路瑤 李琪 閆本純 張帆 樊金宇 李晨 任曉慶 閆海潤

1.牡丹江醫(yī)學院第一臨床醫(yī)學院，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院檢驗科，黑龍江牡丹江 157011；3.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院泌尿外科，黑龍江牡丹江 157011

妊娠是獨特的生理過程，胎兒的生長發(fā)育和母體的性激素水平增加使機體的凝血和纖溶功能改變，最終血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，可有效降低分娩時發(fā)生出血的風險，但凝血功能過于亢進可引起嚴重的不良妊娠結局。目前，臨床對血液高凝導致先兆子癇和復發(fā)性流產(chǎn)等妊娠相關疾病的診斷及預測尚無確切的實驗室指標。因此，通過探索常規(guī)篩查指標和特殊實驗室指標以診斷和監(jiān)測妊娠高凝及其引發(fā)的相關疾病具有重要意義。

1 生理性妊娠與高凝狀態(tài)

妊娠期為保證分娩時胎盤順利剝離創(chuàng)面盡快止血，血液中的相關凝血物質(zhì)會做出適應性調(diào)節(jié)，導致體內(nèi)處于高凝狀態(tài)。

1.1 常規(guī)篩查指標

抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，AT–Ⅲ）是體內(nèi)重要的抗凝物質(zhì)，通過抑制凝血酶及絲氨酸蛋白酶類的凝血因子活性來維持機體出凝血平衡，當體內(nèi)AT–Ⅲ水平降低時，血液處于高凝狀態(tài)。研究表明，中晚期妊娠女性的AT–Ⅲ水平較正常非孕女性更低，妊娠晚期明顯低于妊娠中期，且隨著懷孕周期和孕婦年齡的增加，其AT–Ⅲ水平降低。檢測AT–Ⅲ水平有助于避免妊娠期血液高凝導致的不良妊娠結局。

1.2 特殊實驗室指標

1.2.1 凝血酶–抗凝血酶復合物 凝血酶–抗凝血酶復合物（thrombin–antithrombin complex，TAT）是血液內(nèi)凝血和抗凝血相互作用的產(chǎn)物，也是凝血酶生成的敏感標志物之一，當體內(nèi)TAT 水平升高，表明凝血酶活化增強，血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)。Wu等研究表明，TAT 水平在妊娠早期正常，隨著孕周的增加，TAT 水平也隨之升高。還有研究顯示，TAT 從妊娠中期到晚期顯著增加，孕晚期TAT 水平是孕早期的5.5倍。由此可見，TAT 有助于臨床評估妊娠期高凝狀態(tài)及提供早期抗凝治療的依據(jù)。

1.2.2 蛋白S 蛋白S（protein S，PS）通過輔助活化蛋白C（activated protein C，APC）參與水解滅活已活化的Ⅴa 和Ⅷa 因子，還可直接與細胞表面帶負電荷的磷脂結合，抑制凝血酶原蛋白酶復合物的形成，達到抗凝作用，且PS 也可參與激活纖溶過程，發(fā)揮間接抗凝作用，其水平下降可導致血液的高凝。總PS 抗原和PS 活性在整個妊娠期間降低，而PS 特異性活性在妊娠中期和晚期下降。於王騏等研究發(fā)現(xiàn)，與健康非妊娠女性相比，妊娠期女性的PS 活性顯著下降，孕周與其活性水平呈顯著負相關。也有研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡超過35 歲與妊娠晚期血液高凝有關。檢測總PS 抗原和PS 活性水平有助于臨床早期預測妊娠高凝導致的并發(fā)癥及評估治療效果。

2 妊娠高血壓疾病與高凝狀態(tài)

2.1 先兆子癇

先兆子癇又稱子癇前期，是妊娠20 周以后出現(xiàn)的以高血壓、蛋白尿、水腫和高尿酸血癥為特征的一組臨床綜合征，先兆子癇與血液高凝狀態(tài)有關，是全世界孕婦發(fā)病和死亡的主要原因之一。先兆子癇與內(nèi)皮細胞損傷和胎盤衍生因子的釋放及其對母體脈管系統(tǒng)的影響有關。

