陸偉偉 周登余 陳 亮

(1 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科，安徽省合肥市 230022；2 安徽醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽省合肥市 230022)

新生兒細(xì)菌性敗血癥是新生兒死亡的第三大原因，是發(fā)展中國(guó)家的主要公共衛(wèi)生問題[1]。隨著新生兒醫(yī)學(xué)不斷進(jìn)步和發(fā)展，新生兒感染的診斷、預(yù)防和治療取得了一定進(jìn)展[2]，但新生兒細(xì)菌性敗血癥的診斷仍存在誤診、漏診的情況，而該病起病迅速、病情進(jìn)展快，誤診及治療不當(dāng)會(huì)引發(fā)腦膜炎等嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染[3]，給患兒及其家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)、嗜酸性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(eosinophil-to-lymphocyte ratio,ELR)是最為常見的血常規(guī)指標(biāo)，腫瘤壞死因子 α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、白細(xì)胞介素(interleukin,IL)-6、IL-8、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)為最為常見的血清炎癥指標(biāo)。本研究主要評(píng)估細(xì)菌性敗血癥新生兒上述指標(biāo)的變化，以及其在診斷和評(píng)估病情中的作用，旨在為臨床上及早診治、確定治療方案、提高救治成功率提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診并確診的80例細(xì)菌性敗血癥新生兒作為觀察組，其中男嬰36例、女嬰44例，出生胎齡36～40(38.3±1.4)周，發(fā)病時(shí)日齡3～28(8.7±1.7)d，出生體重2.3～4.7(3.2±0.4)kg。選取同期于我院治療的60例普通細(xì)菌感染患兒作為對(duì)照組，其中男嬰33例、女嬰27例，出生胎齡36～41(39.2±1.6)周，發(fā)病時(shí)日齡4～28(7.8±1.4)d，出生體重2.2～4.8(3.4±0.4)kg。選取同期體檢的健康新生兒80例為空白對(duì)照組，其中男嬰41例、女嬰39例，出生胎齡37～41(39.4±1.8)周，入組時(shí)日齡4～29(8.2±1.7)d，出生體重2.4～4.8(3.7±0.6)kg。3組新生兒的性別、胎齡、出生天數(shù)及出生體重的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《新生兒敗血癥診斷及治療專家共識(shí)(2019年版)》[4]診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥。參照第8版《兒科學(xué)》[5]診斷普通細(xì)菌感染。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病歷資料完整；(2)監(jiān)護(hù)人簽署知情同意。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有其他血液性疾??；(2)患有先天性免疫功能缺陷、造血功能障礙；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全及惡性腫瘤；(4)新生兒母親妊娠期間伴有免疫系統(tǒng)疾病及血小板減少等；(5)新生兒依從性差，不能完成本研究。

1.3 觀察指標(biāo) (1)參照《新生兒危重病例評(píng)分法(草案)》[6]對(duì)觀察組患兒進(jìn)行新生兒危重評(píng)分，總分為100分，分值>90分為非危重,70～90分為危重,<70分則為極危重。(2)抽取研究對(duì)象清晨空腹上肢靜脈血6 mL(觀察組、對(duì)照組的患兒均在治療前收集標(biāo)本)，以3 000 r/min離心15 min,分離血清存于-80 ℃冷凍箱中備用，采用ELISA檢測(cè)血清TNF-α、IL-6、IL-8水平，TNF-α試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司(批號(hào)：ml064303)，IL-6、IL-8試劑盒購(gòu)自上海邦景生物科技有限公司(批號(hào)：BJ-H5435、BJ-H63972)，采用免疫比濁法測(cè)定血清CRP水平，采用Sysmex XS-500i型分析儀進(jìn)行血常規(guī)檢測(cè)，獲得白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的結(jié)果，計(jì)算出NLR、ELR。

1.4 觀察組和對(duì)照組的治療方法 根據(jù)相關(guān)培養(yǎng)結(jié)果給予不同的抗菌藥物治療。同時(shí)，給予營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡紊亂等對(duì)癥治療，必要時(shí)給予輸注靜脈丙種球蛋白、凝血因子等支持治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用S-W檢驗(yàn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料以[M(Q1，Q3)]表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用Logistic回歸模型分析與新生兒細(xì)菌性敗血癥相關(guān)的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組新生兒血常規(guī)及血清炎癥因子水平的比較 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平由低到高為空白對(duì)照組、對(duì)照組、觀察組(均P<0.05)。見表1。

表1 3組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及炎癥因子水平的比較

2.2 觀察組中不同病情程度的新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清炎癥因子水平的比較 細(xì)菌性敗血癥患兒中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平由低到高為非危重患兒、危重患兒、極危重患兒(均P<0.05)。見表2。

