尤昭玲，邢藝璇，唐 詩，游 卉，劉未艾，趙行平，莫 蕙*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；3.澳門科技大學(xué)，澳門 999078；4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院，湖南 長沙 410013）

主編序：

全國名中醫(yī)尤昭玲，從醫(yī)近50 年，在全國率先提出維系女性生殖健康與安全的“生殖鏈-終端效應(yīng)”臨證假說，所創(chuàng)“中醫(yī)婦科生殖五論”及“試管中醫(yī)調(diào)治三期三法”指導(dǎo)女性生殖病證臨床診療，實現(xiàn)中醫(yī)精準(zhǔn)診療女性生殖痼疾，為中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)的血脈賡續(xù)和理論創(chuàng)新做出了重大貢獻(xiàn)。 其學(xué)貫中西，通達(dá)古今，將三維彩超等西醫(yī)先進(jìn)技術(shù)與中醫(yī)臨證治療思路相結(jié)合，在“宮腔粘連”等女性生殖難題的診療中取得新突破，形成了“宮腔粘連”中醫(yī)診療體系，極大提高了患者生育率。 現(xiàn)刊載尤昭玲教授《宮腔粘連的中醫(yī)藥全病程管理專題》，希望中醫(yī)界廣大同仁及學(xué)子以此為契機，一起學(xué)習(xí)尤昭玲教授“德高術(shù)精，惟期博濟”的臨證態(tài)度和“聿著方書，誨人不倦”的治學(xué)精神，凝心聚力共同譜寫中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展新篇章。

秦裕輝

2022 年10 月6 日

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）是指因?qū)m腔手術(shù)操作、宮腔感染等因素導(dǎo)致的子宮內(nèi)膜基底層受損，致使子宮內(nèi)膜組織纖維化或粘連，子宮腔形態(tài)部分或完全閉塞的狀態(tài)，是引起繼發(fā)性不孕的重要原因，也是目前臨床上常見而棘手的生殖疾病[1]。由于無痛人流以及宮腔鏡的推廣普及，IUA 的發(fā)生率越來越高，流產(chǎn)后IUA 發(fā)病率可高達(dá)19.1%[2]。 臨床上IUA 的常規(guī)診斷和治療的金標(biāo)準(zhǔn)均為宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后重度IUA 患者復(fù)發(fā)率高達(dá)20.0%～62.5%[3]。在國家三孩生育的政策背景下，尋求安全、經(jīng)濟、有效、不良反應(yīng)少的方式治療IUA 導(dǎo)致的不孕癥，成為迫切需要解決的生殖難題。

筆者系第二屆全國名中醫(yī)、第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科臨床、教學(xué)、科研近50 年，對不孕癥、IUA、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等婦科臨床常見疑難雜癥診療形成獨特完整體系。 經(jīng)過數(shù)十年臨證，將中醫(yī)理論與西醫(yī)先進(jìn)的超聲診斷技術(shù)結(jié)合起來，從無創(chuàng)性以及更經(jīng)濟的方面出發(fā)，為有效提高妊娠率，構(gòu)建了完整的IUA 求子中醫(yī)診療方案，通過評估患者的生殖情況，選擇不同的妊娠方式。 具體妊娠方式包括帶粘妊娠、術(shù)后妊娠以及試管移植妊娠三大類。 現(xiàn)將具體診療方案闡述如下。

1 診斷及妊娠方式選擇

1.1 超聲診斷基礎(chǔ)

翟林等[4]報道三維超聲在診斷IUA 中的價值，并通過與宮腔鏡診斷結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性分析，得出經(jīng)陰道三維超聲（three-dimensional transvaginal ultrasound, 3D-TVS）診斷IUA 與宮腔鏡檢查的結(jié)果有較好的一致性。也有研究證實多項超聲參數(shù)可準(zhǔn)確篩查有無IUA[5-6]。 3D-TVS 由于其可無創(chuàng)全面評估子宮內(nèi)膜容受性，已廣泛用于國內(nèi)輔助生殖技術(shù)[7]，可通過評估子宮內(nèi)膜容受性預(yù)測移植時機，引導(dǎo)移植位置。 在生殖醫(yī)學(xué)的臨床管理中，3D-TVS 提供生殖器官解剖特征的基本細(xì)節(jié)和整體視圖，涵蓋子宮內(nèi)膜容受性的各個方面[8]。由于3D-TVS 是評估內(nèi)膜功能的最佳診斷方式[9]，再加上3D-TVS 無創(chuàng)、更經(jīng)濟等患者易接受的優(yōu)點，筆者臨證中運用3D-TVS 診斷評估子宮內(nèi)膜容受性受損傷的程度。

