丁鈴，孫子瑞，毋會(huì)芃，程江濤，韓宇，陳同峰，劉煜昊

房間隔缺損是常見(jiàn)的先天性心臟病，而這類(lèi)成年患者還常常合并三尖瓣反流，嚴(yán)重的三尖瓣反流可導(dǎo)致不可逆的心肌損傷，從而增加患者心血管疾病的發(fā)病率和死亡率[1-2]。目前就合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損的治療策略，在僅行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)或聯(lián)合三尖瓣修復(fù)的外科手術(shù)方面仍存在一定爭(zhēng)議，既往部分醫(yī)學(xué)中心對(duì)此類(lèi)患者行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)，但數(shù)量較少，且缺乏術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)、功能及三尖瓣反流變化的隨訪數(shù)據(jù)。本研究就房間隔缺損合并重度三尖瓣反流患者行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)的短期臨床療效進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析從2019年1月到2021年7月于阜外華中心血管病醫(yī)院確診的房間隔缺損合并重度三尖瓣反流患者32例，所有患者入院時(shí)均存在胸悶、氣短、心悸等不適?；颊呷朐汉缶晟平?jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）檢查，明確心臟結(jié)構(gòu)及功能、評(píng)估三尖瓣反流程度，其中三尖瓣反流面積大于8 cm2定義為重度反流。入選標(biāo)準(zhǔn)：合并重度三尖瓣反流的繼發(fā)孔型房間隔缺損，直徑≥5 mm，缺損邊緣長(zhǎng)度足夠，左向右分流。排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)孔型或靜脈竇型房間隔缺損；感染性心內(nèi)膜炎；左心房或左心耳血栓，導(dǎo)管插入處有靜脈血栓形成；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右向左分流；伴有與房間隔缺損無(wú)關(guān)的嚴(yán)重心肌疾患或瓣膜疾??；未控制的感染或嚴(yán)重的出血性疾病[3]。

收集患者一般資料、術(shù)前及術(shù)后TTE 指標(biāo)（包括左右心房?jī)?nèi)徑、左右心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)直徑、三尖瓣反流面積、肺動(dòng)脈收縮壓等），手術(shù)前后NYHA 心功能分級(jí)及N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平。臨床終點(diǎn)定義為心血管死亡和心力衰竭再住院。

1.2 手術(shù)步驟

患者平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，1%利多卡因局麻下穿刺右側(cè)股靜脈。送入6 F MPA2 導(dǎo)管行右心導(dǎo)管檢查，測(cè)量右心室和肺動(dòng)脈的壓力。靜推肝素100 U/kg，按照2011年《常見(jiàn)先天性心臟病介入治療中國(guó)專家共識(shí)》[3]標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程行房間隔缺損封堵手術(shù)，缺損直徑增加6～8 mm 的原則上選擇封堵器（Amplatzer、華醫(yī)圣杰、上海先健）。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后第1 天起口服阿司匹林3～5 mg/（kg·d），共6 個(gè)月；術(shù)后反復(fù)頭痛患者口服阿司匹林6 個(gè)月（100 mg，每日1 次），聯(lián)合氯吡格雷（75 mg，每日1 次）抗血小板治療3 個(gè)月；有心房顫動(dòng)患者使用口服抗凝藥物抗凝。術(shù)后1 d，1 個(gè)月、6 個(gè)月復(fù)查T(mén)TE、12 導(dǎo)聯(lián)心動(dòng)圖，必要時(shí)復(fù)查X 線胸片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用百分比描述，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 32 例患者一般基線資料

32 例患者平均年齡為（54±14）歲，25 例（78.1%）患者為女性，8 例（25.0%）合并高血壓、2 例（6.3%）合并糖尿病、7 例（21.9%）合并心房顫動(dòng)、1 例（3.1%）合并腦梗死。32 例患者平均房間隔缺損最大直徑為（27.56±6.45）mm，其中7 例（21.9%）兩孔房間隔缺損，余25 例（78.1%）為單孔。封堵傘平均尺寸為（38.44±7.30）mm，22 例（68.8%）患者NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上。

2.2 32 例患者行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)之前及術(shù)后左右心結(jié)構(gòu)與功能的比較（表1）

表1 32 例患者行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)之前及術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)與功能的比較（）

