劉一笑

（湖南省衡陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科 衡陽 421001）

心力衰竭是由于多種因素引起心肌損傷，導(dǎo)致患者心室舒張、收縮功能與心臟泵血功能受損，心排血量無法滿足機(jī)體組織代謝的綜合征。在全世界范圍內(nèi)，心力衰竭的負(fù)擔(dān)預(yù)估已增加至約2 300萬人，其中約有59.8%的患者為射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭（HFrEF）[1]。HFrEF在左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%時(shí)發(fā)生，機(jī)體大量心肌細(xì)胞丟失引起收縮功能障礙，患者以心臟不良重構(gòu)及進(jìn)行性左心室擴(kuò)大為主要表現(xiàn)[2]。已有研究[3]表明，HFrEF患者的臨床預(yù)后相對(duì)較差，且病死率及住院率相對(duì)較高。目前，該病臨床多采用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、螺內(nèi)酯、β受體阻滯劑、利尿劑等抗心衰藥物治療，但僅通過藥物治療無法持續(xù)改善患者的預(yù)后[4]。國內(nèi)學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)，通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的方式可有效提高心力衰竭患者的有氧代謝，調(diào)節(jié)血糖、血壓及血脂水平，改善心肺功能，從而降低患者再住院率，改善預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究探討漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)HFrEF患者峰值攝氧量、心肺適能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析衡陽市中心醫(yī)院心內(nèi)科2020年4月至2021年4月收治的80例HFrEF患者的臨床資料，按照干預(yù)方式不同將患者分為兩組。對(duì)照組40例，男、女分別為23、17例；年齡60～78歲，平均（66.48±3.67）歲；病程1～5年，平均（3.14±0.85）年；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為22、18例；合并疾?。焊哐獕骸⒐谛牟?、糖尿病分別為12、6、7例。研究組40例，男、女分別為22、18例；年齡60～80歲，平均（67.32±3.76）歲；病程1～5年，平均（3.21±0.80）年；NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級(jí)分別為25、15例；合并疾?。焊哐獕?、冠心病、糖尿病分別為11、4、8例。兩組一般資料比較，均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)衡陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批（批準(zhǔn)號(hào)：衡中心倫理字20210401985號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)。符合HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；預(yù)計(jì)生存期＞觀察時(shí)間；患者及家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)。伴肝腎等臟器功能不全；伴有重度貧血、心源性休克、肥厚型心肌??；存在精神障礙、肢體活動(dòng)障礙；合并惡性腫瘤、甲狀腺疾?。徊∏槲Ｖ匦枰邮苁中g(shù)治療。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 常規(guī)藥物治療：遵照醫(yī)囑給予血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、螺內(nèi)酯、利尿劑等規(guī)范抗心衰藥物治療。在治療期間嚴(yán)格控制血壓、血糖及冠心病，及時(shí)監(jiān)測(cè)心率、血壓等指標(biāo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單訓(xùn)練，如慢走15 m往返，中速行走22 m往返，上下幾個(gè)臺(tái)階，行走90 m，2次/d。

1.3.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)。根據(jù)患者的具體情況制定相應(yīng)的漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案，在訓(xùn)練過程中全程由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)陪伴。（1）自主呼吸鍛煉。由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者取坐位，將頭部及脊柱挺直后閉上雙眼，讓全身放松；告知患者在呼氣及吸氣過程中心里默數(shù)1 001～1 004、1 001～1 006，控制呼吸的頻率為6次/min。另外，呼吸時(shí)需結(jié)合腹式呼吸方式，在吸氣時(shí)將腹部呈凸起狀態(tài)，在呼氣時(shí)將腹部呈凹陷狀態(tài)，15 min/次，3次/d。（2）熱身運(yùn)動(dòng)。漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練前，所有患者需進(jìn)行以拉伸、放松肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)為主要訓(xùn)練內(nèi)容的有氧運(yùn)動(dòng)，時(shí)間為5～10 min。（3）有氧運(yùn)動(dòng)。以腳踏車、快走為主要運(yùn)動(dòng)內(nèi)容。采用心率儲(chǔ)備法評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，起始運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50%，隨后視訓(xùn)練體能情況以每次最大增加10%的強(qiáng)度提高，最高為80%。運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～50 min/次，5次/周。（4）抗阻訓(xùn)練。以彈力單及啞鈴為主要運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，交替訓(xùn)練患者的肩部、胸部、腰背部、腹部、臀部等，訓(xùn)練以8個(gè)上下肢肌群為主，每個(gè)肌群訓(xùn)練2組/次，10～15次/組，3次/周。（5）放松訓(xùn)練。對(duì)患者肩部、腰背部及腿部肌肉進(jìn)行柔韌性訓(xùn)練，采用精力拉伸的方式對(duì)每個(gè)部位進(jìn)行6～10 s拉伸，并根據(jù)每天的訓(xùn)練強(qiáng)度延長拉伸時(shí)間，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以拉伸未感覺疼痛適宜，5～10 min/次。在運(yùn)動(dòng)過程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率等指標(biāo)，詢問患者在訓(xùn)練過程中是否出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸等癥狀，若出現(xiàn)不適則立即停止訓(xùn)練。兩組共干預(yù)4周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比兩組干預(yù)前、干預(yù)4周后峰值攝氧量（VO2peak）、峰值代謝當(dāng)量（METspeak）。（2）采用心臟超聲檢測(cè)儀測(cè)量?jī)山M干預(yù)前后二尖瓣舒張?jiān)缙谘鞣逅俣?二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙谶\(yùn)動(dòng)峰速度（E/E’）、左心房容積指數(shù)（LAVI）。采用肺功能測(cè)試儀檢測(cè)肺活量（FVC）、最大自主分鐘通氣量（MVV）及第1秒用力呼吸量與肺活量比值（FEV1/FVC）。（3）生活質(zhì)量。采用明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量問卷（MLHFQ）評(píng)估，該問卷涉及3個(gè)維度21個(gè)條目，分別為身體活動(dòng)、情感情況、其他情況，各維度分值為40、25、40分，滿分105分，生活質(zhì)量與分值呈負(fù)相關(guān)。（4）觀察訓(xùn)練期間患者是否出現(xiàn)不適癥狀，包括呼吸困難、心悸、乏力等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件處理。計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VO2peak、METspeak水平對(duì)比 兩組干預(yù)后VO2peak、METspeak水平較干預(yù)前提升，且研究組干預(yù)后VO2peak、METspeak水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組VO2peak、METspeak水平對(duì)比（±s）