1.2 評估標(biāo)準(zhǔn)

胚胎和子宮內(nèi)膜容受性是受孕的關(guān)鍵因素，子宮內(nèi)膜容受性[10]是指內(nèi)膜允許胚胎黏附、侵入以及誘導(dǎo)內(nèi)膜間質(zhì)發(fā)生一系列變化，最終使胚胎得以植入的一種綜合狀態(tài)，并影響植入后的胚胎生長、胎盤形成及發(fā)育。 3D-TVS 評估子宮內(nèi)膜容受性，判斷內(nèi)膜是否具備孕育的功能，主要包括以下10 項指標(biāo)[11]：宮腔形態(tài)、宮腔容積、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜清晰度、內(nèi)膜蠕動波、子宮內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶、內(nèi)膜血供、內(nèi)膜均勻性以及月經(jīng)量。 月經(jīng)量改變是IUA 最主要的癥狀，其量的多少可反映粘連的程度。宮腔形態(tài)和宮腔容積直接決定胚胎發(fā)育的空間及范圍。 IUA 會直接導(dǎo)致宮腔形態(tài)改變，其變化程度與粘連程度呈正相關(guān)，粘連嚴(yán)重者甚至整個宮腔封閉或成針孔狀。宮腔容積的改變受宮腔形態(tài)變化的影響，主要由宮內(nèi)口至宮底的深度和宮腔上、中、下3 段寬度比以及雙側(cè)宮角間距3 項超聲參數(shù)綜合反映宮腔容積大小。 內(nèi)膜情況決定了胚胎著床的環(huán)境及發(fā)育的營養(yǎng)供給水平，有研究表明內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜血供、內(nèi)膜阻力是評估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)[12]；寬度合適、 形態(tài)正常的內(nèi)膜-肌層結(jié)合帶可輸送必要的雌激素、孕激素等必需物質(zhì)到達(dá)內(nèi)膜層[13]；內(nèi)膜蠕動波[14-15]在正常生殖功能調(diào)節(jié)和胚胎著床中發(fā)揮著重要的作用，其在月經(jīng)期的不同時期蠕動方向也各有不同，排卵期其有規(guī)律地雙向蠕動有助于受精卵到達(dá)宮腔的正常位置，而著床期內(nèi)膜蠕動波則靜止，有助于胚胎正常發(fā)育。 綜上評估指標(biāo)，建立IUA 評分標(biāo)準(zhǔn)。 詳見表1。

表1 IUA 評分表

1.3 妊娠方式選擇

綜合輸卵管、卵巢功能等情況，根據(jù)IUA 輕重程度的分級標(biāo)準(zhǔn)，可將IUA 求子分為帶粘速孕、術(shù)后妊娠以及試管移植妊娠3 種不同妊娠方式。

1.3.1 帶粘速孕 IUA 首選治療方法為宮腔鏡手術(shù)，但其只能恢復(fù)宮腔解剖形態(tài)，不能恢復(fù)內(nèi)膜功能。 因此，對于宮腔形態(tài)改變不大的輕度IUA 患者，宮腔鏡手術(shù)意義并不大。2015 年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會制定的《宮腔粘連臨床診療中國專家共識》[16]中，對于IUA 有生育要求的患者，IUA 分離手術(shù)是首選診療手段。 宮腔鏡手術(shù)可以恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，但是對于恢復(fù)內(nèi)膜的功能則無明顯效果[10，17]，對于提高妊娠率及活產(chǎn)率效果不明顯。此外，根據(jù)上述3D-TVS 評分標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床手術(shù)術(shù)中觀察，評分較低的輕度粘連患者解剖形態(tài)大致未變，宮腔鏡手術(shù)治療意義不大。 另外，宮腔鏡為有創(chuàng)手術(shù)操作，如操作不當(dāng)會再次損傷內(nèi)膜，且宮腔鏡手術(shù)還有子宮穿孔、空氣栓塞、麻醉意外等手術(shù)并發(fā)癥。 因此，在卵巢功能以及輸卵管功能正常的情況下，評分為1～12分的輕度粘連患者內(nèi)膜受損程度輕，子宮內(nèi)膜容受性尚可，宮腔形態(tài)基本正常，無明顯粘連帶，可在中藥調(diào)理內(nèi)膜后直接帶粘速孕。