表1 32 例患者行經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)之前及術(shù)后心臟結(jié)構(gòu)與功能的比較（）

注：與術(shù)前比較*P＜0.05；與術(shù)后1 d 比較△P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa

32 例患者成功隨訪6 個(gè)月，無(wú)1 例術(shù)后殘余分流。所有患者術(shù)后左心房?jī)?nèi)徑與術(shù)前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。左心室舒張末期內(nèi)徑術(shù)后1個(gè)月[（44.03±3.22）mm]、術(shù) 后6個(gè)月[（43.97±3.11）mm]，較術(shù)前[（40.22±3.44）mm]及術(shù)后1 d[（41.53±3.12）mm]增大，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。左心室射血分?jǐn)?shù)在術(shù)后1 d較術(shù)前即有明顯提高，并持續(xù)至術(shù)后6月，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

所有患者術(shù)后右心房?jī)?nèi)徑、三尖瓣環(huán)徑、三尖瓣反流面積、肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)，與術(shù)前相比均明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），這些改善于術(shù)后1 d 即出現(xiàn)，且于術(shù)后6 個(gè)月仍持續(xù)存在。右心室舒張末期內(nèi)徑術(shù)后1 d 較術(shù)前減小[（31.69±3.36）mm vs.（32.59±3.56）mm，P＞0.05]，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，繼續(xù)隨訪至術(shù)后1 個(gè)月及6個(gè)月該指標(biāo)顯著降低，與術(shù)前及術(shù)后1 d 相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 患者術(shù)后6 個(gè)月三尖瓣反流程度變化與臨床終點(diǎn)事件隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪6 個(gè)月期間，32 例患者中，25 例（78.1%）三尖瓣反流嚴(yán)重程度降至輕度，7 例（21.9%）降至中度，未見(jiàn)重度反流患者。2 例（6.3%）在術(shù)后6 個(gè)月隨訪期間因心力衰竭住院，無(wú)心血管死亡事件。術(shù)前NYHA 心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上者22 例（68.8%），術(shù)后6 個(gè)月下降至6 例（18.8%）。NT-proBNP 水平較術(shù)前顯著降低[（295±380）pg/ml vs.（507±636）pg/ml，P＜0.05]。

3 討論

近些年來(lái)，結(jié)構(gòu)性心臟病診療進(jìn)入了快速發(fā)展的新時(shí)代，在我國(guó)每年先天性心臟病介入治療約5 萬(wàn)例[4]。房間隔缺損占所有先天性心臟病的6%～10%，多見(jiàn)于女性[5]。對(duì)于成年房間隔缺損患者，長(zhǎng)期持續(xù)存在房水平的左向右分流，會(huì)導(dǎo)致右心房擴(kuò)大，右心室及肺動(dòng)脈容量超負(fù)荷，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓及右心室后負(fù)荷增加，最終引起右心重構(gòu)（表現(xiàn)為房室腔及三尖瓣環(huán)徑擴(kuò)張），三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，引起功能性三尖瓣反流。在這一漸進(jìn)過(guò)程，如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情、把握手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證，則可改善患者預(yù)后。2018年美國(guó)相關(guān)指南[6]規(guī)定，成人房間隔缺損患者，只要超聲心動(dòng)圖檢查存在右心室容量負(fù)荷增加的證據(jù)，不論有無(wú)癥狀，均應(yīng)盡早關(guān)閉房間隔缺損。與外科手術(shù)相比，經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)遠(yuǎn)期效果好、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、感染率低、并發(fā)癥少、總費(fèi)用低[7-8]，目前已成為解剖條件合適的繼發(fā)孔型房間隔缺損的首選治療方式[9]，但對(duì)于合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者，經(jīng)皮介入封堵治療國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。

