郭曉梅 劉艷軍 翟瑤瑤

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000)

研究表明，冠心病(coronary heart disease，CHD)患者經(jīng)手術(shù)治療后易產(chǎn)生焦慮抑郁等心理問題，導(dǎo)致病情惡化，影響治療效果和預(yù)后，加重患者的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)而又增加焦慮抑郁程度，出現(xiàn)惡性循環(huán)[1-2]。目前，臨床治療CHD伴焦慮抑郁多采用抗焦慮抑郁、常規(guī)心血管藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，但抗焦慮抑郁藥物有依賴性和毒性，會(huì)降低患者依從性。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counter pulsation，EECP)是一種無創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，可有效改善心肌供血[3]，臨床多用于治療CHD心絞痛。CHD屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇，氣滯血瘀是其主要證型。耳穴貼壓具有活血化瘀、疏肝寧心功效。2020年1月至2021年3月，我們應(yīng)用耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療氣滯血瘀型CHD伴焦慮抑郁56例，并與EECP聯(lián)合心可舒片治療56例對(duì)照，觀察對(duì)患者心理狀態(tài)和炎癥因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《內(nèi)科學(xué)》[4]中CHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導(dǎo)原則》解讀[5]中CHD氣滯血瘀型標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心前區(qū)刺痛，胸悶，胸痛；次癥：心煩不安，不寐；舌脈：舌邊有瘀點(diǎn)或唇舌呈現(xiàn)紫黯，脈結(jié)代或澀。漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[6]7～28分，診斷為焦慮，漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[7]8～35分，診斷為抑郁。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；焦慮、抑郁屬輕中度；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者；出血性疾病者；各種心臟瓣膜病或先天性心臟并有心功能不全者；肢體有血栓性靜脈炎或感染性病灶者；EECP絕對(duì)禁忌證情況；對(duì)本研究藥物過敏者。

1.2 一般資料 全部112例均為我院心血管科(60例)和精神科(52例)CHD伴焦慮抑郁門診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組56例，男29例，女27例；年齡39～69歲，平均(50.84±6.53)歲；病程5～12年，平均(8.57±2.43)年；吸煙36例，飲酒27例；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)28例，Ⅲ級(jí)13例。對(duì)照組56例，男26例，女30例；年齡36～70歲，平均(51.63±6.85)歲；病程5～11年，平均(8.25±2.52)年；吸煙34例，飲酒29例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)12例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予常規(guī)治療，包括抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等，再配合心理疏導(dǎo)。

1.3.1 對(duì)照組 予EECP+心可舒片治療。EECP前囑患者不宜大量飲水，治療時(shí)注意電極片的粘貼位置，囑患者治療過程中避免大幅度活動(dòng)。對(duì)于初次治療的患者強(qiáng)度不宜過大，年紀(jì)大的適當(dāng)降低，根據(jù)患者耐受程度逐漸調(diào)至適應(yīng)強(qiáng)度。應(yīng)用氧飽和度檢測(cè)式體外反搏裝置(P-ECP/TI型，重慶普施康科技發(fā)展股份有限公司)，每日1次，每次1 h。心可舒片(山東沃華醫(yī)藥科技股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z37020042)4片，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予耳穴貼壓。主穴：心臟點(diǎn)、神門、交感；配穴：肝、膽、脾、胃、小腸、皮質(zhì)下；主穴必選，隨癥選取2～3個(gè)配穴。于患者一側(cè)穴位進(jìn)行標(biāo)記，常規(guī)消毒后應(yīng)用圓形膠布將王不留行貼敷于穴位，貼敷完成后對(duì)患者穴位進(jìn)行輕輕按壓，每個(gè)穴位按照順時(shí)針方向輕揉1～2 min，以患者按壓部位有明顯發(fā)熱、發(fā)脹感為宜，避免皮膚與水接觸。指導(dǎo)患者每日自行按壓5次，每次15～20下，每3日更換1次，雙耳交替進(jìn)行。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①對(duì)2組患者治療前后胸痛(胸悶)癥狀進(jìn)行評(píng)估[8]。胸痛(胸悶)癥狀包括胸痛(胸悶)程度、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作次數(shù)，行7級(jí)評(píng)分法(0～6分)，評(píng)分越高提示胸痛(胸悶)癥狀越嚴(yán)重。②采用HAMA評(píng)分[6]、HAMD評(píng)分[7]評(píng)估心理狀態(tài)。HAMA共14個(gè)條目，行5級(jí)評(píng)分(0～4分)，評(píng)分越低提示焦慮情緒越輕。HAMD共24個(gè)條目，部分條目行5級(jí)評(píng)分(0～4分)，部分條目行3級(jí)評(píng)分(0～2分)，評(píng)分越低提示抑郁情緒越輕。③采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)炎癥因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)，采用免疫透射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒均購自美國貝克曼庫爾特有限公司。④采用動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)采集心電信息，觀察患者心率變異性(HRV)。采取HRV分析軟件計(jì)算RR間期的平均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、竇性心搏RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、SDNN 指數(shù)(SDNNX)、相鄰NN之差>50 ms的個(gè)數(shù)占總竇性心搏個(gè)數(shù)的百分比(pNN50)、連續(xù)RR間期差值的均方根(rMSSD)。⑤觀察2組治療過程中發(fā)生的不良反應(yīng)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯改善，且中醫(yī)證候評(píng)分降低>70%；有效：臨床癥狀改善，且中醫(yī)證候評(píng)分降低30%～70%；無效：臨床癥狀未改善，且中醫(yī)證候評(píng)分降低<30%[7]。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 治療組總有效率94.64%(53/56),對(duì)照組總有效率80.36%(45/56),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后胸痛(胸悶)評(píng)分比較 治療組56例，治療前胸痛(胸悶)評(píng)分(11.08±3.72)分，治療后胸痛(胸悶)評(píng)分(4.14±1.32)分；對(duì)照組56例，治療前胸痛(胸悶)評(píng)分(11.22±3.55)分，治療后胸痛(胸悶)評(píng)分(8.72±2.53)分。2組治療后胸痛(胸悶)評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組胸痛(胸悶)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前及治療2、4、8周HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分比較 2組治療2、4、8周HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，2組治療4、8周HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均較本組治療2周降低(P<0.05)，2組治療8周HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均較本組治療4周降低(P<0.05)；治療4、8周治療組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組治療同期(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前及治療2周、4周、8周HAMA、HAMD評(píng)分比較 分，