1.3.2 術(shù)后妊娠 評分為中度粘連以及重度粘連的患者，宮腔形態(tài)已嚴(yán)重失常，或有明顯粘連帶形成，需要行宮腔鏡手術(shù)，恢復(fù)解剖形態(tài)后，再調(diào)理內(nèi)膜功能后妊娠。 筆者認(rèn)為手術(shù)的時機也是關(guān)鍵問題，例如重度粘連患者內(nèi)膜極薄，血流極差（血流0 級），伴內(nèi)膜大片缺失，或有明顯粘連帶形成，子宮內(nèi)膜功能受損嚴(yán)重，一方面，手術(shù)難度大，術(shù)中有出血風(fēng)險；另一方面，即使手術(shù)恢復(fù)解剖形態(tài)，由于內(nèi)膜功能太差，術(shù)后內(nèi)膜功能恢復(fù)差，影響手術(shù)效果。因此，重度粘連患者需要中藥調(diào)理內(nèi)膜后再行手術(shù)。

1.3.3 試管移植妊娠 上述兩種妊娠方式的前提是輸卵管、卵巢功能均正常，可快速自然受孕。 考慮IUA 的高復(fù)發(fā)性特點，輸卵管功能障礙或卵巢功能受損的患者自然妊娠難度大。有研究表明，IUA 術(shù)后粘連范圍超過2/3 的患者， 復(fù)發(fā)率高達(dá)65.52%，粘連位置為雙側(cè)宮角的患者， 術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)88.89%[18]。 如分離術(shù)后未及時妊娠引起復(fù)粘，則會增加宮腔鏡手術(shù)次數(shù)，不僅再次損害內(nèi)膜，導(dǎo)致臨床受孕率降低，且有創(chuàng)手術(shù)及麻醉的并發(fā)癥對患者身心也會造成巨大傷害。 因此，輸卵管功能障礙或卵巢功能受損自然受孕困難的患者，正確的治療順序應(yīng)該是先進(jìn)入試管周期取卵， 配成多個胚胎后，再行宮腔鏡手術(shù)分離粘連， 保證術(shù)后可及時多次移植，提高受孕率。

2 中醫(yī)病因病機

中醫(yī)古籍中并無IUA 病名，IUA 可歸屬于“月經(jīng)量少”“閉經(jīng)”“不孕癥”等范疇[19]。 IUA 主要病位在胞宮，胞宮的生理功能為主持月經(jīng)和孕育胎兒。胞宮通過胞脈、胞絡(luò)分別與心、腎相連，其中胞脈屬心而絡(luò)于胞中，胞絡(luò)系于腎；而脾主生血、主統(tǒng)血，肝藏血、主疏泄，肺朝百脈，精血又通過胞脈、胞絡(luò)滲灌到胞宮，維持胞宮的正常生理功能。

胞宮又為奇恒之府，由奇經(jīng)八脈所護佑，其中沖、任、督三脈一源三歧，皆起于胞宮，沖脈為血海，任脈為陰脈之海，任主胞宮，《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。 ”督為陽脈，帶脈維系胞宮位置，另加陰蹺脈、陽蹺脈、陰維脈、陽維脈，八條經(jīng)脈各司其職，共同維系胞宮正常行使其月經(jīng)及妊娠等生理功能。

綜上所述，辨治IUA 的病因病機應(yīng)當(dāng)考慮胞宮與臟腑、經(jīng)脈的聯(lián)系?！稘幘V目·胎墮后為半產(chǎn)》亦曰：“小產(chǎn)重于大產(chǎn)。蓋大產(chǎn)如粟熟自脫，小產(chǎn)有如生采，破其皮殼，傷其根蒂也?！盵20]IUA 為金刃損傷胞宮，導(dǎo)致胞宮絡(luò)斷脈傷，從而累及各臟及經(jīng)脈，如脈不屬心、腎不系絡(luò)、脾不統(tǒng)血、肝不藏血、沖不能潤、任不主胞宮、帶脈不可維系，奇經(jīng)無力護佑，遂致胞宮不能維持其正常生理功能，出現(xiàn)月經(jīng)量少、閉經(jīng)甚或不孕[21]。故IUA 病因明確為金刃損傷，基本病機為胞脈受損，絡(luò)斷脈傷[22-23]。

