中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會，《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險評估與管理中國專家共識（2022版）》專家組

泛血管疾病是一組全身性血管疾病，可同時累及大、中血管以及微血管等，主要危害的靶器官包括心、腦、外周血管、腎臟和視網(wǎng)膜等[1-2]。心腦血管疾病是我國居民的首要死亡原因[3]。2019年，我國農(nóng)村、城市心血管疾?。–VD）分別占死因的46.74%和44.26%，每5 例死亡中就有2 例死于CVD。據(jù)推算，我國約有CVD 現(xiàn)患人數(shù)3.3億，其中腦卒中1 300萬，冠心病1 139萬，下肢動脈疾病4 530 萬[4]。我國慢性腎臟?。–KD）患病人數(shù)高達(dá)1.323億，CKD 所致以及腎功能受損導(dǎo)致的CVD 死亡占總死亡率的4.6%[5]。我國正面臨人口老齡化和代謝危險因素持續(xù)流行的雙重壓力，泛血管疾病負(fù)擔(dān)仍將持續(xù)增加。

2 型糖尿?。═2DM）作為泛血管疾病重要獨(dú)立危險因素之一，與泛血管疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[6]。中國患有糖尿病的人數(shù)高達(dá)1.41 億[7]，且T2DM 患者常合并高血壓、血脂異常、肥胖等泛血管疾病的重要代謝危險因素[8]。與非糖尿病人群相比，T2DM患者的泛血管疾病通常發(fā)病年齡更早且起病隱匿，常常在檢出時已經(jīng)發(fā)生血管病變，甚至已經(jīng)造成心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重事件，且T2DM 患者的血管病變更廣泛、嚴(yán)重，易并發(fā)多部位的血管病變[9-15]。雖然T2DM 患者的亞臨床動脈粥樣硬化病變普遍存在，但血管病變和治療并沒有作為預(yù)防重點(diǎn)；T2DM患者泛血管疾病的診療涉及到心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、血管外科、心血管外科等不同科室，但由于學(xué)科細(xì)分，各個學(xué)科往往關(guān)注局部病變，而忽視患者全身系統(tǒng)性血管病變問題，導(dǎo)致對T2DM 患者的防治策略不完善。因此，早期系統(tǒng)地評估T2DM 患者血管病變、制定綜合性的管理策略對于泛血管疾病的預(yù)防具有重要意義。

為促進(jìn)多學(xué)科合作和跨學(xué)科整合，規(guī)范T2DM患者泛血管疾病的管理，改善T2DM 患者泛血管結(jié)局，響應(yīng)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》、《“十四五”國民健康規(guī)劃》、《健康中國行動（2019～2030年）》對血管疾病的防控政策，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會牽頭組織國內(nèi)心血管病學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)、腎臟病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)以及健康管理等領(lǐng)域?qū)＜覅R集國內(nèi)外最新權(quán)威指南、專家共識以及重要循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合中國臨床實(shí)踐，基于以患者為中心的策略，經(jīng)過多次反復(fù)研討，并廣泛征求意見，形成了《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險評估與管理中國專家共識（2022年版）》。本共識重點(diǎn)對T2DM 患者泛血管疾病風(fēng)險評估流程和管理策略進(jìn)行介紹。

1 T2DM 患者泛血管疾病流行病學(xué)現(xiàn)狀

2015年至2017年進(jìn)行的全國31 省市的大樣本流行病學(xué)研究顯示，中國大陸≥18 歲成人糖尿病標(biāo)化患病率為12.8%（依據(jù)2018年美國糖尿病協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)）或11.2%（依據(jù)1999年WHO 標(biāo)準(zhǔn)）[16]。中國慢性病前瞻性研究顯示，糖尿病人群發(fā)生冠心病和腦卒中的風(fēng)險約為非糖尿病人群的 1.5～2.5倍，CVD 死亡率比非糖尿病人群增加約2 倍[17-18]。我國T2DM 患者CVD 總體患病率為33.9%[19]，T2DM 患者最終約有75%死于CVD。

T2DM 患者的腦動脈硬化以及腦部微小血管損傷也會引起認(rèn)知功能的損害[20]。國內(nèi)大樣本Meta分析證實(shí)，T2DM 患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)病風(fēng)險明顯高于正常人，其發(fā)生阿爾茨海默病、血管性癡呆、輕度認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險分別是非糖尿病患者的1.46、2.48、1.21 倍[21]。60 歲以上的T2DM 患者中，多達(dá)20% 的人群可能會發(fā)展為癡呆[22]。

中國T2DM 患者糖尿病腎病（DKD）患病率為21.8%[23]，DKD 已成為終末期腎病（ESRD）的主要原因[24]，也是我國中老年人群發(fā)生ESRD 的首要病因[25-26]。

中國大陸糖尿病患者糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）的患病率為23%，其中輕度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）為19.1%，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）為2.8%[27-28]。DR 患者每年進(jìn)展為威脅視力的DR 比例為3.4%～12.3%[29]，也是導(dǎo)致成人失明的主要原因之一[30-31]。

關(guān)于T2DM 患者合并多部位血管疾病的研究數(shù)據(jù)，目前尚缺乏大規(guī)模的流行病學(xué)證據(jù)。

2 T2DM 患者泛血管疾病的病理生理機(jī)制

目前認(rèn)為T2DM 患者大、中血管病變的基本病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化，主要累及主動脈、冠狀動脈等；微血管病變是DKD 和DR 的病理基礎(chǔ)和特異性表現(xiàn)[32]。血管內(nèi)皮功能障礙是T2DM 患者泛血管疾病的始動因素。

