鄭煒 陳建文 夏龍斌 鄒善琪

隨著社會(huì)老齡化及生活水平的提高，我國人口平均壽命不斷提高。年齡的增長導(dǎo)致骨質(zhì)疏松性骨折的高發(fā)，目前排名前三位的是腰椎骨折、髖部骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折，而髖部骨折分為股骨頸骨折、股骨粗隆骨折，是最嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松性骨折[1]。以往對于股骨粗隆骨折主要予以閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，此法對于骨折的固定療效確切，患者固定后能自主活動(dòng)，但不能下地負(fù)重行走，需等待骨折愈合后下地行走，一般需2～3 個(gè)月。超高齡患者因臥床時(shí)間較長，心肺功能得不到有效鍛煉，長久臥床又導(dǎo)致鈣質(zhì)的幾何倍數(shù)的丟失，因此，因骨質(zhì)疏松引起的全身疼痛感明顯增加，生活質(zhì)量明顯降低，并且加速了老年人的死亡。我院近兩年嘗試對超高齡股骨粗隆骨折患者進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中選取加長春立160 生物柄人工關(guān)節(jié)進(jìn)行遠(yuǎn)端固定，患者術(shù)后即可在助行器輔助下下地行走，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年1 月至2020 年12 月衢州市第二人民醫(yī)院收治的股骨粗隆骨折患者26 例，其中男性9 例、女性17 例；年齡85～94 歲，中位年齡87.00 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡大于85 歲；輕度貧血以上；單側(cè)骨折；外傷前生活能自理；手術(shù)方案選擇人工股骨頭置換。排除標(biāo)準(zhǔn)為：多發(fā)骨折；有各種在心、肝、腎、肺等器官器質(zhì)性病變導(dǎo)致不能耐受手術(shù)；手術(shù)方案選擇內(nèi)固定術(shù)；治療依從性較差，未能配合完成治療及隨訪?；颊咝g(shù)前均明確手術(shù)適應(yīng)證，被詳細(xì)告知病情及手術(shù)方式的優(yōu)劣。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，所有患者知情同意并簽署知情同書。

1.2 方法 患者均給予腰麻，患側(cè)在上側(cè)臥位，手術(shù)行髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，長12 cm，依次切開皮膚、皮下及筋膜，鈍性分離臀大肌，見股骨粗隆間粉碎性骨折，大粗隆向遠(yuǎn)端，小粗隆向近端，分離移位明顯，用克氏針臨時(shí)固定大粗隆，小粗隆用鋼絲打孔初步固定，沿大粗隆后緣切開外旋肌群，連同坐骨神經(jīng)牽向后方，術(shù)中切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，于大粗隆基底與小粗隆上方約1.0 cm 連線處截骨取出股骨頭，緊貼大粗隆開口后，逐一擴(kuò)髓，試模穩(wěn)定后，選用髖關(guān)節(jié)假體-微槽面160 型股骨柄加長假體，順利插入髓腔，通過160 型股骨柄近端外側(cè)6 個(gè)孔分3 股用細(xì)鋼絲將骨折移位大粗隆固定在160 柄近端，此時(shí)重建大粗隆牢靠，小粗隆移位復(fù)位方便但不易穩(wěn)定，予以克氏針固定維持復(fù)位，使前傾角容易把握，待股骨柄擊入后取標(biāo)準(zhǔn)頸，頭試模復(fù)位髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定后，此時(shí)小粗隆基本復(fù)位，取T 型球頭及雙級頭裝入，復(fù)位，術(shù)中屈伸、內(nèi)收及外展等活動(dòng)良好，C 臂機(jī)透視內(nèi)固定在位穩(wěn)妥，位置可，股骨粗隆間骨折端予以股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨植骨。沖洗切口后，放置1 根引流管，依次縫合關(guān)節(jié)囊、外旋肌群、筋膜、皮下及皮膚，加壓包扎。術(shù)中粗隆骨折出血較多，為了達(dá)到遠(yuǎn)端固定需進(jìn)行擴(kuò)髓，導(dǎo)致出血更多，所以術(shù)中給予氨甲環(huán)酸1 g 配置成100 ml 溶液予以不間斷的沖洗骨折處及髓腔，并配備自體血回輸裝置予以回輸血液，在放入真柄前髓腔內(nèi)也灌注氨甲環(huán)酸溶液，假體安裝完畢在關(guān)節(jié)腔周圍及皮下筋膜注射羅派及氨甲環(huán)酸的混合液。術(shù)后加用一次氨甲環(huán)酸靜滴，以減少出血。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、下地時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及深靜脈血栓情況，并進(jìn)行術(shù)后隨訪。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血情況、下地時(shí)間及深靜脈血栓情況 所有患者手術(shù)時(shí)間76～112 min，中位時(shí)間94 min，術(shù)中出血量220～410 ml，中位320 ml。根據(jù)術(shù)中出血及術(shù)前血色素情況決定是否輸血，26 例患者中輸血18 例，輸血比例達(dá)69.23%。21 例患者術(shù)后3～4 d能借助助行器下地行走，無脫位發(fā)生。4 例患者因小粗隆處骨折有移位，下肢外旋明顯，予以髖關(guān)節(jié)固定支具保護(hù)下借助助行器下地站立，1 例患者不能下地，臥床養(yǎng)傷。無1 例發(fā)生深靜脈血栓。

