張進(jìn)進(jìn)，唐昊，李冉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科，安徽合肥 230000

重癥胰腺炎病情發(fā)展迅速，多數(shù)患者急性期病死率較高。研究［1］指出，重癥胰腺炎的發(fā)生可能與年齡和生活飲食習(xí)慣有極大關(guān)聯(lián)，目前我國(guó)老年重癥胰腺炎發(fā)生率逐年升高。與非老年患者相比，老年患者機(jī)體各器官功能退化、抵抗外界侵襲的能力減弱，因此老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后往往不理想，急性期死亡率處于較高水平［2］。因此如何早期預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后是目前廣泛關(guān)注的問(wèn)題。分泌型卷曲相關(guān)蛋白4（Secreted frizzled-associated protein 4，SFRP4）屬SFRP 家族成員之一，在臨床上又被證實(shí)參與多種疾病的發(fā)生，其參與胰腺氧化應(yīng)激［3］。S100 鈣 結(jié) 合 蛋 白A12（S100 Calbindin A12，S100A12）則被認(rèn)為參與細(xì)胞生長(zhǎng)、凋亡、機(jī)體炎癥等多個(gè)生理病理過(guò)程。研究［4］顯示，S100A12 經(jīng)介導(dǎo)局部炎癥而促進(jìn)胰腺炎進(jìn)展。在上述背景下，本研究為了尋找早期預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的敏感指標(biāo)，探討老年重癥胰腺炎患者血清SFRP4 和S100A12 表達(dá)水平，并分析其與患者急性期預(yù)后的關(guān)系，具有較好的臨床意義。

1 資料與方法

1．1 一般資料選擇2017年8月—2021年10月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診內(nèi)科治療的132 例老年胰腺炎患者，依據(jù)《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［5］中對(duì)急性胰腺炎疾病程度的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，將老年胰腺炎患者分為重癥胰腺炎組（n＝80）和輕癥胰腺炎組（n＝52）。重癥胰腺炎組中男性患者42 例，女性患者38 例；年齡61～78 歲，平均年齡（70.1 ±5.7）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.12 ±2.78）kg/m2。輕癥胰腺炎組中男性患者30 例，女性患者22 例；年齡61～77 歲，平均年齡（70.0 ±4.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.44 ±2.64） kg/m2。并以同時(shí)期于本院進(jìn)行健康體檢性別、年齡匹配的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的30 名體檢健康者作為健康對(duì)照組，其中男性15 名，女性15 名；年齡61～80 歲，平均年齡（70.7 ±6.3）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～24.5 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)（23.00 ±2.53） kg/m2。3 組上述一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得本院倫理學(xué)備案（批號(hào)為YTL201906159）。

1．2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)病例納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）符合《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［5］中關(guān)于疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，輕癥胰腺炎組患者以急性、持續(xù)性腹痛為主要特征，血清淀粉酶活性高于正常值上限3 倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好，或急性生理學(xué)與慢性健康狀況系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）［6］＜8 分。重癥胰腺炎組患者以急性、上腹部持續(xù)性疼痛為主要特征，血清淀粉酶活性高于正常值上限3 倍，累及一個(gè)或者多個(gè)胰腺外器官，APACHE Ⅱ評(píng)分≥8 分。（2）首次發(fā)病，發(fā)病24 h 內(nèi)入院；（3）年齡≥60 歲；（4）所有研究對(duì)象對(duì)本研究的內(nèi)容知情，簽署知情同意書(shū)。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）慢性胰腺炎；（2）入院72 h 內(nèi)死亡；（3）近4 周內(nèi)有手術(shù)或者外傷史；（4）惡性腫瘤；（5）長(zhǎng)期使用免疫、激素類(lèi)藥物；（6）存在重要臟器慢性疾??；（7）存在精神障礙性疾病或溝通不利，影響研究。具備上述標(biāo)準(zhǔn)中的任意1 項(xiàng)者不納入本研究。

1．3 樣本量估算依據(jù)《衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》完全隨機(jī)化病例對(duì)照設(shè)計(jì)的樣本量計(jì)算公式估算本研究樣本量，公式為：

依據(jù)公式計(jì)算本研究所需樣本量應(yīng)為148 例，在剔除資料不完整、不符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例后最終納入132 例老年胰腺炎患者，并以分組樣本等同的原則納入同時(shí)期于本院進(jìn)行健康體檢的132 例健康人，但考慮年齡因素以及納入本研究標(biāo)準(zhǔn)最終以30 例體檢健康人作為健康對(duì)照。