本研究發(fā)現(xiàn)，合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者在行介入封堵術(shù)后左右心室舒張末期內(nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù)、右心房?jī)?nèi)徑、三尖瓣環(huán)徑、三尖瓣反流面積及肺動(dòng)脈壓力均較術(shù)前有顯著改善。分析原因如下：術(shù)后房間隔缺損患者房水平左向右分流消失，心臟容量負(fù)荷即刻出現(xiàn)變化。在左心室中，其回心血量增加，左心室舒張末期容積及內(nèi)徑增大，繼而左心室射血分?jǐn)?shù)較術(shù)前有所提高；另一方面，右心前后負(fù)荷均降低（容量負(fù)荷減少、動(dòng)力型肺動(dòng)脈壓力改善），右心形態(tài)結(jié)構(gòu)逐漸發(fā)生逆重構(gòu)。王忠民等[10]研究顯示介入封堵術(shù)對(duì)伴有輕中度肺動(dòng)脈高壓的老年房間隔缺損患者的中遠(yuǎn)期效果顯著,安全性好。Takaya 等[11]研究表明，經(jīng)導(dǎo)管房間隔缺損封堵術(shù)后長(zhǎng)期隨訪期間三尖瓣反流嚴(yán)重程度降低,中-重度三尖瓣反流患者的心力衰竭癥狀得到改善。蔣連勇等[12]研究提示房間隔缺損合并三尖瓣反流的患者,對(duì)三尖瓣的處理可持保守治療態(tài)度,單純房間隔缺損封堵即可獲得良好的效果,同時(shí)也避免體外循環(huán)造成的心肌損傷、肺損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。上述均與本研究結(jié)果相符。Ramo?lu 等[13]發(fā)現(xiàn)有67%～71%的房間隔缺損患者于封堵術(shù)后1年右心室變小，右心功能及右心室重構(gòu)程度得以改善。在本研究中雖然右心室舒張末期內(nèi)徑改善較其他部位有所延遲，但術(shù)后1 個(gè)月差異即顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，比其他研究中時(shí)間要早（1年）。且這些逆重構(gòu)現(xiàn)象可持續(xù)至術(shù)后6 個(gè)月，甚至更長(zhǎng)。32 例患者中無(wú)心血管死亡事件，心力衰竭癥狀得到改善。以上結(jié)果均提示了經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)治療合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者的有效性，其可明顯改善三尖瓣反流的嚴(yán)重程度，從而降低心血管事件的發(fā)病率及死亡率，提高患者的生活質(zhì)量。

有研究顯示近一半患者在房間隔缺損封堵后觀察到持續(xù)性三尖瓣反流[14]，這一研究結(jié)果提示術(shù)者應(yīng)該在房間隔缺損封堵的同時(shí)進(jìn)行三尖瓣的修復(fù)。但是這些研究存在樣本量小且房間隔缺損術(shù)后三尖瓣反流觀察時(shí)間較短等不足。本研究中持續(xù)性三尖瓣反流的比例為21.9%，而如何進(jìn)一步降低持續(xù)性三尖瓣反流，改善患者預(yù)后，將是未來(lái)研究方向。有研究表明，房間隔缺損閉合前右心房容積、右心室容積、肺動(dòng)脈收縮壓、年齡、NYHA 心功能分級(jí)與房間隔缺損閉合后持續(xù)性三尖瓣反流顯著相關(guān)[15]。Takaya 等[11]研究中發(fā)現(xiàn)持續(xù)性三尖瓣反流可能與右心室和三尖瓣形態(tài)的改善程度有關(guān)，老年患者永久性心房顫動(dòng)引起的剩余右心房擴(kuò)張被認(rèn)為是經(jīng)皮房間隔缺損封堵后長(zhǎng)期隨訪期間持續(xù)性三尖瓣反流的潛在機(jī)制。結(jié)合上述研究結(jié)果，盡早關(guān)閉房間隔缺損、降低肺動(dòng)脈壓和心房顫動(dòng)的節(jié)律控制將是改善房間隔缺損封堵術(shù)后持續(xù)性三尖瓣反流的關(guān)鍵因素，而術(shù)后密切觀察右心室和三尖瓣的形態(tài)變化，可作為判斷是否需行三尖瓣修復(fù)術(shù)的指標(biāo)。

總之，本研究表明，經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)后6個(gè)月，合并重度三尖瓣反流的房間隔缺損患者心臟結(jié)構(gòu)、功能及三尖瓣反流嚴(yán)重程度顯著改善，肺動(dòng)脈壓力明顯下降，心功能得到好轉(zhuǎn)，即證明單純經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)短期臨床效果確切。但本研究為回顧性、單中心研究，存在研究樣本量小、觀察時(shí)間短等不足，需要進(jìn)行大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的隨訪加以驗(yàn)證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突