表2 觀察組中不同病情程度的新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清炎癥因子水平的比較

2.3 治療前后觀察組患兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清炎癥因子水平的變化 治療10 d后，細(xì)菌性敗血癥新生兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清TNF-α、IL-6、IL-8、CRP水平均較治療前下降(均P<0.05)。見表3。

表3 細(xì)菌性敗血癥新生兒治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清炎癥因子水平的比較

2.4 觀察組各指標(biāo)與新生兒危重評(píng)分的相關(guān)性 在細(xì)菌性敗血癥新生兒中，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均與新生兒危重評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表4。

表4 觀察組各指標(biāo)與新生兒危重評(píng)分的相關(guān)性

2.5 與新生兒細(xì)菌性敗血癥相關(guān)的因素 納入觀察組和空白對(duì)照組進(jìn)行分析。以白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR，以及血清TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平作為自變量(均為連續(xù)變量)，以是否發(fā)生細(xì)菌性敗血癥為因變量(發(fā)生細(xì)菌性敗血癥=1,未發(fā)生細(xì)菌性敗血癥=0)，進(jìn)行Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，上述指標(biāo)均與新生兒細(xì)菌性敗血癥相關(guān)(均P<0.05)。見表5。

表5 Logistic回歸模型分析結(jié)果

3 討 論

細(xì)菌性敗血癥是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，臨床可表現(xiàn)為亞臨床感染，或是局灶性、全身性嚴(yán)重癥狀，其感染途徑主要是從母體菌群獲得、產(chǎn)后從醫(yī)院或社區(qū)獲得，暴露時(shí)間、嬰兒的免疫狀態(tài)和病原體的毒力均為影響新生兒細(xì)菌性敗血癥嚴(yán)重程度的主要因素[7]。與醫(yī)院工作人員、家庭成員和受污染物的接觸是新生兒感染病原體的主要途徑，新生兒的手部污染是其全身感染的常見原因；新生兒的免疫力較低，病原體侵入機(jī)體后可快速生長(zhǎng)繁殖并產(chǎn)生毒素，從而造成全身性炎癥反應(yīng)，最終形成細(xì)菌性敗血癥[8]。細(xì)菌性敗血癥會(huì)誘發(fā)強(qiáng)效促炎因子，進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生，因此本病也稱為全身炎癥反應(yīng)綜合征。炎癥因子指標(biāo)為診斷本病及判斷預(yù)后的關(guān)鍵指標(biāo)，故本研究選擇炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α及IL-8作為觀察指標(biāo)。

CRP是一種急性期反應(yīng)蛋白，其是研究最廣泛、最容易獲得的，也是新生兒細(xì)菌性敗血癥診斷中最常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)[9]。CRP來源于肝細(xì)胞，其合成受細(xì)胞因子刺激，重要的細(xì)胞因子包括IL-6、IL-8和TNF-α[10]。CRP的半衰期為24～48 h，半衰期后10～12 h的CRP水平逐漸降至正常，從而導(dǎo)致其用于新生兒敗血癥的早期診斷并不可靠(低靈敏度)[11]。在癥狀出現(xiàn)后24～48 h連續(xù)測(cè)量CRP，可增加診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的敏感性[12]。此外，連續(xù)檢測(cè)CRP還可用于評(píng)估感染新生兒的治療反應(yīng)，作為停用抗生素的重要指標(biāo)[13]。Khan[14]評(píng)估CRP在新生兒細(xì)菌性敗血癥診斷中的作用，發(fā)現(xiàn)其診斷敏感性、特異性可分別達(dá)到77.45%、58.33%。一項(xiàng)納入37項(xiàng)新生兒細(xì)菌性敗血癥相關(guān)診斷研究的薈萃分析顯示,CRP的診斷敏感性差異很大(30%～80%)，但在患兒癥狀出現(xiàn)時(shí)其診斷特異性更高(83%～100%)，在發(fā)病24 h和48 h后其診斷敏感性和特異性均有增加的趨勢(shì)[15]。