1．4 治療方法輕癥胰腺炎組和重癥胰腺炎組患者均于入院后參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》［5］進(jìn)行規(guī)范化治療，包括禁食水、胃腸減壓、生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等，必要時(shí)行穿刺引流和手術(shù)治療。

1．5 血清SFRP4 和S100A12 水平測(cè)定于健康對(duì)照組入組當(dāng)日、重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組患者入院后第1、3、5、7 天采集外周血，室溫下靜置120 min后離心，離心后的上清液放置于－80 ℃冰箱中保存。使用DECCA 德卡全自動(dòng)多功能酶標(biāo)檢測(cè)儀測(cè)定血清SFRP4 和S100A12 水平。

1．6 重癥胰腺炎組患者不同急性期預(yù)后分組及資料采集根據(jù)重癥胰腺炎組急性期預(yù)后情況分為預(yù)后存活亞組和預(yù)后死亡亞組，采集2 個(gè)亞組基礎(chǔ)資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥（高血壓、糖尿病、冠心病）、原發(fā)疾?。懺葱?、非膽源性）、胸腔積液、早期合并腹水、早期合并休克、早期合并單或多器官功能衰竭、APACHE Ⅱ評(píng)分以及胰腺損傷指標(biāo)（血淀粉酶、CTSI 評(píng)分［7］、改良CT 嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（MCTSI）評(píng)分［7］、Ranson 評(píng)分［8］）等，血淀粉酶使用博科BK-200型全自動(dòng)化生化分析儀測(cè)定。

1．7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，多組間比較采用方差齊性檢驗(yàn)，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni 法；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料2組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的因素。采用Pearson 相關(guān)性分析血清SFRP4 和S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的關(guān)系。采用受試者工作曲線(xiàn)（ROC）分析血清SFRP4 和S100A12 水平對(duì)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的早期預(yù)測(cè)價(jià)值，曲線(xiàn)下面積（AUC）＞0.7說(shuō)明具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組SFRP4、S100A12 水平均高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥胰腺炎組和輕癥胰腺炎組患者入院后SFRP4 和S100A12 水平變化趨勢(shì)相同，以第3 天水平最高，第7 天水平最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重癥胰腺炎組各時(shí)間點(diǎn)SFRP4 和S100A12 水平均高于輕癥胰腺炎組同時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

表1 3 組血清SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

注： 與健康對(duì)照組相比，△P＜0.017；與輕癥胰腺炎組相比，▲P＜0.017。

_指標(biāo) 住院時(shí)間 重癥胰腺炎組（n＝80） 輕癥胰腺炎組（n＝52） 健康對(duì)照組（n＝30） F/t P SFRP4 第1 天 2.16 ±0.52△▲ 1.53 ±0.12△ 1.00 ±0.24 17.595＜0.001第3 天 4.53 ±0.89△▲ 3.01 ±0.23 — 32.067＜0.001第5 天 2.24 ±0.25△▲ 1.86 ±0.43 — 35.124＜0.001第7 天 1.45 ±0.14△▲ 1.23 ±0.21 — 18.263＜0.001 S100A12 第1 天 461.92 ±90.73△▲ 243.52 ±26.74△ 125.63 ±38.96 29.385＜0.001第3 天 557.83 ±99.41△▲ 354.75 ±46.91 — 34.653＜0.001第5 天 322.68 ±34.72△▲ 220.61 ±23.44 — 38.449＜0.001第7 天 231.54 ±27.84△▲ 167.84 ±14.52 — 23.771＜0.001

2．2 血清SFRP4 和S100A12 水平在老年重癥胰腺炎患者不同急性期預(yù)后中的差異分析預(yù)后存活亞組患者入院后SFRP4 和S100A12 水平以第3 天水平最高，第7 天水平最低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后死亡亞組患者入院后SFRP4 和S100A12水平持續(xù)升高，以第7 天最高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；入院后第1 天、第3 天、第5 天、第7 天預(yù)后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平均高于預(yù)后存活亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。進(jìn)一步經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，SFRP4、S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后呈正相關(guān)（r＝0.559、0.627，P 均＜0.05）。見(jiàn)圖1。

