姜德友 于 琨 溫 馨

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室，黑龍江 哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)2021級碩士研究生，黑龍江 哈爾濱 150000；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院金匱要略教研室，山東 濟(jì)南 250355)

婦女不在行經(jīng)、妊娠及產(chǎn)褥期間發(fā)生小腹或少腹疼痛，甚則痛連腰骶者，稱為“婦人腹痛”，亦稱“婦人腹中痛”[1]。本病始見于漢代張仲景《金匱要略》，其后各家對本病的病因病機(jī)論治多有闡發(fā)。我們挖掘整理婦人腹痛相關(guān)的古籍文獻(xiàn)，從病名、病因病機(jī)方面進(jìn)行研究，考察其學(xué)術(shù)脈絡(luò)和規(guī)律，以期為現(xiàn)代婦人腹痛的理論研究和臨床實(shí)踐提供借鑒。

1 釋名

古代中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并無“婦人腹痛”病名，而本病主要臨床表現(xiàn)為下腹疼痛、腰骶部痠脹疼痛，常在勞累、性交、經(jīng)期前后加重，可伴月經(jīng)不調(diào)、白帶增多、低熱、疲乏或不孕等。依據(jù)上述癥狀，古代醫(yī)家對本病的記錄散見于“腹痛”“婦人腹中痛”“月經(jīng)不調(diào)”“帶下病”“癥瘕”“熱入血室”“不孕”等癥狀描述或疾病論述中[2]。

最早記載婦人腹痛癥狀的中醫(yī)古籍為《金匱要略》，其“卷下”中曰“婦人六十二種風(fēng)，及腹中血?dú)獯掏?，紅藍(lán)花酒主之”“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之”“婦人腹中痛，小建中湯主之”，于此，張仲景按病機(jī)治則訂立婦人腹痛之辨治雛型。漢代以來的醫(yī)家對本病有諸多不同的稱謂，但未明確將其命名為婦人腹痛。至1997年《中醫(yī)婦科學(xué)》中首見婦人腹痛之病名，且對本病的辨證分型與治則治法進(jìn)行了系統(tǒng)全面的分析。

古代文獻(xiàn)覆蓋時空廣闊，遣詞用字隨時代不同而有所變遷，綜合分析婦人腹痛之歷史稱謂，多循病證特點(diǎn)疼痛之規(guī)律而命名，可歸納為以下4種分類命名。

1.1 以疼痛部位分類命名 歷代醫(yī)家對本病疼痛部位之描述紛繁詳盡，有小腹(少腹)、心腹、脅腹、腰腹、臍腹、腹痛引陰股、腹痛引陰中、腹痛引命門等。如宋代楊倓《楊氏家藏方》載“婦人血海虛冷，月水不行，臍腹疼痛”，明代龔?fù)①t《萬病回春》引《脈經(jīng)》云“寸關(guān)調(diào)如故，而尺脈絕不至者，月水不利，當(dāng)患小腹引腰痛”，清代沈金鰲《婦科玉尺》言“若經(jīng)水不調(diào)，血?dú)夤プ?，遂致腹脅疼痛”。

1.2 以疼痛性質(zhì)分類命名 婦人腹痛據(jù)其疼痛性質(zhì)，記載更是不勝枚舉，有腹?jié)M痛、腹脹痛、腹墜痛、腹轉(zhuǎn)痛、腹絞痛、腹刺痛、腹陣痛、腹冷痛、走疰腹痛、腹上下旋痛等。如西晉王叔和《脈經(jīng)》云“婦人少腹磊轉(zhuǎn)痛，而復(fù)自解，發(fā)作無?！?，宋代王兗《博濟(jì)方》載“女人血海久冷，月候不勻，走疰腹痛”，金代李杲《蘭室秘藏》言“白帶久下不止，臍腹冷痛……此病皆寒濕乘其胞內(nèi)”。