2.1.1 常規(guī)篩查指標 纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）在凝血酶的作用下生成纖維蛋白凝塊后參與凝血級聯(lián)反應，F(xiàn)IB 可促進血小板聚集，增加血液黏性，最終導致血液的高凝狀態(tài)。D–二聚體（D–dimer，D–D）是交聯(lián)纖維蛋白的降解物，D–D 水平升高反映體內(nèi)存在高凝狀態(tài)。Chen等通過回顧性分析提出，先兆子癇患者的FIB 顯著降低，當FIB≤2.87g/L 可提示先兆子癇。但有研究發(fā)現(xiàn)，先兆子癇患者FIB 水平較正常妊娠晚期孕婦明顯升高，且重度患者明顯高于輕度患者。造成相反結果的原因可能與受試者孕期不同有關。國外研究發(fā)現(xiàn)，與未發(fā)生先兆子癇的女性相比，發(fā)生先兆子癇的女性D–D 在12～19 周時較低，在30～34 周時較高，D–D在整個妊娠期間均有所增加，且達到峰值的時間更早。檢測FIB 和D–D 有利于臨床對不同孕期發(fā)生的先兆子癇提供輔助性診斷。

2.1.2 細胞外囊泡 細胞外囊泡（extracellular vesicle，EV）是細胞分泌的各種類型的膜囊泡，EV 從活化或凋亡細胞脫落，通過暴露磷脂酰絲氨酸和凝血酶原酶復合物形成的凝血級聯(lián)反應，導致血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。其可來源于血小板、內(nèi)皮細胞、胎盤合體滋養(yǎng)細胞等。Gilani等認為，與正常孕婦相比，胎盤合體滋養(yǎng)細胞來源的EV 濃度在早發(fā)型或重度先兆子癇的患者更高，此外，早發(fā)型先兆子癇女性的胎盤合體滋養(yǎng)細胞來源的EV 顯著高于晚發(fā)型先兆子癇。但也有研究得出不同的結果，這可能與EV 的分離提純有關。EV 包括外泌體和微粒，其中微粒來源于血小板、內(nèi)皮細胞、白細胞等。有研究表明，先兆子癇組的內(nèi)皮細胞來源的微粒（endothelial microparticles，EMP）和白細胞來源的微粒（leucocyte microparticles，LMP）顯著高于健康妊娠組。因此孕婦體內(nèi)EV 中的EMP 和LMP 可作為預測先兆子癇血液高凝狀態(tài)的標志物。

2.1.3 基質(zhì)金屬蛋白酶 基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）損傷內(nèi)皮細胞，引起全身性內(nèi)皮功能障礙，導致血小板功能亢進，凝血因子等凝血相關物質(zhì)增高，體內(nèi)呈現(xiàn)血液高凝狀態(tài)。Timokhina等研究顯示，與正常孕婦相比，妊娠11～13 周時先兆子癇患者的MMP–2 水平顯著升高，MMP–9 水平顯著降低，ROC 曲線顯示MMP–2≥102ng/ml，MMP–9≤980ng/ml 時預測先兆子癇發(fā)生的敏感度和特異性均在80%以上。研究表明，早發(fā)型和晚發(fā)型先兆子癇患者的MMP–2 和MMP–13 水平均較高，妊娠合并重度先兆子癇患者MMP–9 水平較低，早發(fā)型先兆子癇患者的MMP–3 水平顯著高于晚發(fā)型先兆子癇患者。先兆子癇患者血漿MMP–2水平明顯升高，提示患者處于高凝狀態(tài)，檢測各型MMP 有助于臨床對先兆子癇的輔助診斷。

3 不良妊娠結局與高凝狀態(tài)

不良妊娠結局是受妊娠期所致相關并發(fā)癥的影響，造成孕婦流產(chǎn)、胎兒生長受限等后果，其中復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率近年來呈上升趨勢。復發(fā)性流產(chǎn)是指與同一伴侶連續(xù)遭受3 次或3 次以上在妊娠28周前的流產(chǎn)。研究顯示，復發(fā)性流產(chǎn)患者體內(nèi)凝血功能強于纖溶功能，形成高凝狀態(tài)，繼而子宮內(nèi)膜容受性降低，胎盤灌注不良，最終導致流產(chǎn)。