表2 預(yù)后存活亞組和預(yù)后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

表2 預(yù)后存活亞組和預(yù)后死亡亞組SFRP4 和S100A12 水平比較（±s，ng／mL）

_指標(biāo) 時(shí)間點(diǎn) 預(yù)后存活亞組（n＝48） 預(yù)后死亡亞組（n＝32） t P SFRP4 第1 天 1.87 ±0.23 2.45 ±0.31 9.601＜0.001第3 天 3.76 ±0.89 4.98 ±0.42 7.225＜0.001第5 天 1.43 ±0.12 5.74 ±0.34 80.810＜0.001第7 天 1.03 ±0.19 6.89 ±0.21 129.600＜0.001 S100A12 第1 天 412.42 ±49.05 487.09 ±51.32 6.548＜0.001第3 天 509.07 ±55.63 539.87 ±66.75 2.238 0.028第5 天 278.06 ±30.31 588.12 ±45.63 36.560＜0.001第7 天 250.56 ±23.41 676.97 ±32.41 68.330＜0.001

圖1 血清SFRP4 和S100A12 水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后相關(guān)性分析圖

2．3 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的單因素分析預(yù)后存活亞組和預(yù)后死亡亞組性別、年齡、BMI、合并癥、胸腔積液、早期合并腹水等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；預(yù)后存活亞組和預(yù)后死亡亞組原發(fā)疾病、早期合并休克、早期合并器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分、血淀粉酶、Ranson 評(píng)分、CTSI 評(píng)分、MCTSI 評(píng)分等資料差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的單因素分析

2．4 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的多因素分析以老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后作為因變量（預(yù)后死亡＝1，預(yù)后存活＝0），將表2～3 中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，除早期合并休克、早期合并多器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分、血淀粉酶外，血清SFRP4 和S100A12 也是影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的因素。見(jiàn)表4。

表4 影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的多因素分析

表4（續(xù)）

2．5 血清SFRP4 和S100A12 水平預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的價(jià)值分析ROC 曲線(xiàn)顯示，血清SFRP4 和S100A12 水平預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的AUC 均高于0.7，說(shuō)明二者均可用于預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后，其中血清SFRP4水平預(yù)測(cè)價(jià)值高于血清S100A12（P＜0.001）。見(jiàn)表5、圖2。

表5 血清SFRP4 和S100A12 水平預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的效能

圖2 血清SFRP4 和S100A12 水平預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的ROC 曲線(xiàn)

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有20%的胰腺炎患者可進(jìn)一步惡化形成重癥胰腺炎，此階段一部分患者胰腺酶類(lèi)產(chǎn)生異常導(dǎo)致機(jī)體自身正常組織被水解，產(chǎn)生機(jī)體嚴(yán)重炎癥反應(yīng)，器官功能衰竭引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及生命［9］。雖然目前臨床上對(duì)于重癥胰腺炎的治療已經(jīng)取得良好的成效，但仍有部分患者預(yù)后不良，疾病死亡率較高，因此尋找特異性指標(biāo)預(yù)測(cè)患者預(yù)后結(jié)局，以根據(jù)所預(yù)測(cè)的結(jié)局進(jìn)行早期干預(yù)，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義。

研究［10-11］發(fā)現(xiàn)，老年重癥胰腺炎的發(fā)生與多因素共同作用有關(guān)，但具體發(fā)生機(jī)制尚不完全明確，部分學(xué)者認(rèn)為此病的發(fā)生與氧化應(yīng)激和局部炎癥有關(guān)。SFRP4定位于染色體7p14.1 上，其作為分泌卷曲相關(guān)蛋白家族中最大的成員，含有特殊性的半胱氨酸結(jié)構(gòu)域，參與Wnt 信號(hào)的調(diào)控，研究認(rèn)為［12-13］，SFRP4 作為Wnt信號(hào)的抑制劑，其可競(jìng)爭(zhēng)性的阻礙Wnt 信號(hào)傳遞和細(xì)胞膜上的卷曲蛋白受體結(jié)合，進(jìn)而參與多種疾病的發(fā)生。就目前研究發(fā)現(xiàn)［14-16］，SFRP4 作為一種炎癥相關(guān)因子，惡性腫瘤、糖尿病、胰腺病變等多種疾病的發(fā)生，在胰腺病變發(fā)生過(guò)程中，其經(jīng)促進(jìn)脂肪因子的合成分泌，增加胰腺氧化應(yīng)激。本研究結(jié)果顯示，與健康人相比，老年胰腺炎患者外周血SFRP4 水平明顯升高，且進(jìn)一步分析輕癥胰腺炎患者和重癥胰腺炎患者SFRP4 水平發(fā)現(xiàn)，雖然重癥胰腺炎組、輕癥胰腺炎組患者入院后SFRP4 水平變化趨勢(shì)相同，但在各時(shí)間點(diǎn)重癥胰腺炎組SFRP4 水平均明顯高于輕癥胰腺炎組，此結(jié)果說(shuō)明，SFRP4 可能參與胰腺炎的重癥化。彭俊夫等［17］研究認(rèn)為，SFRP4 在重癥急性胰腺炎患者外周血中水平升高，與患者預(yù)后密切相關(guān)。進(jìn)一步分析SFRP4 水平與重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的關(guān)系顯示，預(yù)后存活組患者SFRP4 水平在入院后第5 天逐漸降低，但預(yù)后死亡組患者入院后SFRP4 水平持續(xù)升高，與患者急性期預(yù)后正相關(guān)，此結(jié)果提示著，SFRP4水平異常升高可能是導(dǎo)致老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后不良的機(jī)制之一，分析其原因可能與在重癥胰腺炎急性期SFRP4 作為炎癥因子，抑制Wnt 促進(jìn)胰島β 細(xì)胞增殖，導(dǎo)致胰島β 細(xì)胞凋亡，而加重疾病進(jìn)展有關(guān)。

