiàn)，因此需注意病理是否有其他疾病的提示點(diǎn)；3) COP不是病理診斷，而是臨床診斷，當(dāng)病理回報(bào)OP時(shí)需要仔細(xì)對(duì)患者的臨床表現(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)梳理，分析患者是否存在繼發(fā)性O(shè)P的可能，尤其是感染后機(jī)化、結(jié)締組織病(CTD)、藥物性肺損傷、放射性肺炎、惡性腫瘤等；4) 診斷治療某一疾病，要多維思考問題，不能完全一元論；5)動(dòng)態(tài)隨訪觀察疾病。COP可能是一種自限性疾病或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素敏感，為了確認(rèn)其診斷，患者可能需要長(zhǎng)期隨訪以排除繼發(fā)性O(shè)P。本病例報(bào)告為COP的診斷提供了臨床經(jīng)驗(yàn)。