劉未艾，劉 戀，邱 玲，鄢天涯，邢藝璇，唐 詩，尤昭玲*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.澳門科技大學(xué)，澳門 999078；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007）

宮腔粘連（intrauterine adhesion, IUA）是婦科常見的、嚴(yán)重影響女性生殖和心身健康的特色疾病之一。 中國的IUA 發(fā)病率位居全球第一，常因?qū)m腔操作、感染等因素引起子宮內(nèi)膜基底層損傷，內(nèi)膜纖維化，導(dǎo)致宮腔內(nèi)瘢痕形成，從而出現(xiàn)繼發(fā)性月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、周期性下腹痛、反復(fù)流產(chǎn)甚至不孕等病癥[1]。由于其高復(fù)粘率、高流產(chǎn)率、高胎盤殘留率和低妊娠率、低產(chǎn)后再生率的特點[2]，對女性正常生育功能及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[3]，使患者陷入漫長、艱辛、痛苦的求子困局，從而耗費了大量的醫(yī)療成本與資源。因此，提高IUA 臨床療效迫在眉睫。目前，IUA的發(fā)病機制尚未明確，臨床治療十分棘手，宮腔鏡檢查和鏡下粘連分離術(shù)被譽為診治IUA 的金標(biāo)準(zhǔn)方法，明顯提高了手術(shù)療效，改善了患者生育結(jié)局[4-6]。尤昭玲教授為全國名中醫(yī)，臨證婦科生殖疾病50 余載，對IUA 的中西醫(yī)結(jié)合診治與管理有獨特的認(rèn)識和心悟。 筆者有幸侍診尤昭玲教授，在尤昭玲教授的精心指導(dǎo)下，立足臨床，探析IUA 求子的二段分期針灸序貫治療方案，以期為IUA 求子的針灸臨床治療提供思路和參考依據(jù)。

1 胞宮與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系

女子胞為奇恒之腑，能藏能泄，居于心腎之間，“胞脈者,屬心而絡(luò)于胞中”（《素問·評熱病論》），“胞絡(luò)者系于腎”（《素問·奇病論》），胞宮是“心腎接續(xù)之關(guān)”，主持月經(jīng)和孕育胎兒，與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血有著密切的關(guān)系。 沖脈、任脈、督脈三脈起于胞中，沖脈為血海，任主胞胎，帶脈為之約束，“綱維蹺脈為之擁護”，督脈以總督其攝，月事方能按期而行。 奇經(jīng)八脈功能協(xié)調(diào)有助于胞宮產(chǎn)生月經(jīng)和孕育胎兒，未妊娠時，血盈滿月事下；妊娠時攝精納胎，精血育胎。女子以血為本，經(jīng)穴與臟腑相關(guān)，心主血脈，心陽推動氣血入血海循環(huán)運行；肝藏血，調(diào)節(jié)血量，肝腎同源，精血互生；脾生血，為后天之本，氣血生化之源，水谷精微化血；肺朝百脈，主氣，助心行血，運輸精血；腎藏精，主生殖，精化氣血，血生精，心腎相交，水火既濟，則胎孕正常。五臟功能正常，沖脈血海充盈，調(diào)節(jié)血量，藏泄有序，血海盈滿，蓄積于奇經(jīng)八脈，溢于胞脈胞絡(luò)，滋養(yǎng)胞宮；而當(dāng)血海虧虛不足時，奇經(jīng)八脈蓄積之氣血通過經(jīng)脈滲灌五臟，使心、肝、脾、肺、腎主血、調(diào)血、生血、行血、化血等臟腑功能恢復(fù)正常，從而維持胞宮的生理平衡。 詳見圖1。 綜上所述，胞宮為任脈所主，屬心，系腎，與五臟和奇經(jīng)八脈密切相關(guān)。