1.3 以疼痛程度分類命名 以疼痛程度、輕重緩急作為表述，有疼痛急暴、劇烈、難以忍耐，亦有疼痛徐緩，可以忍耐。如唐代《張氏婦科》云“有熱勝者：其月水必先期而至。如大熱者，其腹大痛；微熱者，其腹微痛”；明代朱橚等《普濟(jì)方》載“腹中切痛”“心腹痛”“臍腹痛不可忍”“心腹痛欲死”等，清代周學(xué)?！睹}義簡摩》言“腹痛多由肝氣之逆，而肝氣之逆又分虛實(shí)……實(shí)者，急切如錐刀；虛者，隱隱而脹滿也”。

1.4 以疼痛發(fā)作時間分類命名 按婦人腹痛發(fā)作時間分類，常與經(jīng)、產(chǎn)、房事、情志、勞作等緊密關(guān)聯(lián)。如明代方廣《丹溪心法附余》云“疼痛之中，有常時作痛者，有經(jīng)前經(jīng)后作痛者”，清代蔡貽績《醫(yī)學(xué)指要》言“未行而先腰腹疼痛者，由七情憂郁所致……行過而腹痛者，由去血過多而血?？仗撘病?，清代馮兆張《女科精要》曰“產(chǎn)后臍腹忽痛，乃呼吸之間，冷風(fēng)乘虛而入”。歷代醫(yī)書所記載婦人腹痛之疼痛特點(diǎn)各異，豐富了本病的內(nèi)涵。

2 病因病機(jī)考略

張仲景在《金匱要略·婦人雜病脈證并治》中概述“虛、積冷、結(jié)氣”為婦人雜病總病機(jī)，強(qiáng)調(diào)氣血虛少，陽氣不足；寒邪凝結(jié)，久積不散；氣機(jī)郁結(jié)，血脈不通是婦科諸疾之病理基礎(chǔ)，為婦人病審因論證開創(chuàng)先河。婦人腹痛作為常見的婦科雜病之一，歷代醫(yī)家對其認(rèn)識系統(tǒng)而廣泛，多從奇經(jīng)、臟腑、氣血功能失調(diào)，濕邪內(nèi)侵，攝生不慎等角度分析婦人腹痛的發(fā)生機(jī)制，歸納總結(jié)如下。

2.1 奇經(jīng)為病 奇經(jīng)八脈，以小腹部位為循行之所，或?yàn)槠瘘c(diǎn)，或?yàn)榻粫屑~。古代中醫(yī)籍中，有關(guān)婦科的病機(jī)頗多與奇經(jīng)有關(guān)，若婦科不究奇經(jīng)，猶似隔靴搔癢，難以推敲病機(jī)，誠如明代李時珍《奇經(jīng)八脈考》言“醫(yī)不知此，罔探病機(jī)”，一旦奇經(jīng)八脈功能異常，則變生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、雜諸疾，婦人腹痛亦在其列。

2.1.1 沖任損傷 沖為血海，任主胞胎，其脈與女性生理功能的發(fā)揮及病理過程的衍變密切相關(guān)。隋代巢元方《諸病源候論》論婦人病，凡月水不調(diào)候五論、帶下候九論、漏下候七論、崩中候五論，皆以損傷沖任立論。明代薛己《校注婦人良方》同樣強(qiáng)調(diào)外邪損傷沖任、沖任氣血勞損為婦人病的主要病機(jī)[3]，乃有“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致”的著名論斷。婦人腹痛以沖任損傷立論亦比比皆是，宋代陳自明《婦人大全良方》[4]云“若經(jīng)候時行時止，或淋瀝不斷，腹中時痛，其脈沉細(xì)，此因寒熱邪氣客于胞中，沖任不調(diào)”，指出此腹痛非因虛弱，乃寒熱邪氣入侵胞宮，致沖任不調(diào)而成。明代李時珍《奇經(jīng)八脈考》[5]載“《脈經(jīng)》曰：脈來中央堅(jiān)實(shí)，徑至關(guān)者，沖脈也。動苦少腹痛，上搶心，有瘕疝，遺溺，脅支滿煩，女子絕孕”“寸口脈來緊細(xì)實(shí)，長至關(guān)者，任脈也。動苦少腹繞臍，下引橫骨，陰中切痛”，既具體描述沖、任二脈為病所對應(yīng)脈象形態(tài)，又指出病均可現(xiàn)少腹部疼痛之癥。

