涂永輝 王巍颋 李璠婷 熊景良

（1江西省胸科醫(yī)院影像科 南昌 330008；2江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院醫(yī)技系 南昌 330006）

肺結(jié)節(jié)是胸部體檢及就醫(yī)中常發(fā)現(xiàn)的肺部病變，尤其是近年來隨著高分辨率CT（HRCT）檢查的增多，磨玻璃結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)也愈發(fā)增多。由于磨玻璃結(jié)節(jié)用手無法觸及也無法直接觀察到，因此術(shù)前開展CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺定位就顯得至關(guān)重要。影像學(xué)無法對(duì)肺結(jié)節(jié)進(jìn)行定性診斷，而CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)可以獲取細(xì)胞學(xué)樣本或組織學(xué)樣本。隨著腫瘤治療向循證醫(yī)學(xué)、個(gè)體及精準(zhǔn)治療的快速發(fā)展，獲取組織標(biāo)本的需求越來越多。因此，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下術(shù)前定位開展越來越多[1～3]。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺術(shù)前應(yīng)根據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、部位，鄰近肋骨、血管等情況規(guī)劃進(jìn)針路徑，但實(shí)際穿刺時(shí)穿刺針常與規(guī)劃路徑出現(xiàn)不同程度的角度偏移，尤其是與水平面呈大角度的穿刺路徑[4]。本研究對(duì)比采用CT多平面重組技術(shù)（MPR）優(yōu)選的穿刺路徑與普通經(jīng)皮肺穿刺兩種進(jìn)針路徑對(duì)經(jīng)皮肺穿刺效果的影響，以期為臨床CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺路徑的最優(yōu)選擇提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2020年1月至2022年4月收治的52例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2021年1月至2022年4月具有經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)適應(yīng)證者；（2）肺內(nèi)占位≤3.0 cm者；（3）年齡18～60歲者；（4）需要術(shù)前常規(guī)行胸部CT增強(qiáng)檢查排外血管性病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺內(nèi)占位緊貼胸膜者；（2）嚴(yán)重心肺功能不全者；（3）不可糾正的凝血功能障礙者；（4）不能控制的劇烈咳嗽者；（5）全身情況差、惡病質(zhì)，不能配合穿刺檢查者。其中男23例，女29例；年齡21～59歲，平均（49.5±9.3）歲；結(jié)節(jié)最大徑5～30 mm，平均（19.3±7.9）mm。52例經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)中50例取得了明確的病理結(jié)果。52例患者根據(jù)穿刺路徑不同分為普通經(jīng)皮肺穿刺組（A組）24例與MPR經(jīng)皮肺穿刺組（B組）28例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

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1.2 設(shè)備CT掃描采用日立Pronto128層CT、GE16排螺旋CT。以靶病灶層面為中心上下各5.0 cm為范圍掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100～120 mAs，螺距1.07:1（日立Pronto128層CT）及1.75:1（GE16排），SFOV 500 mm，DFOV 380～480 mm，矩陣512×512，重建層厚2.5 mm，重建間隔2.5 mm。

1.3 穿刺方法 術(shù)前根據(jù)病灶大小、位置的不同提前規(guī)劃穿刺體位、進(jìn)針點(diǎn)大致位置及進(jìn)針路徑。采用頭先進(jìn)，將定位柵固定于擬穿刺部位，定位柵內(nèi)的金屬條平行于人體的頭足方向，先于正常緩慢呼吸下掃描出胸部定位像，再對(duì)貼好定位柵的病灶區(qū)域進(jìn)行掃描并重建2.5 mm層厚圖像。選擇無重要血管、組織結(jié)構(gòu)，避開骨骼及無明顯組織壞死的區(qū)域規(guī)劃體表穿刺點(diǎn)及穿刺路徑。根據(jù)選定定位柵內(nèi)某一根縱行金屬絲與CT機(jī)的激光定位線垂直交點(diǎn)位置確定體表穿刺點(diǎn)。于穿刺活檢位置常規(guī)消毒鋪巾。用同軸穿刺針或帶鉤穿刺定位針按既定規(guī)劃的進(jìn)針路徑穿刺，根據(jù)醫(yī)師要求決定是否需要對(duì)穿刺針位置再次行CT掃描，以確定穿刺針是否有偏移及是否達(dá)病灶內(nèi)。穿刺完成后行胸部CT平掃，明確是否出現(xiàn)氣胸、病灶旁出血、針道出血及胸腔積血等并發(fā)癥。