圖1 胞宮與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血關(guān)系圖

2 IUA 的中醫(yī)病因病機

在中醫(yī)古籍中未明確記載IUA 這一病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，IUA 可歸屬于 “月經(jīng)過少”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇[7]。 尤昭玲教授臨證診療成千上萬IUA 患者，認(rèn)為IUA 的基本病因是金刃損胞，病機為胞膜受損，絡(luò)斷脈傷，病位在胞宮脈絡(luò)。胞宮通過胞脈胞絡(luò)與心、腎密切相關(guān)，與奇經(jīng)八脈緊密相連，涉及肺、肝、脾。 金刃損胞，絡(luò)斷脈傷，心主血和腎精化血功能受損，局部氣血不暢，影響肝調(diào)血，脾生血，肺行血的功能，氣血輸布互化生成受限。 血?？仗摚瑲庋蛔?，不能滲灌奇經(jīng)八脈，奇經(jīng)八脈功能受損，不能護佑滋養(yǎng)胞宮，影響經(jīng)絡(luò)氣血，不能輸布胞膜，使子宮內(nèi)膜失于濡養(yǎng)，難以修復(fù)，精血虧少，形成IUA。出現(xiàn)心失所屬，腎失所系，沖無力滋，任不能主，帶不可維，奇經(jīng)無力護佑，沖-任-心-腎不能履職，導(dǎo)致月經(jīng)量少、閉經(jīng)、腹痛、不孕或?qū)以袑覊櫟臓顩r。

3 IUA 求子的二段分期針灸序貫治療思路

《傅青主女科·種子》曰：“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！盵8]“精滿”“血足”體現(xiàn)了良好的子宮內(nèi)膜環(huán)境。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜允許囊胚定位、黏附、穿透、植入，并使胚胎著床、發(fā)育的能力[9]。IUA 膜損脈傷絡(luò)斷，導(dǎo)致胞宮內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，引起內(nèi)膜容受性低下，從而發(fā)生不育、反復(fù)著床失敗等[10]。 因此，IUA 的治療，不僅僅要恢復(fù)宮腔的正常形態(tài)，更重要的是改善子宮內(nèi)膜容受性，使之利于著床并受孕[11]。筆者在尤昭玲教授的精心指導(dǎo)下，苦心鉆研，潛心思索，結(jié)合其獨特的IUA求子診治管理經(jīng)驗，立足臨床，基于調(diào)理和備孕兩個不同階段，結(jié)合女性生理各期陰陽消長、氣血盈虧變化[12]，總結(jié)出二段分期針灸序貫法治療IUA 求子患者。 通過針灸疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，以達陰陽調(diào)和之功效[13]，有效改善子宮微循環(huán)，改善子宮內(nèi)膜容受性[14-15]，促進IUA 術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，多采取補氣養(yǎng)血、益腎填精、理氣活血通脈等法進行治療[16]，從而實現(xiàn)“懷得上，保得住，生得好，能再生”的治療目標(biāo)。

3.1 調(diào)理階段

調(diào)理階段適用于經(jīng)評估需手術(shù)或調(diào)理后才能備孕的患者，調(diào)理期間需嚴(yán)格避孕，順應(yīng)女性月經(jīng)周期陰陽氣血變化規(guī)律，分期制訂治療方案。 在尤昭玲教授中藥湯劑、藥膳煲及食療糕三者結(jié)合治療的基礎(chǔ)上[17]，同時配合按月經(jīng)期（月經(jīng)周期第1～6 天），月經(jīng)后期（月經(jīng)周期第7～13 天）、經(jīng)間期（月經(jīng)周期第14～15 天）和月經(jīng)前期（月經(jīng)周期第16～28 天）四期選取不同穴位和方式進行針灸治療。

3.1.1 月經(jīng)期 此期以通為貴，重在祛瘀泄熱、療痼疾，舊血除方可新血生，予以活血化瘀、清熱解毒、通絡(luò)調(diào)膜之法。 取膈俞、血海、十七椎、次髎、合谷、曲池、行間等。膈俞為八會穴之血會，血海為脾經(jīng)穴位，二者配伍可以活血化瘀，養(yǎng)血生血，通經(jīng)活血[18]；十七椎乃治療月經(jīng)病之效穴，次髎為膀胱經(jīng)穴，局部取穴不僅能通經(jīng)活血，還能益腎助孕[19]，行間為肝經(jīng)之滎穴，滎主身熱，可以泄熱調(diào)暢氣機，曲池、合谷乃手陽明經(jīng)之原穴與合穴，大腸與肺相表里，臟腑之間相互影響，肺能主持調(diào)節(jié)各臟腑之氣，二者配伍可以清熱通絡(luò)，行氣活血，促進血運。 上述穴位合用可以調(diào)胞宮之氣機，疏泄胞宮之瘀與熱，瘀血去則胞絡(luò)通、胞膜復(fù)，使新血生、經(jīng)血至。