2.1.2 督脈失司 督脈乃督領(lǐng)婦人經(jīng)脈之海也?！端貑枴す强照摗吩啤岸矫}為病，脊強(qiáng)反折……此生病，從少腹上沖心而痛，不得前后，為沖疝，其女子不孕、癃、痔、遺溺、嗌干”。女子屬陰，以血為用，沖任之陰血需督脈之陽氣的溫煦方可發(fā)揮濡養(yǎng)作用。若督脈生疾，督陽不達(dá)，沖任不通，胞宮失養(yǎng)，加之胞客虛寒，可致女子少腹冷痛，宮寒不孕等。

2.1.3 帶失約束 唐代楊玄操注釋《難經(jīng)》時說“帶之為言束也，言總束諸脈，使得調(diào)柔也”，凡上下縱行過腰腹之經(jīng)脈無不受其約束，帶脈與諸多經(jīng)脈、臟腑器官相聯(lián)系，其功能失常會出現(xiàn)諸多病證[6]?！峨y經(jīng)·二十九難》云“帶之為病，腹?jié)M，腰溶溶如坐水中”，后世楊上善亦崇其說“帶脈二穴，主腰腹縱，溶溶如囊水之狀，婦人少腹痛，里急瘈疭，月事不調(diào)，赤白帶下”，指出帶脈失約致腰腹脹滿冷痛等月事、帶下病候。晉代王叔和《脈經(jīng)·卷十》載“中部左右彈者，帶脈也。動苦少腹痛引命門，女子月水不來，絕繼復(fù)下止，陰辟寒，令人無子”，從脈象的角度描述了帶脈病所出現(xiàn)少腹痛牽引命門等病癥。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·帶脈病源流》[7]中將帶脈病表現(xiàn)在腰腹部不適、疼痛之因機(jī)加以總結(jié)“中分不運(yùn)，必病腹?jié)M；陰陽兩虛，中分弱而不能鎮(zhèn)定，必病腰溶溶如坐水中……陽不能勝，不能固守于天樞，陰氣得以襲之，必病左右繞臍腰脊，痛沖心腹；邪客于太陰之絡(luò)，必病腰痛引小腹控眇，不可以養(yǎng)息。此皆帶脈所生病也”。

2.1.4 二維、二蹺不調(diào) 婦科病多以小腹病變?yōu)橹鳎c匯集于腹的維、蹺關(guān)系密切，每多出現(xiàn)維脈、蹺脈的病證?！峨y經(jīng)·二十九難》云“陽維為病苦寒熱”“陰維為病苦心痛”，婦人腹痛如虛損日久出現(xiàn)寒熱者，大多與陽維有關(guān)，有屬陰虛血虧而兼有少腹疼痛的癥狀，方是陰維的病候[8]。明代李中梓《內(nèi)經(jīng)知要》載“二蹺為病，苦癲癇，寒熱，皮膚淫痹，少腹痛，里急，腰及髖窌下相連，陰中痛，男子陰疝，女子漏下”，蹺脈氣機(jī)阻滯不暢，則臟腑失養(yǎng)，腠理失濡，陰陽拘急,可在其循行所過之少腹、腰髖等部位出拘攣、疼痛。

2.2 臟腑功能失調(diào) 婦人腹痛是一個涉及多臟腑而復(fù)雜之疾病，腎、肝、脾三臟在本病發(fā)病中的作用倍受重視?！秼D科秘本三種》[9]闡述“按婦人童幼天癸未行屬少陰，天癸既行屬厥陰，天癸已極屬太陰。此三者，祖氣生化之源也，故血之資根在于腎,血之資生賴于脾,血之藏納歸于肝。三者并重，乃先天之體耳”，明確指出肝脾腎三者并重，為女性的先天之體。清代沈金鰲《雜病源流犀燭·腹少腹病源流》載“后世醫(yī)者，都以腹分三部，大腹屬太陰脾，臍腹屬少陰腎，少腹屬厥陰肝”，表明腹部疾患多從肝脾腎辨治。

