王 芬 黎裕朝 彭 華 黃春英 李 賢

(廣西玉林市中醫(yī)醫(yī)院，玉林市中醫(yī)腦病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，壯瑤藥民族藥工程技術(shù)研究中心，廣西玉林市 537000)

腦卒中是臨床常見的突發(fā)疾病，致殘率和致死率均較高，嚴(yán)重危害人類健康。肩手綜合征是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為漸進(jìn)性肩關(guān)節(jié)活動障礙、同側(cè)肘/腕關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙[1-3]?，庒t(yī)神火灸是廣西瑤族民間技藝，用于治療腦卒中偏癱具有良好效果[4]。中醫(yī)熏蒸療法是利用中草藥煎煮后產(chǎn)生的藥力和熱力滲透皮膚直達(dá)病灶，以改善患者血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，從而促進(jìn)患肢無菌性炎癥的吸收，并加速代謝產(chǎn)物排出體外[5]。本文觀察瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合中醫(yī)熏蒸療法治療腦卒中后肩手綜合征患者的效果，及其對患者血液流變學(xué)水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年2月至2021年2月我院收治的126例腦卒中后肩手綜合征患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識(2018版)》[6]中關(guān)于缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或《出血性腦血管病診療指南》[7]中關(guān)于出血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合肩手綜合征的診斷和分期標(biāo)準(zhǔn)[8]，即偏癱側(cè)肩、手不同程度疼痛，被動活動時疼痛加重，肌張力增高，患手腫脹明顯；(3)生命體征平穩(wěn)，血尿酸、空腹血糖、心臟彩超、頸動脈彩超、心電圖等常規(guī)檢查正常；(4)神志清醒、無意識障礙；(5)依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作患者；(2)合并心、肝、肺、腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等并發(fā)癥的患者；(3)其他原因?qū)е录珀P(guān)節(jié)疼痛或肩關(guān)節(jié)病變、周圍神經(jīng)疾病、上肢周圍神經(jīng)病變的患者；(4)認(rèn)知功能障礙或既往有精神疾病史患者；(5)局部皮膚破潰、滲液或因其他傳染性皮膚病不適宜接受本療法者；(6)對本研究藥物成分過敏及過敏體質(zhì)者；(7)入組前已接受其他有關(guān)治療者。按照治療方法分為對照組62例與觀察組64例，兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 在常規(guī)的腦卒中二級預(yù)防基礎(chǔ)上，對照組患者接受瑤醫(yī)神火灸治療，觀察組患者接受瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合中醫(yī)熏蒸治療。兩組患者均持續(xù)治療1個月。

1.2.1 對照組：選擇患側(cè)肩井、肩貞、肩髃、肩髎、合谷、曲池穴，進(jìn)行瑤醫(yī)神火灸治療。選取八角楓、追骨風(fēng)、大鉆、吹風(fēng)散、牛耳風(fēng)、當(dāng)歸藤、五味藤、四方藤等新鮮藥材，將其切成15～20 cm，陰干后配地龍、生姜、全蝎、大蔥，放入45度左右的釀造白酒，在消毒后的容器中浸泡，15 d后取出陰干。術(shù)者手握所有藥枝，將其一端置于酒精燈上點(diǎn)燃，3 min后熄滅明火，將燃著暗火的藥枝使用兩層牛皮紙包裹，距皮膚約1 cm處施灸,每個穴位施灸3～5 min，直至皮膚稍微起紅暈即止，結(jié)束后將藥枝暗火一端插入清潔瓶中以備下次使用，20 min/次，1次/d，每周治療6 d，休息1 d。