1.4 穿刺路徑優(yōu)選 隨機(jī)選擇醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）中留存的穿刺患者CT圖像，所有患者圖像均由兩名中級(jí)及以上職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行多平面重組優(yōu)化設(shè)計(jì)穿刺路徑。根據(jù)優(yōu)選規(guī)則選擇偏離水平面垂直方向最小的穿刺路徑為多平面重組優(yōu)選路徑，也就是相對(duì)最垂直水平面的穿刺路徑。多平面重組優(yōu)選穿刺路徑規(guī)則如下。策略Ⅰ：于肺結(jié)節(jié)中心層面（非壞死區(qū)）垂直水平面的路徑做虛擬穿刺路徑，觀察路徑是否經(jīng)過重要血管以及是否被肋骨阻擋。如果穿刺路徑被肋骨阻擋，這時(shí)以被阻擋層面做多平面重組，觀察此肋骨上、下間隙是否有向頭或足側(cè)方向帶較小角度的穿刺路徑。如有測(cè)量相應(yīng)頭足方向夾角，與其他左右方向帶角度的路徑比較，選擇角度最小的為優(yōu)選路徑。如果穿刺路徑需要經(jīng)過重要血管，則左右微調(diào)穿刺點(diǎn)看是否能避開重要血管。策略Ⅱ：如果于策略Ⅰ無法尋找到有效路徑，經(jīng)過多平面重組后在軸位、矢狀位圖像上優(yōu)選垂直穿刺點(diǎn)皮膚且路徑最短的為優(yōu)選穿刺路徑。策略Ⅲ：體位設(shè)計(jì)。體位設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是使預(yù)穿刺點(diǎn)的皮膚與水平面平行。如果部分患者需要采用特殊體位（帶一定角度的斜臥位或側(cè)臥位），可以采用真空負(fù)壓墊對(duì)患者進(jìn)行固定。這樣就能最大可能地選擇到垂直水平面的進(jìn)針路徑。因本研究為回顧性研究，患者體位無法更改，策略Ⅲ的體位設(shè)計(jì)可用于前瞻性的對(duì)照研究。所有穿刺由醫(yī)院各科臨床醫(yī)師完成。經(jīng)過對(duì)患者基線資料比較，最終錄得52例患者。將實(shí)際穿刺路徑與影像科醫(yī)師根據(jù)多平面重組圖像優(yōu)選路徑不同的穿刺病例入為A組（見圖1～圖6）。其余與影像科醫(yī)師多平面重組優(yōu)選路徑近似重合的入為B組（見圖7～圖10）。

1.5 觀察指標(biāo) 對(duì)比兩組穿刺調(diào)整次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺并發(fā)癥發(fā)生率及穿刺針與水平面夾角。穿刺時(shí)間從貼完定位柵掃描出軸位CT圖像，以CT圖像上記錄的時(shí)間確定為開始時(shí)間。穿刺針進(jìn)入目標(biāo)病灶內(nèi)掃描出CT圖像，以CT圖像上記錄的時(shí)間為結(jié)束時(shí)間。穿刺調(diào)整次數(shù)以CT掃描記錄為準(zhǔn)，定義為穿刺針實(shí)際進(jìn)入肺組織的角度或深度與規(guī)劃進(jìn)針路徑的角度或深度出現(xiàn)明顯偏移，需要進(jìn)行調(diào)整的次數(shù)。如增加一次CT掃描圖像且穿刺針明顯改變方向，記錄為調(diào)整一次。一次穿刺成功率指只進(jìn)行一次穿刺未經(jīng)調(diào)整的穿刺病例占總穿刺病例的比例。穿刺并發(fā)癥為穿刺結(jié)束后復(fù)查胸部CT，所見胸部出現(xiàn)的各類并發(fā)癥，包括氣胸、病灶旁出血、針道出血、胸腔積血、縱隔氣腫等。穿刺針與水平面夾角定義為軸位及矢狀位重組圖像中穿刺針與水平面的夾角，選擇其中最大值，記錄為穿刺針與水平面夾角。