2.2.1 肝氣郁結(jié) 《素問·至真要大論》曰“婦人少腹痛，目眛眥，瘍瘡痤癰，蟄蟲來見，病本于肝”，言明婦人腹痛為足厥陰肝病。清代傅山《傅青主女科》[10]載“婦人有經(jīng)水忽來忽斷，時疼時止，寒熱往來者，人以為血之凝也，誰知是肝氣不舒乎”，婦女以血為主，肝為藏血之臟，以氣為用，性剛而喜疏泄，肝氣疏泄有序方能血脈流通，肝氣不舒，阻滯胞脈，血行不暢，不通則痛[11]。肝氣郁結(jié)，日久化火，或肝郁致使陰血虧少，氣分偏盛，氣有余乃成肝火，則有“婦人有經(jīng)前腹疼數(shù)日，而后經(jīng)水行者，其經(jīng)來多是紫黑塊，人以為寒極而然也，誰知是熱極而火不化乎!夫肝屬木，其中有火。舒則通暢，郁則不揚(yáng)。經(jīng)欲行而肝不應(yīng)，則抑拂其氣而疼生。然經(jīng)滿則不能內(nèi)藏，而肝中之郁火焚燒，內(nèi)逼經(jīng)出，則其火亦因之而怒泄。其紫黑者，水火兩戰(zhàn)之象也；其成塊者，火煎成形之狀也。經(jīng)失其為經(jīng)者，正郁火內(nèi)奪其權(quán)耳”。

2.2.2 脾胃虛弱 張仲景以小建中湯治療婦人腹痛，清代李彣《金匱要略廣注》指出“此中氣不足而致腹痛也”，清代尤怡《金匱要略心典》闡述到“營不足則脈急，衛(wèi)不足則里寒，虛寒里急，腹中則痛”。清代蕭塤《女科經(jīng)綸》引《產(chǎn)寶方》云“或外感風(fēng)寒，內(nèi)受邪熱，脾胃虛弱，不能飲食。食既不充，營衛(wèi)抑遏，肌膚黃燥，面無光澤，時發(fā)寒熱，腹脹作痛，難于子息”，脾胃虛弱，氣血乏源，胞脈失養(yǎng)，不榮則痛，或氣虛血少無力行血，脈阻血瘀，不通則痛?！陡登嘀髋啤穂10]載“今帶脈之急者，由于腰臍之氣不利也；而腰臍之氣不利者，由于脾胃之氣不足也；脾胃氣虛，則腰臍之氣閉，腰臍之氣閉，則帶脈拘急”，脾主中氣，是氣機(jī)升降的樞紐，脾土不運(yùn)，則腰臍之氣不利，乃致婦人少腹緊迫、急而不舒。

2.2.3 腎氣虧虛 腎居下焦，為元?dú)庵?，《素問·奇病論》曰“胞絡(luò)者，系于腎”。胞宮的生理活動與腎氣盛衰息息相關(guān)，腎氣虧虛則胞宮失養(yǎng)，發(fā)為婦人腹痛。其中，對于行經(jīng)后少腹疼痛，許多醫(yī)家認(rèn)為經(jīng)后血海泄溢，氣血驟虛，責(zé)之氣血不足，傅山[10]獨(dú)排眾議“婦人有少腹疼于行經(jīng)之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎？夫經(jīng)水者，乃天一之真水也。滿則溢而虛則閉，亦其常耳。何以虛能作疼哉？蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭則氣必逆，故爾作疼”，認(rèn)為腎氣虧虛，水不涵木，肝氣上乘而侮脾土，氣失和順而腹痛。

2.2.4 肝脾失調(diào) 張仲景以當(dāng)歸芍藥散治療婦人腹痛，元代趙以德在《金匱方論衍義》中指出“此腹痛者，由中氣脾土不能升，陰陽二氣乖離，肝木乘克而作痛”，尤怡《金匱要略心典》闡述“婦人以血為主，而血以中氣為主，中氣者，土氣也，土燥不能生物，土濕亦不生物……燥濕得宜，而土能生物，疾痛并蠲矣”，認(rèn)為本病為厥陰、太陰同病，肝脾失養(yǎng)，木旺克土，脾氣益虛，失于運(yùn)化，濕濁內(nèi)生，肝木之陷由脾土之濕所致[11-12]?！杜平?jīng)綸》引薛立齋言“腹脅作痛，正肝脾二經(jīng)證”，清代程國彭《醫(yī)學(xué)心悟·腹痛》亦宗此說“肝木乘脾，則腹痛”，強(qiáng)調(diào)肝脾不調(diào)致腹中疼痛。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》載“室女經(jīng)水不調(diào)，先后非一，來期必先腹痛，較之平日為重，飲食大減。始于初夏，入秋下焦常冷，腹鳴，忽瀉忽結(jié) ”，葉天士判定此乃肝氣偏橫，脾胃之氣受戕，肝脾不調(diào)，使血滯濕留，發(fā)為腹痛。

