安康，張帥，龔嘉淼，林宏遠(yuǎn)，朱坤，鄭哲，侯劍峰

二葉式主動(dòng)脈瓣畸形（BAV）是成人最常見的先天性心臟畸形，估計(jì)在人群中發(fā)病率約為1%[1]。除了主動(dòng)脈瓣狹窄和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，BAV 患者常合并主動(dòng)脈病變，其中最常見的是升主動(dòng)脈擴(kuò)張，這也增加了主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。與三葉式主動(dòng)脈瓣患者相比，BAV 患者接受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）時(shí)通常都會(huì)更加積極地處理升主動(dòng)脈[4-5]。

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）自2002年首次應(yīng)用于臨床以來，已廣泛應(yīng)用于重度主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，成為無法耐受SAVR 患者的有效替代方案。由于解剖結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜、技術(shù)難度較高，最初的TAVR 研究將BAV 排除在外[6-7]。但近年來，已有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)TAVR 對于BAV 和三葉式主動(dòng)脈瓣患者療效無明顯差異[8-9]。但BAV 患者在接受TAVR 后升主動(dòng)脈是否會(huì)持續(xù)擴(kuò)張，是否會(huì)增加術(shù)后主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤形成等風(fēng)險(xiǎn)，仍待進(jìn)一步研究。本研究旨在比較接受TAVR 與SAVR 的BAV患者其術(shù)后主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率以及升主動(dòng)脈擴(kuò)張速率是否存在差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究選取2015年1月至2019年12月在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院行TAVR 或SAVR 的BAV 患者。其中入選標(biāo)準(zhǔn)為：（1）年齡≥65 歲；（2）術(shù)后至少有1 次1年以上超聲心動(dòng)圖復(fù)查的患者。TAVR 患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主動(dòng)脈瓣反流為主；（2）SAVR 或TAVR 術(shù)后再次行TAVR（瓣中瓣）；（3）既往行任何主動(dòng)脈手術(shù)。SAVR 患者排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）主動(dòng)脈瓣反流為主；（2）既往行SAVR（再次SAVR）；（3）同期或既往行任何主動(dòng)脈手術(shù)；（4）使用機(jī)械瓣；（5）感染性心內(nèi)膜炎；（6）結(jié)締組織疾病（馬凡綜合征等）。研究最終入選89 例BAV 患者，其中行TAVR 患者33 例（TAVR 組），行SAVR 患者56 例（SAVR 組）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過（2021-1587），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集

完整收集所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者的住院病歷資料和復(fù)查門診病歷資料，包括患者基本信息、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、超聲心動(dòng)圖檢查報(bào)告等。其中超聲心動(dòng)圖測量升主動(dòng)脈直徑是在胸骨長軸切面竇管交接上方約2～3 cm 處。

1.2.2 手術(shù)過程

TAVR 均于雜交手術(shù)室或?qū)Ч苁彝瓿桑谢颊呔扇∪盱o脈復(fù)合麻醉。主要操作過程包括：（1）根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果選擇合適的瓣膜尺寸；（2）首選股動(dòng)脈入路，置入臨時(shí)起搏器，置入豬尾導(dǎo)管至無冠竇竇底，行主動(dòng)脈根部造影協(xié)助定位；（3）將輸送器送至主動(dòng)脈根部，快速起搏及主動(dòng)脈根部造影指導(dǎo)下釋放瓣膜，根據(jù)不同情況采取不同釋放策略，盡可能使支架瓣膜與瓣環(huán)完全貼合；（4）復(fù)查主動(dòng)脈造影，注意觀察有無瓣周漏、冠狀動(dòng)脈開口阻塞等情況。使用的瓣膜包括：Venus-A 瓣膜（杭州啟明醫(yī)療器械有限公司）27例，VitaFlow 瓣膜（上海微創(chuàng)醫(yī)療器械有限公司）3例，J-Valve 瓣膜（蘇州杰成醫(yī)療科技有限公司）3 例。SAVR 均采用胸骨正中切口及體外循環(huán)，切除病變的主動(dòng)脈瓣，植入生物瓣膜。

1.2.3 術(shù)后隨訪

采用門診、電話等方式對患者及家屬進(jìn)行隨訪。所有患者均有至少1 次1年以上超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果。升主動(dòng)脈直徑年增長速率定義為：（術(shù)后升主動(dòng)脈直徑-術(shù)前升主動(dòng)脈直徑）/隨訪年限。主動(dòng)脈不良事件定義為主動(dòng)脈相關(guān)死亡、主動(dòng)脈夾層或破裂、升主動(dòng)脈符合手術(shù)指征（升主動(dòng)脈最寬處直徑≥55 mm,升主動(dòng)脈直徑增長率≥5 mm/年）。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)若符合正態(tài)分布，則用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間差異；若為非正態(tài)分布，則用中位數(shù)（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)比較兩組間差異。術(shù)后升主動(dòng)脈直徑變化采用配對t檢驗(yàn)比較。計(jì)量數(shù)據(jù)用頻數(shù)（百分比）表示，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料的比較（表1）