3.1.2 月經(jīng)后期 此期為陰長期，血?？仗?，調(diào)理以“補血為主，補氣為輔”，予以滋陰養(yǎng)血，以陰扶陰。取脾俞、腎俞、次髎、中脘、天樞、大赫、關(guān)元、氣海、中極、足三里、三陰交等。 脾俞為脾之背俞穴，中脘為腑會，胃之募穴，天樞為胃經(jīng)經(jīng)穴，足三里為胃經(jīng)下合穴，可以健運脾胃，助其運化水谷，補益脾胃氣血；腎俞為腎之背俞穴，大赫為腎經(jīng)經(jīng)穴，可補腎填精益髓；三陰交是肝脾腎三經(jīng)交會穴,可以調(diào)補肝腎，健脾益氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。 關(guān)元、中極、氣海為任脈要穴，可養(yǎng)育腎氣，培補元氣，調(diào)理沖任，改善胞膜的氣血運行，助孕固脫。 以上穴位配伍使用，可調(diào)理脾胃，補腎培元，健運益氣，使補而不滯，同時調(diào)理沖任氣血，活血化瘀通絡(luò)，清理阻滯胞宮之瘀血。

3.1.3 月經(jīng)間期 此期即西醫(yī)學(xué)中的排卵期，“陰轉(zhuǎn)陽，陽氣內(nèi)動”，是氤氳的候之時，予以補腎溫陽活血，兼以疏肝理氣，改善血虛正當(dāng)時。 在經(jīng)后期基礎(chǔ)上加取肝之背俞穴肝俞和四關(guān)穴合谷、太沖以疏肝行氣活血，并取局部經(jīng)外奇穴子宮、卵巢予以電針治療，以通經(jīng)活血、促卵排出[20]。

3.1.4 月經(jīng)前期 此期為陽長期，陰精已充，陽氣旺盛，“陰盛陽動”，此時陰陽俱盛，取穴在經(jīng)后期基礎(chǔ)上加督脈經(jīng)穴大椎、命門和諸陽之會百會以補腎溫陽，同時配合溫針灸或任督陰陽灸以滋陰助陽，陰陽并調(diào)。

3.2 備孕階段

此階段適用于經(jīng)評估后達標(biāo)可備孕的患者，在中藥湯劑、藥膳煲和食療糕內(nèi)服的基礎(chǔ)上，配合按月經(jīng)期、月經(jīng)后期、經(jīng)間期（排卵期）、著床期、早孕期（確認(rèn)妊娠后）五期選取不同穴位和方式進行針灸治療。 IUA 既損害內(nèi)膜接受胚胎能力，又損害內(nèi)膜供養(yǎng)胚胎能力，因此，IUA 患者妊娠后易出現(xiàn)生化妊娠、早中期流產(chǎn)及胎膜早破等不良妊娠[21]。為提高正常妊娠率，尤昭玲教授獨創(chuàng)“安營”（接納胚胎）、“扎寨”（固系胚胎）“安胎二步法”[22-23]。 備孕階段月經(jīng)期、月經(jīng)后期和月經(jīng)間期三期治療同調(diào)理階段，月經(jīng)前期分為著床期和早孕期論治，此階段注意安胎前移，遵循安營期脾主腎輔，扎寨期腎主脾輔的治療原則。 月經(jīng)期、月經(jīng)后期和月經(jīng)間期治療取穴均同調(diào)理階段。

著床前期，以健脾為主，重健脾養(yǎng)膜，兼以補腎孕胎。臨床針灸治療時可選用脾胃二經(jīng)穴位為主，輔以腎經(jīng)穴位，兼調(diào)沖任，以足三里、太白、三陰交、太溪、列缺、公孫為主穴。耳穴治療取心、脾、腎。足三里是胃經(jīng)原穴、強壯要穴，具有健脾滋補之效；太白為脾經(jīng)原穴，是健脾補脾之要穴；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，能疏通三陰經(jīng)氣血，充沛精血，發(fā)揮補脾腎、調(diào)沖任、溫胞宮的作用[24]；太溪為腎經(jīng)原穴，具有滋腎陰，補元陽的作用，列缺通任脈，公孫通沖脈，二者配合調(diào)理沖任以著床[25-26]。 各穴位相配使用，能調(diào)理沖任氣血，達到健脾的同時，兼顧補腎，為胎元的著床提供良好的基礎(chǔ)。