3.1 常規(guī)篩查指標

活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）是檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較敏感和最為常用的指標，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）是檢測外源性凝血途徑的常用指標。研究顯示復發(fā)性流產(chǎn)女性APTT、PT水平均低于健康孕婦。陳利俠等研究表明APTT水平與復發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生呈負相關。而孫孟甜等研究結果顯示，復發(fā)性流產(chǎn)女性與健康孕婦的PT、APTT 比較差異均無統(tǒng)計學意義。以上研究結果不一致可能與樣本量有關。因此，APTT、PT 作為篩查指標對復發(fā)性流產(chǎn)的診斷和病情的監(jiān)測具有重要參考意義。

3.2 特殊實驗室指標

3.2.1 血栓彈力圖 血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是能夠評價血液凝血和纖溶動態(tài)變化的檢測手段。徐海霞等研究表明，與正常孕婦相比，早期復發(fā)性流產(chǎn)患者的TEG 指標中R 值、K 值降低，Angle 角、MA 值及CI 值升高，其中MA 值與FIB呈正相關。因此，TEG 結合FIB 檢測可能有助于早期復發(fā)性流產(chǎn)的診斷和監(jiān)測。TEG 中MA 值反映血凝塊形成的最大硬度和強度，MA 值增大提示血小板聚集功能增強。MA 值對復發(fā)性流產(chǎn)診斷的靈敏度和特異性較高，且流產(chǎn)次數(shù)≥5 次的患者MA 值顯著高于3 次和4 次流產(chǎn)者。因此，MA 極可能被認為是預測復發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的有效生物標志物。雖然TEG 能反映妊娠期女性凝血功能的全程變化，且與FIB 聯(lián)合對復發(fā)性流產(chǎn)的預測和治療監(jiān)測價值更大，但目前還沒有國內(nèi)統(tǒng)一的參考標準，因此在臨床的普及和應用受到一定限制。

3.2.2 狼瘡抗凝物 狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）是一種異質(zhì)性免疫球蛋白，能夠激活血小板、干擾血栓調(diào)節(jié)蛋白功能、抑制纖溶酶活性，最終形成高凝狀態(tài)。研究顯示，早期復發(fā)性流產(chǎn)患者LA 陽性率為24.00%，晚期復發(fā)性流產(chǎn)患者LA陽性率為6.67%。苗秀麗等發(fā)現(xiàn)，從妊娠早期到晚期，妊娠合并抗磷脂綜合征患者血清中LA 水平隨孕期增加而逐漸升高。因此，檢測LA 水平有助于復發(fā)性流產(chǎn)患者孕前及孕后早期高凝狀態(tài)的診斷，對預防妊娠不良結局有積極的臨床意義。

4 總結與展望

妊娠高凝狀態(tài)是引發(fā)妊娠高血壓疾病及妊娠并發(fā)癥的重要原因之一，已引起國內(nèi)外的高度關注。多項指標對妊娠高凝狀態(tài)所引起的妊娠不良結局具有預測、診斷及用藥監(jiān)測作用，但其中每一個指標都只能反映凝血級聯(lián)反應進程中的某一節(jié)點，不能全面系統(tǒng)地評價血液的凝血–纖溶系統(tǒng)狀態(tài)，因此聯(lián)合檢測可提高檢測效能，為臨床早期診斷及預防性用藥提供可靠依據(jù)。目前，這些標志物大多數(shù)停留在活性、含量及蛋白質(zhì)檢測方向，使用基因檢測相關分子的診斷方法較少。國外研究顯示，妊娠期miR–365a–3p 水平降低導致組織因子蛋白水平升高，啟動外源性凝血途徑，引發(fā)凝血酶的生成，使機體處于高凝狀態(tài)。嚴婷等研究顯示，先兆子癇患者的血漿miR–16–5p 水平與APTT、PT 呈顯著正相關，與FIB 水平呈負相關。因此，檢測微RNA 的表達水平可為妊娠期高凝狀態(tài)及妊娠期相關并發(fā)癥的診斷和預測提供新的思路。