表1 兩組患者基線資料的比較[例(%)]

TAVR 組患者中位年齡長于SAVR 組患者[73（70，77）歲 vs.69（66，71）歲，P＜0.001],男性分別占66.7%和55.4%（P=0.294）。TAVR 組患者相比于SAVR 組患者NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級比例更高（87.9% vs.41.1%，P＜0.001）,合并冠心病比例更高（57.6% vs.35.7%，P=0.045），且術(shù)前升主動(dòng)脈直徑更大[41（35，45）mm vs.38（35，41）mm，P=0.042]。其余基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05）。

共有77 例患者（86.5%）術(shù)前行主動(dòng)脈CT 血管造影（CTA）檢查。CTA 測量升主動(dòng)脈直徑值為42 mm，略大于超聲心動(dòng)圖所測（40 mm），但兩者具有顯著相關(guān)性（P＜0.001），見圖1。

圖1 術(shù)前CT 血管造影與超聲心動(dòng)圖測量升主動(dòng)脈直徑的相關(guān)性分析

2.2 兩組患者圍術(shù)期臨床結(jié)局（表2）

表2 兩組患者圍術(shù)期臨床結(jié)局[例(%)]

TAVR 組患者中，30 例（90.9%）采取經(jīng)股動(dòng)脈路徑，3 例（9.1%）采取經(jīng)心尖路徑。30 例（90.9%）患者瓣膜置入手術(shù)成功。3 例（9.1%）患者因瓣膜移位，左心室破裂，以及主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂而轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)。其中主動(dòng)脈瓣環(huán)撕裂的患者開胸后行Bentall手術(shù)，術(shù)后因心力衰竭死亡。1 例（3.0%）患者因房室傳導(dǎo)阻滯需要植入永久起搏器，1 例（3.0%）患者出現(xiàn)圍術(shù)期腦卒中，另有1 例（3.0%）患者出現(xiàn)中量瓣周漏。無圍術(shù)期心肌梗死、冠狀動(dòng)脈阻塞及嚴(yán)重血管并發(fā)癥。SAVR 組患者中，1 例（3.0%）患者術(shù)后因心力衰竭死亡，無其他圍術(shù)期并發(fā)癥。

建議教學(xué)中教師在加強(qiáng)小數(shù)與分?jǐn)?shù)聯(lián)系的同時(shí)，讓學(xué)生借助多元情境，經(jīng)歷直接描述小數(shù)產(chǎn)生的過程，即“將（）平均分成10份、100份……表示這樣（）份的數(shù)就是零點(diǎn)幾或零點(diǎn)零幾……”在語言描述中讓學(xué)生感受到小數(shù)的整體“1”和分?jǐn)?shù)的整體“1”同等重要，從而形成自動(dòng)化的意識，即解釋小數(shù)意義時(shí)先思考該小數(shù)的整體“1”是什么。聯(lián)系到數(shù)線問題，在解決問題時(shí)第一步應(yīng)先思考“把（）進(jìn)行平均分”。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較（表3、圖2）

表3 兩組術(shù)后隨訪情況比較

出院前超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示，兩組患者人工瓣膜流速和壓差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。SAVR 組患者的中位隨訪時(shí)間長于TAVR 組患者[44（33，62）個(gè)月vs.23（19，36）個(gè)月，P＜0.001]。隨訪期間TAVR 組有2 例患者因心力衰竭死亡，SAVR 組有3 例患者死亡（2 例死于心力衰竭，1 例死于感染性心內(nèi)膜炎）。

隨訪期間兩組均無主動(dòng)脈不良事件發(fā)生。TAVR 組患者總體生存率與SAVR 組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（93.3±4.6）% vs.（91.7±4.9）%，P=0.476]，見圖2。

圖2 TAVR 組與SAVR 組生存率比較

11 例（36.7%）TAVR 組患者及25 例（45.5%）SAVR 組患者完成至少1 次1年以上超聲心動(dòng)圖隨訪，超聲心動(dòng)圖隨訪中位時(shí)間，TAVR 組患者與SAVR組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[20（12，31）個(gè)月 vs.21（13，39）個(gè)月，P=0.744]。最后一次超聲心動(dòng)圖結(jié)果提示，TAVR 組患者升主動(dòng)脈直徑大于SAVR 組患者[46（39，47）mm vs.39（37，42）mm，P=0.011]（表4）。TAVR 組患者與SAVR 組患者的升主動(dòng)脈直徑年增長率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[0.9（-0.7，2.3）mm/年 vs.0.3（-1.2，1.7）mm/年，P=0.525]，見圖3。