2.3 氣血為患 氣為百病之長，血為百病之胎?！秼D人大全良方》[4]曰“婦人之病有異于丈夫者，或因產(chǎn)后血虛受寒，或因經(jīng)水往來取冷過度，非獨(dú)因飲食失節(jié)，多挾于血?dú)馑梢病保瑲庋侨梭w一切生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，女子尤是，女性的生理病理無不與氣血的盛衰暢滯密切相關(guān)，如氣血為患，則諸證蜂起[13]。誠如宋代醫(yī)家寇宗奭言“夫人之生以氣血為本，人之病，未有其不先傷其氣血者”。明代武之望《濟(jì)陰綱目》載“經(jīng)事來而腹痛者，經(jīng)事不來而腹亦痛者，皆血之不調(diào)故也，欲調(diào)其血，先調(diào)其氣”，強(qiáng)調(diào)婦人腹痛總因血脈不調(diào)，主張以調(diào)和氣血之法論治。

2.3.1 氣血虛損 宋代齊仲甫《女科百問》[14]中對經(jīng)水欲行，先身體痛或腹痛的原因做出解釋“經(jīng)脈者，行血?dú)猓庩?，以營衛(wèi)周身者也。血?dú)馐ⅲ庩柡?，則形體適平?；蛲馓澬l(wèi)氣之充養(yǎng)，內(nèi)乏營血之灌溉，血?dú)獠蛔?，?jīng)候欲行，身體先痛也”。婦人以血為本，賴氣為用，氣血兩虛，經(jīng)候欲行時陰血下注胞中，氣隨血泄，周身缺乏氣血溫養(yǎng)濡潤，經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮腹痛。清代何濤、浦天球《女科正宗》云“大凡治婦人不過以陰血為主，陰盛血充則百病不生，陰虛血少則諸病作焉”，強(qiáng)調(diào)血虛變生婦科諸疾。清代王邦傅《脈訣乳?！分袑ρ摳雇粗}象進(jìn)行描述“四澀者陰也，指下尋之似有，舉之全無，前虛后實(shí)，無復(fù)攻序曰澀，主腹痛”。清代沈堯封《沈氏女科輯要箋正·胃脘痛、腹痛、少腹痛》言“失血太多，則氣亦虛餒，滯而為痛”，氣血兩者，和則俱和，病則同病，血衰氣餒，運(yùn)行無力，血行遲滯，以致腹痛。

2.3.2 氣滯血瘀 氣血相互滋生、依存，在病機(jī)上每每氣病及血、血病及氣、氣血不和、氣血同病，易致氣滯血瘀型婦人腹痛的發(fā)生[15]。元代朱丹溪《格致余論》曰“將行而痛者，氣之滯也”，指出氣機(jī)阻滯，氣不能帥血暢行，血不能隨氣流通，經(jīng)水滯于胞宮而發(fā)生經(jīng)前腹脹腹痛。明代趙獻(xiàn)可《邯鄲遺稿》同樣遵從此說“因氣不和，致血不能流轉(zhuǎn)而經(jīng)不調(diào)、臍腹疼痛者，是血凝氣結(jié)”，氣結(jié)、氣滯則血瘀，經(jīng)脈不通，血?dú)獠坏弥芰鬟\(yùn)行，產(chǎn)生不通則痛的腹痛病癥。清代葉其蓁《女科指掌》云“沉緊細(xì)動皆主腹痛……其脈沉緊，此由血積不散，為氣所沖，新血與故血相搏故痛”，言明邪與血結(jié)，積聚不散，瘀血阻滯經(jīng)脈，新血不得歸經(jīng)，血瘀氣滯，氣沖血搏為痛。由此可見，氣滯、血瘀是形成婦人腹痛的重要因素，但二者輕重之別于癥、機(jī)亦有差異，清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》給予解釋“經(jīng)前腹脹痛，但脹過于痛，氣滯血也。若痛過于脹，是血礙氣也”。