1.2.2 觀察組：瑤醫(yī)神火灸方法同對照組?，庒t(yī)神火灸與中醫(yī)熏蒸治療需間隔2 h。用于熏蒸的中藥方由麻骨鉆40 g、半楓荷40 g、千斤拔40 g、五爪風(fēng)40 g、走馬胎40 g、扁擔(dān)藤40 g、九節(jié)風(fēng)40 g、葛根40 g等組成，將上述中藥置于一布袋內(nèi)，加水2 000 mL浸泡30 min后濃煎，煎煮至500 mL，加入水進(jìn)行稀釋至1 000 mL，之后注入中醫(yī)熏蒸治療儀(威海市博華醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：BHX-J)，對患者患側(cè)肩部進(jìn)行熏蒸。接通電源后將治療儀對準(zhǔn)患者患病部位，熏蒸治療過程中溫度保持在45 ℃左右，治療儀噴口與患者皮膚之間保持30 cm的距離，防止?fàn)C傷，熏蒸后將藥水擦干，對患處進(jìn)行保暖，30 min/次，1次/d，5次/周，周末休息。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 雙手體積差、疼痛和運(yùn)動功能：于治療前及治療結(jié)束1周后，測量患者雙手體積差，并使用疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[9]、Fugl-Meyer評估(Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[10]量表進(jìn)行評估。(1)根據(jù)雙手體積差評估患側(cè)手腫脹程度。使用排水法測量患者雙手體積差，將患者患側(cè)手伸入盛滿水的容器中，至手腕橫紋與水平面相平時停止，測量溢出水的體積(即為手體積)，同法測量健側(cè)手體積，計算雙手體積差，體積差越大表示患側(cè)手腫脹程度越嚴(yán)重。(2)使用疼痛VAS評分評估患者的疼痛程度。選取10 cm長的一條橫線，刻度0～10表示疼痛程度依次增強(qiáng)，患者根據(jù)自身疼痛感在橫線上做記號，疼痛程度與分值呈正比，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。(3)使用FMA量表評估患者的肢體運(yùn)動功能。該量表包括反射活動、屈肌共同運(yùn)動、伸肌共同運(yùn)動等9個項(xiàng)目，總分為100分，肢體運(yùn)動功能與分值呈正比，分值越高則說明患者肢體運(yùn)動功能越接近于正常。

1.3.2 血清緩激肽和降鈣素基因相關(guān)肽水平：分別于治療前及治療結(jié)束1周后采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取上層血清，放置于-80 ℃冰箱保存送檢。采用ELISA檢測血清緩激肽、降鈣素基因相關(guān)肽(calcitonin gene related peptide，CGRP)水平，檢測盒由上海博麥德生物技術(shù)有限公司提供，檢測過程嚴(yán)格按照操作說明書進(jìn)行。

1.3.3 檢測血液流變學(xué)水平：取患者治療前及治療結(jié)束1周后血清標(biāo)本，采血方法同1.3.2，采用普利生的LBY-N6Compact全自動血液流變儀檢測血液流變學(xué)指標(biāo)，包括紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率、血漿黏度水平。

1.3.4 中醫(yī)證候積分：于治療前及治療結(jié)束1周后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，對肩手痛、手部腫脹、皮膚潮紅及手指屈曲受限等中醫(yī)證候進(jìn)行評分，根據(jù)癥狀程度分別計6、4、2、0分，其中6分代表癥狀嚴(yán)重，4分代表癥狀中度嚴(yán)重，2分代表癥狀輕微，0分代表無癥狀。

1.4 治療效果 治療結(jié)束后1周內(nèi)對兩組患者的治療效果進(jìn)行評估。(1)顯效指原患側(cè)手臂萎縮的小肌肉恢復(fù)正常或萎縮明顯減輕，水腫、關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，肢體主被動活動輕度受限。(2)有效指原患側(cè)手臂小肌肉萎縮未見明顯改善，但水腫、關(guān)節(jié)疼痛有所改善。(3)無效指治療后臨床癥狀體征未改善。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后雙手體積差、疼痛VAS評分和FMA量表評分的比較 治療前，兩組患者雙手體積差、疼痛VAS評分和FMA量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者雙手體積差、疼痛VAS評分均低于治療前，F(xiàn)MA量表評分均高于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后雙手體積差、疼痛VAS評分和FMA量表評分的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前后血清緩激肽和CGRP水平的比較 治療前，兩組患者血清緩激肽、CGRP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者血清緩激肽水平均低于治療前，血清CGRP水平均高于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清緩激肽和CGRP水平的比較(x±s，μg/L)

2.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較 治療前，兩組患者紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率、血漿黏度水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者紅細(xì)胞壓積、血小板聚集率、血漿黏度水平均低于治療前，且觀察組以上指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較 治療前，兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組的積分低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分的比較(x±s，分)

2.5 兩組患者總治療有效率的比較 觀察組的總治療有效率高于對照組(χ2=5.128，P=0.024)，見表6。

表6 兩組患者治療總有效率的比較[(n)%]