S100A12 主要由中性粒細(xì)胞合成分泌，在疾病發(fā)生早期，中性粒細(xì)胞受到外界多種因素的刺激后活化，此時(shí)大量的S100A12 產(chǎn)生，經(jīng)增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的表達(dá)而促進(jìn)炎癥級(jí)聯(lián)［18-19］。研究［20］表明，當(dāng)S100A12 與鈣離子結(jié)合或者在白細(xì)胞介素等炎癥介質(zhì)的激發(fā)下出現(xiàn)蛋白構(gòu)象變化，目標(biāo)蛋白位點(diǎn)顯露，隨即與自身受體相結(jié)合而發(fā)揮炎癥促進(jìn)作用。在本研究中，對(duì)比健康人和老年重癥胰腺炎患者外周血S100A12 變化差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，S100A12 在老年重癥胰腺炎中表達(dá)明顯升高，此結(jié)果說(shuō)明S100A12 可能參與老年重癥胰腺炎的發(fā)生，此結(jié)果與張紅英等［21］報(bào)道一致。臨床一項(xiàng)研究認(rèn)為［22］，外周血S100A12 水平與重癥急性胰腺炎患者預(yù)后死亡相關(guān)，其水平越高患者死亡率越高，屬于影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究亦發(fā)現(xiàn)S100A12 在急性期預(yù)后死亡患者中高表達(dá)，且與患者急性期預(yù)后正相關(guān)，此結(jié)果提示著，S100A12 可能參與患者急性期不良預(yù)后的發(fā)生過(guò)程，分析其原因可能與在急性期中性粒細(xì)胞異常激活，大量的S100A12 產(chǎn)生，在血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附因子的作用下，局部炎癥擴(kuò)大，進(jìn)而導(dǎo)致不良預(yù)后有關(guān)，寧書(shū)蔚等［23］研究結(jié)果與本研究一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了早期合并休克、早期合并多器官功能衰竭、入院48 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分、血淀粉酶外，外周血SFRP4、S100A12 同樣是影響老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的主要因素，此結(jié)果說(shuō)明外周血SFRP4、S100A12 表達(dá)升高可導(dǎo)致患者急性期預(yù)后不良。且ROC 曲線(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)血清SFRP4 和S100A12 水平均可作為預(yù)測(cè)老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的敏感指標(biāo)。

雖然本研究重點(diǎn)分析了血清SFRP4 和S100A12水平與老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后的關(guān)系，但仍存在以下不足： （1）未深入分析兩者影響患者急性期預(yù)后的具體途徑，且并未進(jìn)一步分析兩者之間在此病中關(guān)聯(lián)；（2）本次研究納入樣本較少，因此對(duì)后續(xù)研究還需深入探討。

綜上所述，老年重癥胰腺炎患者急性期預(yù)后與血清SFRP4 和S100A12 水平變化密切相關(guān)，當(dāng)SFRP4水平＞2.56 ng/mL，S100A12 水平＞453.61 ng/mL 時(shí)則說(shuō)明患者急性期預(yù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床可根據(jù)患者血清SFRP4 和S100A12 水平早期評(píng)估急性期預(yù)后，以改變患者預(yù)后結(jié)局。