妊娠期以補腎為主，健脾為輔，又因妊娠期婦人情緒變化大，極易影響胎元生長，可輔以心包經(jīng)上的穴位以安神定志，以腎俞、太溪、京門、內(nèi)關(guān)、脾俞、神門、大陵為主穴。耳穴治療取心、肝、脾、腎。腎俞、京門、太溪分別是腎之俞穴、募穴和腎經(jīng)原穴，俞募配穴具有溫補腎陽之功，俞原配穴具有補腎固本之用；內(nèi)關(guān)是心包經(jīng)之絡(luò)穴，神門為心經(jīng)原穴，大陵為心包經(jīng)原穴，具有寧心安神定志的作用，加之“胞胎上系于心包，下系于命門”，配合使用，能達到心腎相濟安胎的效果；脾俞為脾經(jīng)背俞穴，具有健脾益氣的功效， 多穴配伍方能達到補腎安胎健脾目的。 此期考慮到著床后胎元尚未穩(wěn)定，應(yīng)盡可能避免引起流產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的強烈刺激， 確定妊娠后可采取“量小火微”的小灸量以溫腎，“腎暖”則腎精充足，腎氣充沛，有效溫煦胞宮，安攝胎元，達到溫腎安胎之效。也可配合子午流注理論[27]，在17：00 至19：00 腎經(jīng)當(dāng)令的酉時采取點、按、揉等輕刺激。或結(jié)合安胎方，方由黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、苧麻根、續(xù)斷、桑寄生、熟地黃、菟絲子、山茱萸、胎菊花等組成[28]，制成穴位貼敷，外敷腎俞、太溪、大陵等穴以溫腎安胎治療。

4 典型醫(yī)案

劉某，女，33 歲。 初診：2020 年3 月10 日。 主訴：月經(jīng)量少1 年余，欲調(diào)理后孕育二胎。 患者月經(jīng)初潮時間為13 歲，周期28～30 d，經(jīng)期4～5 d，末次月經(jīng)2020 年2 月21 日，量偏少，色暗紅，有血塊，經(jīng)期小腹隱痛，腰酸腿軟，納寐可，大便正常，小便清長，舌暗紅，苔薄白，脈沉細。既往孕3 產(chǎn)1，2017 年、2019 年經(jīng)歷兩次胎停，行清宮術(shù)后經(jīng)量變少，考慮因清宮術(shù)導(dǎo)致IUA。 陰道三維彩超示：子宮內(nèi)膜6.0 mm，欠清晰；宮腔下段狹小、中段連續(xù)差、宮腔欠均勻，子宮內(nèi)膜動脈血流1 級、雙向蠕動，舒張期動脈血流缺失，卵泡數(shù)量少。西醫(yī)診斷：IUA。中醫(yī)診斷：月經(jīng)過少（胞脈虛瘀證）。 治則：補腎填精，調(diào)胞理膜復(fù)絡(luò)。 根據(jù)陰道彩超結(jié)果提示，患者子宮內(nèi)膜厚度尚可，未見明顯粘連帶，故先不行宮腔鏡下分離粘連手術(shù)，考慮子宮內(nèi)膜容受性較差，行中藥配合針灸治療以調(diào)膜助孕，囑監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，避孕。 在月經(jīng)周期第1～21 天，服用宮粘2 號方加減：金銀花10 g，雪蓮花6 g，連翹10 g，佛手10 g，板藍根10 g，兩面針10 g，川芎10 g，黨參15 g，黃芪10 g，山藥10 g等，21 劑。日1 劑，水煎服，早晚溫服。配合IUA 求子調(diào)理階段之針灸序貫治療3 個月， 經(jīng)期取膈俞、血海、十七椎、次髎、三陰交、地機、中極、太溪、腎俞等穴；經(jīng)后期取脾俞、腎俞、次髎、天樞、大赫、關(guān)元、氣海、中極、足三里、地機、三陰交、太溪等穴；經(jīng)間期在經(jīng)后期取穴基礎(chǔ)上加取肝俞、合谷、太沖，并取子宮、卵巢加以電針治療促排卵；經(jīng)前期取穴則在經(jīng)后期基礎(chǔ)上加大椎、 命門和百會， 行溫針灸加強療效，1周2～3 次。 治療后囑患者放松心情，飲溫水，忌生冷，避風(fēng)寒，適當(dāng)進行快走鍛煉。治療1 個療程后，患者訴月經(jīng)量有所增多，經(jīng)期小腹隱痛、腰膝酸軟癥狀緩解。 繼續(xù)鞏固治療2 個療程，患者月經(jīng)量較前增多，月經(jīng)量、色、質(zhì)均可，白帶較前增多，基礎(chǔ)體溫呈雙相，提示排卵。于2020 年7 月復(fù)查B超：內(nèi)膜8 mm，左側(cè)卵巢可見優(yōu)勢卵泡18 mm×16 mm。 指導(dǎo)患者同房。同房后第6 天10:30 服用著床煲，針灸取穴以足三里、太白、三陰交、太溪、列缺、公孫、神門為主，配合心、脾、腎耳穴治療。2020 年8 月，患者微信告知已成功受孕，指導(dǎo)其住院保胎至12 周，囑18:30 服用安胎煲，同時輕刺激點、按、揉腎俞、太溪、京門、內(nèi)關(guān)、脾俞、神門、大陵等穴，結(jié)合安胎方制成穴位貼敷，外敷腎俞、太溪、大陵，期間無腹痛及陰道流血。2021 年6 月隨訪，患者告知已足月順產(chǎn)1 女，母女皆安。