3 討 論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩、手疼痛，患肢水腫、肢體活動受限等，臨床上多使用西醫(yī)藥物治療，治療原則以消炎鎮(zhèn)痛、緩解神經(jīng)壓迫、促進(jìn)水腫消退為主，但是治療起效慢、周期長、副作用多，臨床療效并不理想。神火灸是一種將灸療與藥物作用相結(jié)合的療法。灸療可使局部皮膚溫度升高、局部充血，從而改善局部血液、淋巴循環(huán)，促進(jìn)藥物吸收。神火灸使用的藥材主要為瑤醫(yī)民間所用藥材。瑤醫(yī)認(rèn)為，風(fēng)藥可和緩、平調(diào)臟腑機(jī)能，且可清熱解毒、活血散瘀、健脾胃、益肝腎。已有研究結(jié)果顯示，瑤醫(yī)神火灸對促進(jìn)局部血流循環(huán)、鎮(zhèn)痛有積極作用[12-13]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者經(jīng)瑤醫(yī)神火灸治療后，患側(cè)手腫脹減輕，疼痛VAS評分及中醫(yī)證候積分均降低，F(xiàn)MA量表評分升高，總治療有效率高于80%，這提示瑤醫(yī)神火灸治療腦卒中后肩手綜合征患者的療效肯定。本研究用于神火灸的藥材中，四方藤屬于瑤藥“十八鉆”中檳大鉆，具有祛風(fēng)活血、行氣止痛、穿經(jīng)走脈的作用；追骨風(fēng)、牛耳風(fēng)具有通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛的作用，配合全蝎、地龍可活血通絡(luò)祛風(fēng)[14]。諸藥共同使用，可直達(dá)病所，活血散瘀、散寒通絡(luò)，改善患者手腫脹、肩痛等體征和癥狀，加快患者手功能的恢復(fù)。

中醫(yī)熏蒸療法是通過熱力以對流和傳導(dǎo)的方式，使得熱藥蒸汽中溢出的中藥粒子作用于患者患處肌肉組織，改善患處血液循環(huán)及新陳代謝。有研究結(jié)果顯示，采用中醫(yī)熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征患者可達(dá)到標(biāo)本兼治的作用，中醫(yī)熏蒸作用于關(guān)節(jié)部位，可促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕疼痛感、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)[15]。郭晶等[16]報告，中醫(yī)熏蒸的溫?zé)嶙饔每墒咕植垦軘U(kuò)張，促進(jìn)血流循環(huán)和藥物的吸收，提高藥物利用率，將其與電針聯(lián)合治療腦卒中后肩手綜合征患者，可取得較好效果。故本研究應(yīng)用中醫(yī)熏蒸療法聯(lián)合瑤醫(yī)神火灸治療腦卒中后肩手綜合征，結(jié)果顯示，觀察組患側(cè)手腫脹、疼痛VAS評分、FMA量表評分及中醫(yī)證候積分均較治療前改善，治療總有效率高于95%，且上述指標(biāo)均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這表明中醫(yī)熏蒸療法聯(lián)合瑤醫(yī)神火灸治療腦卒中后肩手綜合征患者可獲得良好效果，且優(yōu)于單純瑤醫(yī)神火灸。本研究采用麻骨鉆、半楓荷、千斤拔、五爪風(fēng)、走馬胎、扁擔(dān)藤、九節(jié)風(fēng)、葛根等藥材進(jìn)行熏蒸治療，本方具有通達(dá)經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)化痰、透利關(guān)節(jié)等功效，因此聯(lián)合瑤醫(yī)神火灸治療可獲得更好的治療效果。

有研究表明，腦卒中后肩手綜合征患者的血液流變學(xué)異常，改善患者血液流變學(xué)有助于減輕患者的疼痛、改善肢體活動能力，對促進(jìn)患者病情恢復(fù)具有重要意義[17-19]。緩激肽可顯著增強(qiáng)感覺神經(jīng)元的興奮性，還可誘導(dǎo)炎性系細(xì)胞因子釋放趨化[20]。CGRP為一種生物活性多肽，可使機(jī)體保護(hù)血管、體液回流等多種功能增強(qiáng)，李峰等[21]研究發(fā)現(xiàn)，CGRP水平變化與腦卒中后肩手綜合征患者肢體疼痛與腫脹程度具有一定相關(guān)性。本研究中，兩組患者治療后的血液流變學(xué)指標(biāo)均較治療前有所改善，血清緩激肽水平較治療前降低，血清CGRP水平較治療前升高，且觀察組以上指標(biāo)的改善均優(yōu)于對照組(均P<0.05)。這說明中醫(yī)熏蒸療法聯(lián)合瑤醫(yī)神火灸可更好地改善腦卒中后肩手綜合征患者的血液流變學(xué)指標(biāo)，從而緩解患肢疼痛、水腫程度，促進(jìn)患者的肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，瑤醫(yī)神火灸聯(lián)合中醫(yī)熏蒸治療腦卒中后肩手綜合征患者的效果顯著，可通過改善患者的血液流變學(xué)水平，緩解患者患肢的疼痛和水腫程度，改善患者的肢體運(yùn)動功能，效果優(yōu)于單純瑤醫(yī)神火灸治療。