IL-6可誘導(dǎo)肝細(xì)胞產(chǎn)生急性期反應(yīng)物CRP。作為敗血癥標(biāo)志物，IL-6的優(yōu)點(diǎn)是在菌血癥發(fā)生2 h后濃度迅速升高[16]；其缺點(diǎn)是半衰期非常短，并且在開始使用抗菌藥物后的24 h內(nèi)其水平會(huì)恢復(fù)正常，因此IL-6的機(jī)會(huì)窗口較為狹窄。研究表明，臍帶血IL-6水平用于預(yù)測(cè)新生兒細(xì)菌性敗血癥的敏感性為83.87%，特異性為 93.43%[17]；作為新生兒細(xì)菌性敗血癥的早期生物標(biāo)志物，IL-6較CRP具有更高的敏感性和特異性[18]。此外，IL-6結(jié)合其他炎癥標(biāo)志物(如降鈣素原和CRP)，可提高診斷細(xì)菌性敗血癥的敏感性和特異性[19]。Ahmed等[20]研究發(fā)現(xiàn)，IL-6、IL-8和TNF-α聯(lián)合診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的敏感性為100%。TNF-α是一種促炎趨化因子，主要由巨噬細(xì)胞分泌，其特性與IL-6非常相似，在感染發(fā)生后2～4 h內(nèi)即迅速升高。與正常健康新生兒相比，細(xì)菌性敗血癥新生兒的 TNF-α濃度更高[21]。Mackay等[22]發(fā)現(xiàn)，與正常兒童相比，細(xì)菌性敗血癥患兒的TNF-α水平更高，IL-6 和TNF-α聯(lián)合診斷細(xì)菌性敗血癥的敏感性為98.5%。Banupriya等[23]研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α和IL-6聯(lián)合診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的敏感性和特異性分別為60%和100%。IL-8是促炎細(xì)胞因子，來源于單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。在感染過程中IL-8可影響中性粒細(xì)胞的遷移和激活，它作為感染的標(biāo)志物，也與疾病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[24]。感染開始后2～4 h內(nèi)IL-8水平迅速升高，然后在4 h后迅速下降，因此亦可用作評(píng)估感染早期的標(biāo)志物。有研究表明，與健康新生兒相比，細(xì)菌性敗血癥新生兒的血清 IL-8水平更高[25]；IL-8診斷新生兒敗血癥的敏感性和特異性分別為83%和88%[26]。一項(xiàng)薈萃分析也顯示，IL-8診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的敏感性和特異性分別為78%和84%[27]。這提示IL-8對(duì)新生兒敗血癥具有一定的診斷效能。

本研究結(jié)果顯示，血清CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平由低到高為白對(duì)照組、對(duì)照組、觀察組，在觀察組中極危重新生兒上述指標(biāo)水平最高，且治療后觀察組上述指標(biāo)均有所下降；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，血清CRP、IL-6、IL-8、TNF-α水平均與新生兒細(xì)菌性敗血癥及新生兒危重評(píng)分呈正相關(guān)(均P<0.05)。這說明CRP、IL-6、IL-8和TNF-α與新生兒細(xì)菌性敗血癥的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可作為診斷和病情評(píng)估的重要依據(jù)。當(dāng)新生兒血清CRP、IL-6、IL-8和TNF-α水平增高時(shí)，應(yīng)警惕細(xì)菌性敗血癥的發(fā)生；可密切監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)，以評(píng)估新生兒的病情變化和治療效果。

目前，大量研究評(píng)估了白細(xì)胞計(jì)數(shù)、絕對(duì)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在診斷新生兒敗血癥中的作用。新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高已用于診斷新生兒敗血癥，龍俞宇[28]研究發(fā)現(xiàn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷新生兒敗血癥的靈敏度為66.7%，特異度為78.3%，可作為診斷新生兒敗血癥的重要指標(biāo)。還有研究顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)診斷新生兒敗血癥的特異度可達(dá)93.3%，而結(jié)合其他指標(biāo)聯(lián)合診斷可進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性[29]。有關(guān)NLR、ELR診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的研究報(bào)告較少，劉軍等[30]研究發(fā)現(xiàn)，新生兒敗血癥的NLR、ELR高于正常健康兒，NLR的診斷靈敏度、特異度分別為78.87%、88.11%，ELR的診斷靈敏度、特異度分別為70.81%、77.25%，對(duì)新生兒敗血癥的診斷有一定的參考價(jià)值。本研究結(jié)果提示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR在細(xì)菌性敗血癥新生兒中的變化趨勢(shì)與CRP、IL-6、IL-8、TNF-α一致，提示這3個(gè)指標(biāo)對(duì)于新生兒細(xì)菌性敗血癥的診斷及病情變化評(píng)估也有重要參考價(jià)值。在臨床上，可以綜合評(píng)估上述指標(biāo)，以提高診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥的準(zhǔn)確性，為臨床診治提供更多的參考依據(jù)。

綜上，細(xì)菌性敗血癥新生兒白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、ELR及血清炎癥因子水平明顯升高，且隨病情加重呈增高趨勢(shì)，治療后各指標(biāo)水平有所下降。上述指標(biāo)為臨床早期診斷新生兒細(xì)菌性敗血癥、評(píng)估病情進(jìn)展、臨床制定合理的治療方案提供更多參考，有助于提高新生兒敗血癥成功救治率，值得臨床推廣應(yīng)用。