2.2 術(shù)后隨訪 26 例患者中，有1 例患者術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)不明原因在家中死亡，2 例患者1年內(nèi)因原發(fā)疾病死亡，2 例患者1 年內(nèi)因其他部位骨折不能行走，其他患者術(shù)后均在執(zhí)行器保護(hù)下行走，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查，有2 例患者小粗隆有移位加大，2 例患者大粗隆上移，4 例患者均不影響活動(dòng)。21 例患者術(shù)后2 個(gè)月后均能自主行走。

2.3 超高齡股骨粗隆骨折患者人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)前后影像圖見封三圖6

圖6 超高齡股骨粗隆骨折患者人工股骨頭置換術(shù)手術(shù)前后影像圖

由封三圖6 a 可見，患者右股骨粗隆骨折，Evans-Jensen分型Ⅴ型，包括了大小粗隆在內(nèi)的4部分骨折。由封三圖6 b 可見，術(shù)后6 d 復(fù)查，患者大粗隆用鋼絲通過假體近端的孔與假體固定，小粗隆予以鋼絲環(huán)扎固定。由封三圖6 c 可見，出院后1個(gè)月復(fù)查，患者大小粗隆均已愈合，關(guān)節(jié)在位。

3 討論

老年股骨粗隆骨折傳統(tǒng)方法是閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，臨床上為老年股骨粗隆骨折選擇治療方法時(shí)，可以從以下方面仔細(xì)考量：①盡量保留髖關(guān)節(jié)；②活的骨頭更能對抗感染；③使外展肌保留正常功能；④采用內(nèi)固定可做到微創(chuàng)；⑤內(nèi)植物存活久遠(yuǎn)，不需翻修；⑥內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥較少；⑦現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更支持內(nèi)固定治療。但對于超高齡患者，骨質(zhì)疏松明顯，患者內(nèi)固定術(shù)后不能下地活動(dòng)，往往會(huì)導(dǎo)致患者余生只能長期臥床，近幾年有部分學(xué)者進(jìn)行人工股骨頭置換的嘗試，療效滿意。本次研究選取加長春立的160 柄雙動(dòng)關(guān)節(jié)，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①便于重建大粗隆，假體近端有6 個(gè)可供鋼絲捆扎的小孔，通過鋼絲捆扎，使骨折的大粗隆外側(cè)與假體成為一個(gè)整體，穩(wěn)定復(fù)位方便，可以先給予鋼絲預(yù)留，待假體擊入后預(yù)留鋼絲收緊后縫合。②粗糙等離子噴涂微孔表面，使內(nèi)固定穩(wěn)定。③超高齡患者往往骨質(zhì)疏松明顯，髓腔粗皮質(zhì)薄，兩側(cè)嵴狀突起增加旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，能夠提供一個(gè)穩(wěn)定的遠(yuǎn)端穩(wěn)定。④12/14 通用標(biāo)準(zhǔn)錐度。⑤扁平化窄頸設(shè)計(jì)有更佳活動(dòng)度，減少撞擊。⑥具有專利的高拋光偏心柄尖設(shè)計(jì)避免外側(cè)骨質(zhì)撞擊。本次研究發(fā)現(xiàn)，股骨粗隆骨折的復(fù)位可靠性不穩(wěn)定，術(shù)中假體置入后骨折的移位會(huì)加大，術(shù)中下肢的長度無法掌控，只能靠術(shù)中的拍片把握，此時(shí)股骨距的重建就非常重要。王馭愷[1]將uthorn Bavonratanavech 教授的專題報(bào)告整理成文，也發(fā)表了類似觀點(diǎn)。