2.4 2組治療前后炎癥因子水平比較 2組治療后TNF-α、IL-6、CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后炎癥因子水平比較

2.5 2組治療前后HRV指標(biāo)比較 2組治療后SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均較本組治療前升高(P<0.05)，治療后治療組SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后HRV指標(biāo)比較

2.6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率3.57%(2/56)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率14.29%(8/56),2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討論

有研究表明，焦慮抑郁等不良情緒是CHD發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，二者互為因果，因此降低患者的焦慮抑郁情緒，能夠降低再住院率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后[9-10]。CHD伴焦慮抑郁被稱為“雙心疾病”，普通人群中發(fā)生焦慮抑郁的概率低于10%，而在心血管相關(guān)疾病中發(fā)生焦慮抑郁的概率為15%～30%，因此需要“雙心同治”[11]。目前，臨床對(duì)于CHD伴焦慮抑郁的治療主要采用抗焦慮抑郁藥物及CHD二級(jí)預(yù)防藥物聯(lián)合治療，但易產(chǎn)生代謝異常、心血管風(fēng)險(xiǎn)等不良反應(yīng)。EECP是心臟康復(fù)中安全、無創(chuàng)、有效的治療方案，是在心電R波的同步觸發(fā)下，在心臟舒張期自下而上對(duì)包裹小腿、大腿及臀部的氣囊進(jìn)行序貫充氣加壓，通過多種機(jī)制改善器官缺血，可治療心腦血管缺血性疾病，降低心血管疾病的發(fā)生率和致死率[12]。心可舒片主要成分是葛根、丹參、木香、三七、山楂，有活血化瘀、行氣止痛功效[13]。