表1 兩組VO2peak、METspeak水平對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.2 兩組MLHFQ評(píng)分對(duì)比 干預(yù)后兩組MLHFQ量表中身體活動(dòng)、情感情況及其他情況評(píng)分均較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組MLHFQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表2 兩組MLHFQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組干預(yù)前相比，P＜0.05。

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2.3 兩組心肺適能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 兩組干預(yù)后E/E’、LAVI水平較干預(yù)前降低，且研究組低于對(duì)照組，MVV、FEV1/FVC及FVC水平較干預(yù)前提高，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組心肺適能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組心肺適能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與本組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組不適癥狀發(fā)生情況對(duì)比 兩組不適癥狀總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不適癥狀發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

HFrEF是常見的預(yù)后不良疾病，隨著病情不斷加重，患者LVEF、心排血量會(huì)顯著降低，進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)靜脈淤血及動(dòng)脈灌注不足，具有較高的病死率及致殘率[6]。目前，藥物是治療HFrEF患者的主要方案，但不同的藥物所達(dá)到的治療效果存在一定差異，HFrEF患者仍有較高的再次住院率，預(yù)后不良[7]。既往研究[8]表明，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可提高冠狀動(dòng)脈的血流量，對(duì)心肌缺血、缺氧狀態(tài)有良好的改善效果，且利于患者預(yù)后的恢復(fù)。

漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是基于常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)改良的新型康復(fù)運(yùn)動(dòng)理念，根據(jù)患者心功能、病情程度的不同而制定系統(tǒng)性、階段性的康復(fù)計(jì)劃，從而促使患者病情呈螺旋式恢復(fù)[9～10]。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組VO2peak、METspeak水平高于對(duì)照組，提示漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)可改善峰值攝氧量。Kavanagh T等[11]研究發(fā)現(xiàn)，VO2peak是心臟死亡率及全因死亡率的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)指標(biāo)，直接測(cè)量VO2peak可有效預(yù)測(cè)患者的長期預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)分層。METspeak是維持靜息代謝所需要的最大耗氧量，也是臨床評(píng)估運(yùn)動(dòng)及其代謝的重要指標(biāo)。Andjic M等[12]觀察急性心肌梗死直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療患者短期心臟康復(fù)訓(xùn)練的效果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后短期康復(fù)訓(xùn)練患者的VO2peak、METspeak水平明顯高于干預(yù)前，這與本研究結(jié)果近似。分析原因可能在于漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過自主呼吸訓(xùn)練模式，可根據(jù)呼吸的頻率、深度對(duì)呼吸進(jìn)行調(diào)節(jié)，有利于肺泡氣體的排空，增加氣道內(nèi)壓力，并可對(duì)抗氣道外部的壓力，改善患者的氣體交換，從而促進(jìn)峰值攝氧量的改善[13～14]。

心肺適能被廣泛應(yīng)用于臨床冠心病、心力衰竭等疾病的預(yù)后評(píng)估中，也是患者病死的重要預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)后MVV、FEV1/FVC及FVC水平高于對(duì)照組，E/E’、LAVI水平及MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組，提示漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用于HFrEF患者中可改善患者的心肺適能，提高生活質(zhì)量。分析原因可能是漸進(jìn)式心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，通過熱身運(yùn)動(dòng)、有氧訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練、放松訓(xùn)練由易至難康復(fù)訓(xùn)練方式，可有效增加心肌有氧代謝；訓(xùn)練過程中，依據(jù)患者的耐受情況調(diào)整訓(xùn)練力度，可顯著增加心排血量，促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)的建立，從而減輕血管的負(fù)擔(dān)，降低心肌耗氧，有利于患者心臟功能的恢復(fù)，提高預(yù)后生活質(zhì)量[15～16]。此外，根據(jù)患者的不同峰值耗氧量調(diào)整患者康復(fù)鍛煉方案，可防止高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)患者心臟造成二次損傷，在較短時(shí)間內(nèi)快速提高心率，從而有效維持心肌細(xì)胞氧氣的供需，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)儲(chǔ)量及耐受程度。郭瑞霞等[17]對(duì)100例急性心肌梗死心力衰竭患者行常規(guī)康復(fù)治療及漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)發(fā)現(xiàn)，漸進(jìn)式康復(fù)運(yùn)動(dòng)可有效改善患者的氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高運(yùn)動(dòng)耐量及生活質(zhì)量，均可說明漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的效果。HFrEF是一項(xiàng)復(fù)雜的臨床綜合征，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過加強(qiáng)自身專業(yè)素質(zhì)以及專業(yè)知識(shí)，通過設(shè)定適宜運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)量的個(gè)性化運(yùn)動(dòng)處方，改善患者心臟功能，從而改善患者的生活質(zhì)量。綜上所述，漸進(jìn)式心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)用于HFrEF患者中可改善患者峰值攝氧量及心肺適能，提高生活質(zhì)量，相對(duì)安全。