圖1 ～圖6 A組穿刺路徑

圖7 ～圖10 B組穿刺路徑

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。結(jié)節(jié)最大徑、穿刺針與水平面角度、穿刺用時(shí)等數(shù)據(jù)經(jīng)K-S檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)；年齡、穿刺調(diào)整次數(shù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，使用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況52例病例中50例獲得有效病理結(jié)果，兩組中均有1例未獲得明確的病理結(jié)果。其中惡性腫瘤24例、壞死性肉芽腫性炎（結(jié)核待排外）9例、纖維組織增生5例、炎性增生4例、機(jī)化性肺炎4例、不典型增生2例、新型隱球菌感染2例，2例未獲得明確病理診斷。術(shù)后氣胸發(fā)生率為13.46%（7/52），針道或病灶旁滲血發(fā)生率為55.77%（29/52）。

2.2 兩組穿刺調(diào)整次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺針與水平面夾角、一次穿刺成功率及穿刺并發(fā)癥發(fā)生率比較兩組穿刺調(diào)整次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺針與水平面夾角比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組平均減少0.4次，縮短5 min。見表2。兩組一次穿刺成功率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與A組相當(dāng)，均沒有出現(xiàn)嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。其中A組出現(xiàn)少量氣胸2例，結(jié)節(jié)或針道周圍少許滲血18例；B組出現(xiàn)少量氣胸4例，結(jié)節(jié)或針道周圍少許滲血11例。兩組并發(fā)癥中氣胸肺組織壓縮均＜10%。

表2 兩組穿刺調(diào)整次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺針與水平面夾角比較（±s）

表2 兩組穿刺調(diào)整次數(shù)、穿刺時(shí)間、穿刺針與水平面夾角比較（±s）

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表3 兩組一次穿刺成功及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，螺旋CT在臨床檢查中應(yīng)用越來越多，肺部結(jié)節(jié)尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)越來越多地被檢出。雖然目前臨床已開展了相當(dāng)成熟的HRCT、CT增強(qiáng)、PET/CT檢查，以及相對(duì)前沿的肺結(jié)節(jié)PET/MR等檢查，但影像學(xué)檢查無法完全替代病理學(xué)檢查，病理診斷依然是肺結(jié)節(jié)臨床確診的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢是公認(rèn)的較成熟、較安全的病理學(xué)檢查方法之一。提高穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)、縮短穿刺時(shí)間是臨床研究的重點(diǎn)問題之一。既往術(shù)者常以觀察軸位圖像為主，部分在軸位圖像被肋骨正面遮擋的結(jié)節(jié)，穿刺路徑多選擇共面穿刺（即穿刺針的走行平面與CT掃描層面相一致）[5]，并與水平面帶較大傾斜角度的穿刺路徑。因?yàn)轶w表皮膚的彈性及穿刺角度的難以準(zhǔn)確把控，當(dāng)穿刺針與水平面夾角偏離垂直90°越多時(shí)，術(shù)者進(jìn)針角度誤差越大。CT多平面重組技術(shù)是多層螺旋CT的后處理技術(shù)之一。多平面重組能對(duì)標(biāo)線標(biāo)定的任意方位進(jìn)行圖像重組并產(chǎn)生各向同性的圖像，主要是冠狀位、矢狀位圖像。因此，采用多平面重組技術(shù)能使術(shù)者不局限于共面穿刺，能直觀地觀察非共面穿刺的路徑，最大限度地發(fā)掘出穿刺路徑與水平面夾角最接近90°的穿刺路徑。此外，穿刺前的體位設(shè)計(jì)也尤為重要，體位設(shè)計(jì)的重點(diǎn)是使預(yù)穿刺點(diǎn)的皮膚與水平面平行。但是，體位設(shè)計(jì)最優(yōu)先的是要考慮患者的舒適度及穩(wěn)定性。如果部分患者需要采用特殊體位（帶一定角度的斜臥位或側(cè)臥位），在取得患者理解及同意后，我們可以采用負(fù)壓墊對(duì)患者進(jìn)行體位固定，常能取得一個(gè)較好的效果。