3 帶粘妊娠調(diào)治方案

3 種不同的妊娠方式都有各自的中醫(yī)調(diào)治方案，本篇重點闡述帶粘妊娠的中醫(yī)調(diào)治方案。

3.1 調(diào)膜療疾

輕度IUA 患者內(nèi)膜仍有不同程度的受損，故需中藥調(diào)理2～3 個月經(jīng)周期，待改善內(nèi)膜功能后方可妊娠。治療重點：調(diào)理內(nèi)膜痼有疾病，改善內(nèi)膜血流，提高內(nèi)膜容受性。

方選調(diào)經(jīng)方（黨參15 g，黃芪10 g，金銀花10 g，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g）為基礎(chǔ)方。 黨參、黃芪益氣扶正，共為君藥；金銀花、連翹、益母草，清熱解毒、活血化瘀，共為臣藥；澤蘭活血調(diào)經(jīng)，澤瀉泄熱利濕，佛手疏肝理氣和胃，佐助黨參、黃芪益氣之效，共為佐藥。 本方針對IUA的病因病機，起到調(diào)理沖任、理膜化瘀、提高妊娠率的作用。 配以養(yǎng)膜糕（山藥、蓮子、大棗）以及養(yǎng)膜煲（陳皮、三七花、蓮子）養(yǎng)血調(diào)膜。

3.2 “四期助孕法”備孕

備孕周期運用“四期助孕法”來精準(zhǔn)把握著床時機，提高妊娠率。 四期依據(jù)月經(jīng)周期，分別為月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～6 天）、月經(jīng)后期(月經(jīng)周期第7～16天)、著床期（月經(jīng)周期第17～26 天）、早孕期（月經(jīng)周期第26 天至妊娠12 周）。 此階段的醫(yī)療重點是通過監(jiān)測排卵，精準(zhǔn)掌握患者排卵時機，調(diào)膜養(yǎng)卵助孕。

月經(jīng)期治療同調(diào)膜療疾階段，予調(diào)經(jīng)方6 劑治療痼疾。月經(jīng)后期方選助卵方（黨參15 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g）為基礎(chǔ)方。 黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾，長膜養(yǎng)膜，共為君藥[24]；山藥、黃精健脾補腎，共助長養(yǎng)內(nèi)膜，覆盆子、菟絲子、蓮子、桑椹、黑枸杞子五子合而養(yǎng)肝血、益腎經(jīng)、安心神，共奏暖巢調(diào)泡、助膜增長之效，共為臣藥；百合補脾健肺，佛手疏肝理氣，佐助內(nèi)膜長養(yǎng)，共為佐藥。 助卵方的主要功效為養(yǎng)巢調(diào)卵、理膜助孕。 通過患者月經(jīng)周期第11～14天檢測排卵結(jié)果，估算排卵時間，安排患者同房，同房后6 天即著床期，予以著床煲（黨參、黃芪、山藥）1個，幫助受精卵著床。

3.3 “安胎二步法”安胎

“安胎二步法”包括著床期“接納胚胎”（安營）、早孕期“固系胚胎”（扎寨）。IUA 患者因內(nèi)膜損傷，胚胎連接欠緊密，妊娠后易出現(xiàn)生化流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、胎膜早破等不良孕產(chǎn)情況。 為了提高胎兒成活率，此階段（妊娠12 周前）的醫(yī)療重點為固胎安胎。

依據(jù)IUA 患者“絡(luò)斷脈傷”的病機特點，方選養(yǎng)胎方（人參花10 g，白術(shù)10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，桑葉10 g）為基礎(chǔ)方。 其中人參花行氣散血中之瘀，白術(shù)益氣健脾以系胎安胎,共為君藥；桑寄生、菟絲子、山茱萸、續(xù)斷補腎固胎，共為臣藥；菊花清宣養(yǎng)絡(luò)，桑葉脈絡(luò)如網(wǎng)以攝胎固胎[25]，共為佐藥；蓮須清心安神，為引經(jīng)之藥，為使藥。 此方的主要功效為益氣養(yǎng)血健脾、安胎養(yǎng)胎固胎，以期提高胎兒存活率。配以養(yǎng)胎煲（黃芪、人參花、百合花），共同達(dá)到養(yǎng)血安胎的目的。