圖3 TAVR 組患者與SAVR 組患者的升主動(dòng)脈直徑年增長率

表4 兩組患者超聲心動(dòng)圖隨訪結(jié)果[中位數(shù)（P25，P75）]

3 討論

BAV 患者常常合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張。對于升主動(dòng)脈直徑≥45 mm 的患者，目前指南推薦在SAVR 同期處理升主動(dòng)脈[4-5]，但仍存有爭議。隨著TAVR 適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，TAVR 術(shù)后升主動(dòng)脈改變情況越來越值得關(guān)注，尤其是對于BAV 患者[10]。

本研究中，盡管TAVR 患者較SAVR 患者年齡更大，NYHA 心功能分級Ⅲ/Ⅳ級比例更高，但兩組患者中期生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，盡管兩組患者術(shù)前升主動(dòng)脈擴(kuò)張的比例較高（升主動(dòng)脈直徑≥40 mm 的患者，TAVR 占57.6%，SAVR 占39.3%），但隨訪期間兩組均無主動(dòng)脈不良事件發(fā)生。既往Charitos 等[11]及Girdauskas 等[12]的研究結(jié)果指出，BAV 患者SAVR 術(shù)后主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率很低。Rylski 等[13]的研究則發(fā)現(xiàn)對于合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者，TAVR 術(shù)后生存率及主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率與不合并升主動(dòng)脈擴(kuò)張患者相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，盡管該研究僅納入了三葉式主動(dòng)脈瓣患者，且所有患者均采用球囊擴(kuò)張式瓣膜。本研究結(jié)果表明，對于BAV 患者采用自膨脹式瓣膜行TAVR 治療，不會(huì)增加術(shù)后主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率。

BAV 患者在接受SAVR后，升主動(dòng)脈是否持續(xù)擴(kuò)張，目前仍存有爭論[14]。Yasuda 等[15]的研究指出單純SAVR 不能阻止術(shù)后升主動(dòng)脈持續(xù)擴(kuò)張。該研究認(rèn)為BAV 患者主動(dòng)脈壁彈性纖維降解等病理改變是其升主動(dòng)脈擴(kuò)張的主要原因。而Abdulkareem等[16]則發(fā)現(xiàn)BAV 患者在SAVR 術(shù)后升主動(dòng)脈無明顯擴(kuò)張。本研究中SAVR 術(shù)后升主動(dòng)脈盡管有所擴(kuò)張，但擴(kuò)張速率相對緩慢（0.3 mm/年），提示通過SAVR 糾正主動(dòng)脈瓣狹窄所導(dǎo)致的異常血流動(dòng)力學(xué)后，升主動(dòng)脈直徑能夠維持相對穩(wěn)定。

本研究采用超聲心動(dòng)圖測量升主動(dòng)脈直徑，相比之下CTA 準(zhǔn)確性可能會(huì)更高，這也是本研究的不足之處。CTA 能夠多角度、多平面、全方位顯示主動(dòng)脈全程情況。此外，對于合并主動(dòng)脈夾層的患者，CTA 能夠清晰顯示內(nèi)膜撕裂部位、真假腔分布及各腹腔臟器分支受累情況。超聲心動(dòng)圖雖然在觀察主動(dòng)脈的整體結(jié)構(gòu)方面不如CTA，但操作簡單、無禁忌證，可作為篩檢升主動(dòng)脈病變的首選方法。此外，本研究對比了術(shù)前CTA 測量的升主動(dòng)脈直徑與超聲心動(dòng)圖測量的升主動(dòng)脈直徑，兩者具有高度相關(guān)性。既往研究也證實(shí)了在測量升主動(dòng)脈直徑方面，超聲心動(dòng)圖或可作為CT 或CTA 的替代方法[19-20]。

本研究結(jié)果說明對于年齡≥65 歲的BAV 患者，TAVR 和SAVR 手術(shù)均安全有效，中期生存率及主動(dòng)脈不良事件發(fā)生率均滿意。盡管TAVR 術(shù)后升主動(dòng)脈仍然持續(xù)擴(kuò)張，但擴(kuò)張速率相對緩慢，且與SAVR 患者相比無顯著差異?？紤]到本研究為回顧性分析，樣本量有限，且缺少遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有待進(jìn)一步研究和數(shù)據(jù)提供更多的經(jīng)驗(yàn)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突