另外，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺實(shí)際還受患者呼吸變化等因素影響[6～8]。下肺結(jié)節(jié)活動(dòng)度受呼吸活動(dòng)的影響較上肺更加明顯。因此，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練尤為重要，需要在同一呼吸相進(jìn)行穿刺和掃描。尤其對(duì)于一些隨呼吸運(yùn)動(dòng)活動(dòng)較大的結(jié)節(jié)，我們建議采用肺內(nèi)分布進(jìn)針法完成穿刺。

對(duì)于肺結(jié)節(jié)CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺路徑的規(guī)劃、選擇，如何避開胸部重要血管也是很重要的一方面。主要的血管有肋間動(dòng)靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及鎖骨下動(dòng)靜脈等。肋間動(dòng)脈的走行有一定規(guī)律。通常來說，俯臥位從背部進(jìn)針，盡量選擇肋骨上緣進(jìn)針，同時(shí)緩慢進(jìn)針可以避免損傷肋間動(dòng)脈主干。胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈走行于內(nèi)乳區(qū)域，從前胸部胸骨旁進(jìn)針時(shí)，應(yīng)注意仔細(xì)分辨胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈的走行，以防出現(xiàn)誤損傷，而導(dǎo)致血胸。對(duì)于鎖骨下動(dòng)靜脈，由于血管較粗大，CT平掃易于發(fā)現(xiàn)，不容易出現(xiàn)誤損傷。

經(jīng)皮肺穿刺最常見的并發(fā)癥是氣胸及肺出血[9～10]。本研究中兩組病例穿刺后氣胸及針道、病灶旁出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，氣胸發(fā)生率為11.54%（6/52），肺組織壓縮均＜10%，與既往文獻(xiàn)[11～13]報(bào)道的氣胸發(fā)生率10.0%～27.3%相仿。氣胸的發(fā)生通常與穿刺部位是否有肺大皰密切相關(guān)，同時(shí)穿刺路徑是否經(jīng)過葉間裂也影響氣胸的發(fā)生率。部分研究[5]指出，規(guī)劃穿刺路徑時(shí)，若存在胸膜粘連、胸腔積液等情況，可優(yōu)選從胸膜粘連及胸腔積液處進(jìn)針，能減少對(duì)正常肺組織的損傷，有助于減少氣胸的發(fā)生。

本研究中術(shù)后針道或病灶旁滲血發(fā)生率為55.77%（29/52），高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的出血發(fā)生率（19.8%～35%）[14～16]，推測(cè)可能與本研究入組的穿刺肺結(jié)節(jié)≤3.0 cm[最大徑（18.12±7.8）mm]有關(guān)?？虏值萚17～18]學(xué)者統(tǒng)計(jì)得出病灶直徑＜2 cm者并發(fā)出血的發(fā)生率高于病灶直徑≥2 cm者，以及肺出血發(fā)生率與結(jié)節(jié)大小呈負(fù)相關(guān)等類似結(jié)果。另外統(tǒng)計(jì)的肺出血發(fā)生率偏高也可能與本研究為回顧性研究有關(guān)，不可避免地會(huì)產(chǎn)生一定程度的選擇性偏差。經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)其他罕見并發(fā)癥還包括有空氣栓塞、針道腫瘤細(xì)胞種植、感染等。因?yàn)榘l(fā)生率較低，臨床上常常未引起足夠重視。本研究中所有病例均未出現(xiàn)罕見并發(fā)癥，但我們還需要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免罕見并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肺穿術(shù)前開展CT多平面重組技術(shù)優(yōu)選穿刺路徑，能為術(shù)者提供明確的立體空間影像及各方向的進(jìn)針角度，而無須靠空間想象力去選擇非共面的穿刺路徑。多平面重組技術(shù)優(yōu)選穿刺路徑有利于減少穿刺時(shí)間及穿刺調(diào)整次數(shù)，提高患者對(duì)經(jīng)皮肺穿刺手術(shù)的耐受程度。此類技術(shù)適合擁有16排及以上CT的各級(jí)醫(yī)院使用，技術(shù)開展難度較低，值得推廣。