2.3.3 瘀阻胞宮 《婦人大全良方》[4]的問世，首先提出“婦人以血為本”的重要學(xué)術(shù)思想，其云“然婦人以血為基本，氣血宣行，其神自清。所謂血室，不蓄則氣和，血凝結(jié)則水火相刑”，對于“血室”的認(rèn)識，古代醫(yī)家見解不一，多半醫(yī)家認(rèn)為是指胞宮。水火相戰(zhàn)，煎熬成瘀，瘀血凝結(jié)于胞宮，胞脈阻滯不通，腹痛乃成。明代張景岳《景岳全書·婦人規(guī)》[16]言“瘀血留滯作癥，惟婦人有之”，認(rèn)為癥瘕主要病因病機(jī)為血瘀，“其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行。總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣”。婦人或感受寒邪，寒客沖任，與血搏結(jié)，或憂郁氣結(jié)，沖任阻滯，氣聚血凝，或體虛脾傷，氣血生化乏源，運(yùn)血無力停聚，漸積皆可成癥，然病機(jī)之本，不離瘀血[17]。張景岳其后又言“血瘀作痛，或成形不散，在臍腹之下”。瘀血阻滯胞宮，痛在臍腹之下，當(dāng)屬婦人腹痛之范疇。

2.3.4 敗血惡露不盡 婦人月經(jīng)不盡，或產(chǎn)后以及流產(chǎn)后，惡露敗血?dú)埩?，在于腹中，腹痛乃成?！秼D人大全良方》載“產(chǎn)后惡血，雖常通行，或因外感五邪，內(nèi)傷七氣，致令斬然而止，余血停積，壅滯不行，所下不盡，故令腹痛”。產(chǎn)后百節(jié)開張，敗血走留諸處，但因外感、七情等因素，壅滯胞絡(luò)氣血，使惡血稽留，排出不盡，留停日久不散，結(jié)聚成此疼痛。金代張子和《儒門事親》說“婦人產(chǎn)余之疾，皆是敗血惡物，發(fā)作寒熱，臍腹撮痛”，并強(qiáng)調(diào)此惡露不快，敗血停凝之勢當(dāng)慎用溫?zé)嶂畡?，止作寒治，?yīng)予四物湯合涼膈散攻下，利以數(shù)行，使惡物俱盡乃愈?！稘?jì)陰綱目》言“其發(fā)腹痛，逆氣上行，此為胞中有惡血，久則結(jié)成血瘕”，武之望在“胞門傷”病理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，直指胞中惡血為本病來源，即“離經(jīng)之血”瘀積日久而成血瘕，后世沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》[7]中對其疼痛特點(diǎn)加以詳細(xì)描述“血瘕，留著腸胃之外及少腹間……少腹急痛，陰中若有冷風(fēng)，亦或背脊疼，腰疼不可俯仰”。

2.4 濕邪內(nèi)侵 《素問·太陰陽明論》云“傷于濕者，下先受之”。濕邪侵襲人體，易趨下部陰位臟腑及組織器官，盆腔位于下焦，系濕邪易襲之所[18]。濕邪致病, 徐而不驟,潛藏于內(nèi),積久而發(fā)。其濡潤、黏滯的特性，與婦人腹痛表現(xiàn)為纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作相吻合。濕邪可與外來寒、熱相合，又可隨體質(zhì)的陰陽盛衰而發(fā)生寒化或熱化，表現(xiàn)為寒濕或濕熱之象[19]。邪氣兼夾為患，使本病的病機(jī)更加復(fù)雜，愈發(fā)膠著難解。