uthorn Bavonratanavech教授結(jié)合自己股骨粗隆骨折進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換的經(jīng)驗(yàn)，提出股骨近端骨折粉碎難以獲得初始穩(wěn)定固定；術(shù)中難以恢復(fù)患肢長度，轉(zhuǎn)子區(qū)骨折塊復(fù)位和固定在技術(shù)上存在困難；術(shù)后發(fā)生脫位的風(fēng)險(xiǎn)很高等。老年人的股骨粗隆骨折，大、小粗隆均有移位，特別是小粗隆的復(fù)位非常困難，復(fù)位后的固定也不牢靠，一般予以克氏針臨時(shí)固定，待假體安放后去除克氏針，在小粗隆處打個(gè)洞，予以鋼絲穿過小粗隆固定，此時(shí)遠(yuǎn)端已穩(wěn)定，長度已恢復(fù)，臀中肌張力合適，股骨距是否復(fù)位已影響不大，所取的股骨頭可進(jìn)行適當(dāng)植骨以促進(jìn)骨折處的愈合，但此時(shí)需注意碎骨粒是否穩(wěn)定，若活動(dòng)髖關(guān)節(jié)后骨粒進(jìn)入髖臼則予以去除。雙動(dòng)人工股骨頭能夠提供更好的活動(dòng)度，減少磨損，使髖臼壓力減少，患者活動(dòng)良好。但本次研究患者術(shù)后復(fù)查，其中2 例因大粗隆的固定不穩(wěn)定，術(shù)后拍片顯示大粗隆上移。好在老年人對功能的要求不高，所有患者對功能均滿意，但大粗隆的牢固固定還有待提高。小粗隆的移位應(yīng)該同髂腰肌的牽拉有關(guān)，所以術(shù)后小粗隆移位明顯的患者下肢外旋，本次研究予以髖關(guān)節(jié)固定支具固定，以促進(jìn)小粗隆骨折處的愈合。

本次研究的結(jié)果表明，對于超高齡股骨粗隆骨折的患者，為了盡早使患者下地，遠(yuǎn)端穩(wěn)定的加長生物柄人工股骨頭置換可以不考慮股骨粗隆骨折的愈合情況，通過遠(yuǎn)端穩(wěn)定獲得一個(gè)基本滿意的運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，患者能夠早期下地行走，減少內(nèi)固定臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。本次研究選取的患者為骨質(zhì)疏松性骨折患者，中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南[2]認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折的治療特點(diǎn)及難點(diǎn)是：①患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥。②多為粉碎性骨折，內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動(dòng)、脫出，植骨易被吸收。③骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合。④臥床制動(dòng)期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。⑤致殘率、致死率較高。⑥再骨折發(fā)生率高，髖部骨折后有超過20%的患者會(huì)在1 年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡[3]，20%的患者將在1 年內(nèi)再次骨折[4]。這也是本次研究對超過85 歲的老年人進(jìn)行人工股骨頭置換的主要原因。雖然全髖關(guān)節(jié)置換較人工股骨頭置換有更好的遠(yuǎn)期療效[5]，但因本次研究選擇的均為85 歲高齡患者，所以考慮的是近期療效及術(shù)后脫位的發(fā)生率，有資料表明人工股骨頭置換脫位的發(fā)生率小于全髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)生率[6]。

綜上所述，雖然治療股骨粗隆骨折目前的主流是復(fù)位內(nèi)固定，但對于超高齡的骨質(zhì)疏松患者，為了能盡早下地行走，加長遠(yuǎn)端固定的生物型柄人工股骨頭置換也是一種值得考慮的方法。