CHD屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛、厥心痛范疇，為本虛標(biāo)實(shí)，主要病位在心、心脈、心之絡(luò)脈，氣血陰陽虧虛是其本，瘀毒熱毒、痰濁血瘀、寒凝氣滯是其標(biāo)。焦慮抑郁在中醫(yī)學(xué)中屬郁證范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CHD患者瘀血內(nèi)停，氣機(jī)郁滯，阻滯心脈，患者多憂慮過度，情志失調(diào)，肝失疏泄，長(zhǎng)久導(dǎo)致痰熱互結(jié)、肝郁化火、痰火擾心，致使心神不安，最終導(dǎo)致焦慮抑郁[14]。中醫(yī)學(xué)理論十分重視對(duì)情志的調(diào)節(jié)，《臨證指南醫(yī)案》云“郁證全在移情易性”，可見調(diào)節(jié)情志的重要性，因此轉(zhuǎn)移患者注意力和不良情緒十分重要。《靈樞·口問》云“耳者，宗脈之所聚也”，可見人體經(jīng)絡(luò)、臟腑與耳密切相關(guān)。耳穴貼壓是中醫(yī)外治法，具有操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，可改善焦慮抑郁患者的心理障礙[15]。耳穴貼壓中耳穴選取心臟點(diǎn)、神門、交感為主穴，心臟點(diǎn)寧心安神；神門安神定驚，補(bǔ)益心氣，止痛；交感清熱養(yǎng)心，行氣降逆，止痛。肝、膽、脾、胃穴、小腸、皮質(zhì)下為配穴，肝穴理氣疏肝，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；膽穴理氣疏肝，清熱利膽；脾穴調(diào)養(yǎng)陰血，宣肺健脾，益氣助正，和胃通絡(luò)；胃穴行氣消食，清熱解毒，養(yǎng)血安神；小腸穴清熱化滯，調(diào)理胃腸，利氣寧心；皮質(zhì)下穴升清利竅，益心安神。各耳穴聯(lián)合作用，能起到活血化瘀、理氣止痛、疏肝寧心、催眠、鎮(zhèn)靜安神效果[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療后治療組胸痛(胸悶)評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療4、8周治療組HAMA評(píng)分、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組治療同期(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可改善患者胸痛(胸悶)癥狀及焦慮抑郁?；颊呓箲]、抑郁等不良情緒得到改善，會(huì)更加配合治療，治療效果更佳，更有助于改善癥狀，患者癥狀得以改善。同樣有助于改善焦慮、抑郁，二者互相促進(jìn)。

局部炎癥和全身炎癥在CHD的發(fā)病中起到重要作用，多種炎癥因子在CHD的病情發(fā)展中也起到重要作用，焦慮、抑郁等不良情緒會(huì)激活炎性反應(yīng)，影響機(jī)體的內(nèi)分泌穩(wěn)定。有研究認(rèn)為，CHD伴焦慮抑郁患者存在炎性反應(yīng)，不良情緒會(huì)加重機(jī)體的炎性反應(yīng)，對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能造成損傷，進(jìn)一步加重CHD病情[17]。炎癥因子TNF-α、IL-6、CRP能激發(fā)釋放皮質(zhì)激素，與心肌梗死、心肌缺血等心血管不良事件的發(fā)生有關(guān)，可預(yù)測(cè)近遠(yuǎn)期的心血管事件[18-19]。TNF-α由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，可抑制并殺傷腫瘤細(xì)胞，對(duì)機(jī)體的免疫功能起到調(diào)節(jié)作用，同時(shí)TNF-α還可趨化中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，促進(jìn)炎癥介質(zhì)釋放，使機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)。IL-6為促炎因子，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷后IL-6水平升高，其水平越高則組織器官受到的損傷越大。hs-CRP作為一種時(shí)相蛋白，是反映機(jī)體炎癥狀態(tài)的重要指標(biāo)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組TNF-α、IL-6、CRP均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可降低炎癥狀態(tài)。

焦慮抑郁情緒會(huì)使自主神經(jīng)功能失調(diào)，影響其調(diào)節(jié)心率和血壓，導(dǎo)致心臟負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重，降低血液循環(huán)動(dòng)力，致使氣短、心悸等癥狀反復(fù)發(fā)作并且加重[21]。HRV可反映交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的張力平衡，CHD伴焦慮抑郁患者長(zhǎng)期處在緊張抑郁的狀態(tài)中，會(huì)分泌大量?jī)翰璺樱瑢?dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，迷走神經(jīng)張力降低，降低HRV，致使心室纖顫閾值降低，增加猝死及心律失常的發(fā)生率[22-23]。本研究結(jié)果顯示，治療后治療組SDANN、SDNN、SDNNX、pNN50、rMSSD均高于對(duì)照組(P<0.05)，說明耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，能升高HRV，使交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的張力平衡。

同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率(94.64%)高于對(duì)照組(80.36%，P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率(3.57%)低于對(duì)照組(14.29%，P<0.05)，與耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療后患者癥狀、焦慮抑郁情緒、HRV得到改善，以及炎性反應(yīng)減輕有關(guān)。

綜上所述，耳穴貼壓聯(lián)合EECP及心可舒片治療CHD伴焦慮抑郁，可改善患者癥狀、焦慮抑郁、HRV，減輕炎性反應(yīng)，提高療效，降低不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。