2.4.2 寒濕凝滯 濕與寒邪相合，濕郁寒凝，客于沖任、胞中，血為寒濕所凝，氣血流通不暢，發(fā)為小腹冷痛，誠如《蘭室秘藏》載“白帶久下不止，臍腹冷痛，陰中亦然……此病皆寒濕乘其胞內(nèi)”。經(jīng)行、產(chǎn)后、術(shù)后，婦女體虛，顧攝不慎，或所處環(huán)境陰冷潮濕，寒濕之邪侵襲人體；或素體陽虛，水濕不化，寒濕內(nèi)滯；或寒濕之邪由陰戶而入，直中胞宮，寒濕日久阻滯氣血，氣血運(yùn)行不暢成瘀，終致“濕”“寒”“瘀”互結(jié)而發(fā)病。后世傅山[10]亦推崇李東垣之說，認(rèn)為婦人腹痛多由寒濕之邪所致，其言“夫寒濕乃邪氣也，婦人有沖任之脈。居于下焦，沖為血海，任主胞胎，為血室，均喜正氣相通，最惡邪氣相犯。經(jīng)水由二經(jīng)而外出，而寒濕滿二經(jīng)而內(nèi)亂，兩相爭而作疼痛”，指出寒、濕之邪損傷沖任二脈，沖任為婦人之血室，經(jīng)事將來，邪與血爭，故作疼痛。另外，“濕勝則陽微”，寒濕傷陽，陽氣不振，臟腑失溫，寒從中生，脾失運(yùn)化，腎失氣化，濕邪再生，寒濕日盛[22]。多臟受累，因果相干，其勢反復(fù)。

2.5 攝生不慎 宋代陳言《三因極一病證方論》[23]曰“婦人三十六病……多因經(jīng)脈失于將理，產(chǎn)褥不善調(diào)護(hù)，內(nèi)作七情，外感六淫，陰陽勞逸，飲食生冷……犯時微若秋毫，作病重如山巒”。強(qiáng)調(diào)經(jīng)產(chǎn)不慎，七情內(nèi)傷，六淫乘襲，勞逸失度，飲食失宜等為婦人病的主要病因。明代孫志宏指出婦人腹痛乃邪正相搏而使然，其《簡明醫(yī)彀》言“婦人患此，皆由臟腑虧虛及氣滯不暢，兼以七情動于中，六淫襲于外，邪氣干之故痛作”。孫志宏認(rèn)為，本病主要病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛者，為正氣不足，臟腑虧損；標(biāo)實(shí)者，為邪氣蓄積，胞絡(luò)受阻。正邪交爭，反復(fù)進(jìn)退，虛實(shí)交錯， 遷延難愈。

2.5.1 風(fēng)寒客滯 六淫外邪之中，尤以風(fēng)、寒邪氣與本病密切相關(guān)。眾多醫(yī)家認(rèn)為，本病多由風(fēng)冷邪氣與體內(nèi)氣血相搏擊，而致寒凝氣滯瘀血，或寒濕凝滯胞宮，而見腹痛[24]。張仲景以紅藍(lán)花酒治療婦人腹痛，清代魏荔彤《金匱要略方論本義》中指出“婦人腹中，經(jīng)盡之時及產(chǎn)子之后，率皆空虛，風(fēng)入無所捍衛(wèi)，此風(fēng)及腹中之由也”，認(rèn)為風(fēng)邪乘婦人體虛之時侵入腹中或胞宮，搏結(jié)氣血，血凝氣滯，以致腹中刺痛。溫經(jīng)湯亦為張仲景治療婦人腹痛代表方“婦人年五十所，病下利，數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之”。此病因?yàn)椤霸?jīng)半產(chǎn)”，瘀血未盡，新血難生，風(fēng)寒客于胞中，沖任虛寒，胞宮失養(yǎng)，則諸證作矣。歷代經(jīng)典著作皆有感受風(fēng)寒致婦人腹痛之記載，如《諸病源候論·婦人雜病諸候》言“腹痛者，由臟腑虛弱，風(fēng)冷邪氣乘之，邪氣與正氣相擊，則腹痛也”，《婦人大全良方》[4]言“夫婦人小腹疼痛者，此由胞絡(luò)之間夙有風(fēng)冷，搏于血?dú)?，停結(jié)小腹，因風(fēng)虛發(fā)動與血相擊，故痛也”，諸醫(yī)家對于虛損及風(fēng)寒作為致病因素的重視程度可見一斑。