按：患者曾行兩次清宮術(shù)，導(dǎo)致胞宮內(nèi)環(huán)境受損、胞宮容受性低下，宮腔內(nèi)著床環(huán)境差，根據(jù)患者癥狀，辨證為月經(jīng)過少之胞脈虛瘀證，采用宮粘2 號方[29]配合IUA 求子調(diào)理階段之針灸序貫治療。 方案中以針灸輔助活血化瘀，補腎健脾寧心，調(diào)理沖任氣血。在經(jīng)期取穴以通為順，活血化瘀，通絡(luò)調(diào)膜，調(diào)理胞宮之氣機；經(jīng)后期取穴治療以滋陰養(yǎng)血、補脾腎填精為主；經(jīng)間期在經(jīng)后期取穴基礎(chǔ)上加取肝俞、合谷、太沖以疏肝行氣、活血調(diào)膜，并取經(jīng)外奇穴子宮、卵巢加電針治療，治以活血通絡(luò)，促進排卵；經(jīng)前期在經(jīng)后期基礎(chǔ)上加大椎、命門和諸陽之會百會以溫補腎陽，滋陰助陽，陰陽并調(diào)，行溫針灸加強療效；著床期治療以健脾寧心為主，固腎為輔，使脾健腎充，注重在脾經(jīng)與心經(jīng)氣血流注交接時口服著床煲和針灸，更能加強健脾寧心作用。 早孕期以補腎寧心為主，健脾為輔，注重配合在腎經(jīng)與心包經(jīng)氣血流注交接時口服安胎煲，點、按、揉及安胎方穴位貼敷，加強補腎寧心，共奏改善胞宮之內(nèi)環(huán)境，從而提高子宮內(nèi)膜容受性，使心腎相交，沖任協(xié)調(diào)，精盛血足，陰陽和，故成功有子。

5 結(jié)語

IUA 基本中醫(yī)病因病機為胞宮膜損脈傷絡(luò)斷，胞膜失養(yǎng)。 胞宮內(nèi)環(huán)境不榮，影響女子行經(jīng)孕育的功能。 針灸作為一種傳統(tǒng)中醫(yī)療法，具有綠色安全的獨特優(yōu)勢，臨床療效明顯，且治療方法多樣。 筆者立足臨床，根據(jù)胞宮與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的關(guān)系和中醫(yī)病因病機，探討針灸治療IUA 求子的方案，主張分為調(diào)理和備孕二階段，同時順應(yīng)女子月經(jīng)周期氣血陰陽轉(zhuǎn)化規(guī)律，分段分期論治。 通過調(diào)理五臟與奇經(jīng)八脈氣血的流注，使人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的生理功能協(xié)調(diào)平衡，任督脈通，太沖脈盛，氣血調(diào)和，從而增加內(nèi)膜厚度，改善子宮動脈血供，促進胚胎著床，提高妊娠率，減少不良妊娠結(jié)局，達到保護生育力目的。 下階段研究需嚴(yán)格設(shè)計隨機對照試驗，擴大樣本量，進一步驗證IUA 求子的二段分期針灸序貫治療方案的療效，以期為IUA 求子的針灸臨床治療提供更為嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)的思路和參考依據(jù)。