4 驗案舉隅

陳某，女，31 歲。 初診：2020 年10 月20 日。 主訴：月經(jīng)量少2 年余，未避孕未妊娠1 年?，F(xiàn)病史：患者訴平素月經(jīng)周期規(guī)律，末次月經(jīng)2020 年9 月28日，月經(jīng)量較前偏少，經(jīng)期5 d，經(jīng)期前2 天小腹脹痛，尚可忍受，經(jīng)前無乳脹、腰酸，偶有口干，納寐可，二便調(diào)，舌黯紅，苔薄白，脈沉弦。既往史：孕1 產(chǎn)0，2018年8 月行人工流產(chǎn)。 月經(jīng)周期第17 天3D-TVS示：內(nèi)膜7.1 mm，內(nèi)膜顯示不清；雙側(cè)宮角距離27 mm，宮腔中段寬度14 mm，宮腔中下段呈桶狀，內(nèi)膜連續(xù)性欠佳，內(nèi)膜不勻、不清、不平；子宮內(nèi)膜動脈血流1級（2 支血管），內(nèi)膜不規(guī)則蠕動，雙側(cè)動脈阻力高。西醫(yī)診斷：IUA。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（絡(luò)斷脈傷證）。治法：理膜化瘀。 方擬調(diào)經(jīng)方加減：黨參15 g，黃芪10 g，金銀花10 g，佛手10 g，連翹10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，益母草15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g。 21 劑，日1 劑，分兩次服。 配以養(yǎng)膜糕1 盒，1 天兩次，1 次1 片；養(yǎng)膜煲2 個與烏雞肉燉服，7 d 燉服1 個。

二診：2020 年11 月25 日。 自訴月經(jīng)量較前增多，繼續(xù)予以調(diào)經(jīng)方加減21 劑、養(yǎng)膜糕1 盒、養(yǎng)膜煲2 個，服用方法同前。

三診：2020 年12 月28 日。 自訴月經(jīng)量可，經(jīng)期無明顯腹脹、腹痛，囑咐患者第一次試孕，月經(jīng)周期第1～6 天予以調(diào)經(jīng)方加減6 劑，月經(jīng)周期第7～16 天予以助卵方10 劑，處方：黨參15 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，山藥10 g，百合10 g，覆盆子10 g，菟絲子10 g，蓮子10 g，桑椹10 g，黑枸杞子6 g，黃精10 g，佛手10 g。繼續(xù)配以養(yǎng)膜糕口服，指導(dǎo)患者同房后第6 天予著床煲煲湯服，以提高著床率。

四診：2021 年1 月12 日?；颊哐私q毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin, HCG）（+），確定已妊娠。予養(yǎng)胎方10 劑：人參花10 g，白術(shù)10 g，桑寄生15 g，菟絲子15 g，蓮須9 g，菊花5 g，山茱萸10 g，續(xù)斷10 g，桑葉10 g。 配以養(yǎng)胎煲2 個以保胎，并囑患者守方，持續(xù)服藥至妊娠3 個月。 停經(jīng)60 天隨訪，B 超已看到胎心。

按：本案患者3D-TVS 明確西醫(yī)診斷為IUA。根據(jù)患者主訴，中醫(yī)診斷為“月經(jīng)過少”，結(jié)合患者人工流產(chǎn)的病史以及超聲診斷結(jié)果，考慮患者病因為金刃損傷胞宮，病機為胞宮絡(luò)斷脈傷。 根據(jù)《IUA 評分表》評估為輕度粘連，患者卵巢、輸卵管功能正常，子宮內(nèi)膜容受性尚可，故選擇妊娠方式為帶粘妊娠，無須宮腔鏡手術(shù)分離粘連，調(diào)理2 個月經(jīng)周期后妊娠。二診、三診在調(diào)經(jīng)方基礎(chǔ)上重用益母草，加當(dāng)歸、川芎增強活血化瘀之功效，效果較好。 本案前期調(diào)理重點為調(diào)養(yǎng)內(nèi)膜。 確認(rèn)妊娠后，考慮IUA 的病機、胚胎與內(nèi)膜連接不緊密的臨床特點，予以養(yǎng)胎方配以養(yǎng)胎煲益氣養(yǎng)血安胎。

5 結(jié)語

運用先進(jìn)的3D-TVS 技術(shù)，與中醫(yī)診療相結(jié)合，精準(zhǔn)診斷并評估IUA 患者的子宮內(nèi)膜功能。 綜合考慮卵巢、輸卵管生殖器官的基礎(chǔ)上，首次明晰IUA 患者的妊娠方式主要分為3 類：帶粘妊娠、術(shù)后妊娠以及試管移植妊娠，加上不同時期中醫(yī)辨證論治，構(gòu)建完整的IUA 求子診療方案， 最大程度減輕患者負(fù)擔(dān)，并有效提高妊娠率。