2.5.2 情志過極 七情乃人之常有，然而太過不及，強(qiáng)烈持久等不良情緒，皆可導(dǎo)致氣血不調(diào)，傷及臟腑，而發(fā)生婦人腹痛[25]。唐朝孫思邈《備急千金要方》[26]載“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈戀愛憎、嫉妒憂恚、染著堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥”?！杜普凇份d“婦人之病，十倍于男子，蓋婦人身居關(guān)內(nèi)，既不諳世情，又不能變通，事多掣肘，抑郁莫伸，故其為病常多氣郁，郁久則生火”。婦人相對于男子來說更為敏感細(xì)膩，思慮憂郁，容易受七情困擾，且古代婦人多深處閨房，易受精神刺激以致情志抑郁，氣結(jié)傷肝，沖任損傷，胞宮失常[27]。宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰“《內(nèi)經(jīng)》云百病皆生于氣……氣之為病，男子?jì)D人皆有之，惟婦人血?dú)鉃榛加壬?。蓋人身血隨氣行，氣一壅滯，則血與氣并。或月事不調(diào)，心腹作痛”。當(dāng)情志活動劇烈，過度，持續(xù)時間久時，必然影響臟腑氣血功能，沖脈阻滯，胞脈不暢，不通則痛，造成婦人腹痛。因此，防止七情過極，保持心情愉快，暢達(dá)氣機(jī)，對預(yù)防本病十分重要。

2.5.3 經(jīng)產(chǎn)不慎 婦人在經(jīng)行前后、產(chǎn)后或流產(chǎn)后，氣血不足，衛(wèi)外不固，血室空虛，若調(diào)攝不慎，諸癥乘虛易入。《備急千金要方》[26]載“產(chǎn)后未滿百日，胞絡(luò)惡血未盡，便利于懸圊上及久坐，濕寒入胞里，結(jié)在小腹，牢痛為之積聚”。宋代《陳素庵婦科補(bǔ)解·經(jīng)行入房論》[28]載“經(jīng)正行而男女交合，敗血不出，精射胞門，精與血搏，入于任脈，留于胞中，輕則血瀝不止，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，重則瘀血積聚，少腹硬起作痛”。清代林珮琴《類證治裁·痃癖癥瘕諸積論治》載“經(jīng)行浴水，水精與邪氣襲入子戶，形如小袢，少腹切痛”。清代鄭玉壇《彤園醫(yī)書·婦人科》載“因行經(jīng)時竭力勞作，衣褲汗污，不即更換，濕郁汗穢侵入成瘕……小腹切痛，陰內(nèi)拘急，腰背牽疼”。經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開之時，或利于懸圊上或行房事或浴水或不及時更換汗污衣褲等養(yǎng)護(hù)不周之舉，使風(fēng)、寒、濕、毒等邪毒乘虛而入，邪氣蘊(yùn)留陰戶、陰道、子門，或直入胞宮，流注于沖任，發(fā)生婦人腹痛。飲食失宜、勞逸失度亦是本病發(fā)病緣由，經(jīng)產(chǎn)之時尤應(yīng)該謹(jǐn)慎調(diào)護(hù)飲食、起居，反之則諸證蜂起。明代龔信《古今醫(yī)鑒》論曰“若其時勞力太過，則生虛熱，亦為疼痛之根”，指出經(jīng)期過勞耗氣動血，內(nèi)生虛熱，導(dǎo)致疼痛諸病。《婦科玉尺》言“飲冷受寒，或吃酸物，以致凝積，血因不流”，食入寒涼，寒氣凝滯，血隨之寒凝，瘀滯不通，會引起婦人腹痛等婦科疾患。

3 小結(jié)

縱覽歷代醫(yī)家對婦人腹痛之論述，可見本病病機(jī)演變復(fù)雜，病因常相互轉(zhuǎn)化。不同朝代、不同醫(yī)家對于本病病因病機(jī)的認(rèn)識不盡相同，觀點(diǎn)推陳出新，深刻全面，為本病奠定了中醫(yī)理論基礎(chǔ)。我們循其源流，理其脈絡(luò)，整理成文，以期對深入探究婦人腹痛發(fā)病的內(nèi)在本質(zhì)規(guī)律、尋找中醫(yī)藥防治本病的有效方法有所裨益。