2.1 血管內(nèi)皮功能障礙

T2DM 患者血管病變早期以血管內(nèi)皮依賴性舒張功能受損為主，是血管病變發(fā)生的始動因素和基本病理生理改變，其核心為血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。高血糖和高膽固醇可使一氧化氮合酶生成或生物活性下降，一氧化氮生成減少，血管內(nèi)皮依賴性舒張功能減退，導(dǎo)致血管功能障礙和動脈粥樣硬化形成。內(nèi)皮細(xì)胞凋亡是糖尿病大血管病變的始發(fā)事件，不僅造成血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的損害，還嚴(yán)重影響內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，促進(jìn)血管病變的發(fā)生[33]。此外，胰島素抵抗有關(guān)的代謝紊亂也是導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙從而引發(fā)動脈粥樣硬化的重要原因[34]。

2.2 動脈粥樣硬化

T2DM 患者發(fā)生動脈粥樣硬化的機(jī)制涉及高血糖、血脂代謝異常、胰島素抵抗、炎癥反應(yīng)、高凝狀態(tài)和表觀遺傳基因等[35]，脂代謝紊亂、胰島素抵抗與高胰島素血癥、纖溶凝血機(jī)制異常等加速動脈粥樣硬化的進(jìn)展，表觀遺傳學(xué)微小RNA 表達(dá)的變化影響T2DM 患者動脈粥樣硬化中靶基因的調(diào)節(jié)，可能是動脈粥樣硬化發(fā)展的關(guān)鍵事件[36-37]。T2DM 患者動脈粥樣硬化可繼發(fā)斑塊出血、斑塊破裂、血栓形成、動脈瘤破裂和動脈粥樣硬化性狹窄等病理改變。

2.3 微血管病變

關(guān)于T2DM 患者微血管病變形成的細(xì)胞與分子機(jī)制，迄今未形成一致的看法，目前認(rèn)為主要涉及兩方面，即與高血糖相關(guān)的葡萄糖毒性產(chǎn)物的形成及糖毒性產(chǎn)物對細(xì)胞信號通路的影響。前者主要為多元醇通路活躍、氧化應(yīng)激增加、糖基化終產(chǎn)物形成及己糖通路活躍；后者包括多種信號通路如蛋白激酶C 通路、絲裂原活化蛋白激酶通路、炎癥信號級聯(lián)通路激活等。DKD 的病理改變?yōu)槟I小球足細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，系膜基質(zhì)增寬和腎小球基底膜增厚，動脈粥樣硬化、腎小管萎縮和纖維化，出現(xiàn)臨床上可檢測到的蛋白尿和（或）腎小球濾過率下降[38-39]。DR 主要表現(xiàn)為視網(wǎng)膜血管及細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)失衡，血-視網(wǎng)膜屏障在糖尿病早期即受到損害，通透性增加，微血管滲漏，晚期視網(wǎng)膜新生血管形成、纖維增殖，最終視網(wǎng)膜微血管細(xì)胞結(jié)構(gòu)改變[40]，甚至完全喪失，并出現(xiàn)毛細(xì)血管的無細(xì)胞化[41-43]。此外，T2DM 患者視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺功能的缺陷發(fā)生在微血管病變之前[44-45]，且累及所有類型的視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞[46-49]。

3 T2DM 患者泛血管疾病的多學(xué)科協(xié)作診療

T2DM 患者泛血管疾病的風(fēng)險評估與管理模式應(yīng)是系統(tǒng)性的，包括危險因素、血管結(jié)構(gòu)和功能以及靶器官損傷的早期評估、遠(yuǎn)期心腦血管事件的風(fēng)險預(yù)測以及多學(xué)科綜合管理（包括心血管科、內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、眼科、血管外科等），管理內(nèi)容包括生活方式的調(diào)整（飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整、肥胖人群的減重、運(yùn)動以及戒煙限酒等）、高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等的控制和器官保護(hù)藥物的應(yīng)用。同時應(yīng)積極開展系統(tǒng)的T2DM 患者自我管理及健康教育，當(dāng)發(fā)現(xiàn)危險因素、血管病變或靶器官的損傷等情況時，多學(xué)科協(xié)作診療模式有助于控制病情、減少花費(fèi)和延緩泛血管疾病的進(jìn)展。

鼓勵各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立T2DM 患者泛血管疾病的多學(xué)科診療協(xié)作組，對T2DM 患者進(jìn)行聯(lián)合會診，制定標(biāo)準(zhǔn)化的風(fēng)險評估及管理路徑。T2DM 患者確診時及之后隨訪中，每年至少進(jìn)行一次泛血管疾病的系統(tǒng)性風(fēng)險評估以及隨訪，預(yù)防T2DM 患者罹患泛血管疾病。

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中，每年至少進(jìn)行一次系統(tǒng)性的泛血管疾病風(fēng)險評估以及多學(xué)科聯(lián)合隨訪。

4 T2DM 患者泛血管疾病的風(fēng)險評估

對T2DM 患者進(jìn)行常規(guī)問診、體格檢查以及一般實(shí)驗室檢查，如尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1C）、胰島素、C 肽等，還要進(jìn)行系統(tǒng)的泛血管疾病風(fēng)險評估（表1），以在早期檢出亞臨床動脈粥樣硬化和靶器官損傷。

表1 2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險評估

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的系統(tǒng)性評估應(yīng)至少包括危險因素、血管結(jié)構(gòu)和功能以及靶器官損傷等內(nèi)容。

4.1 危險因素

所有T2DM 患者均為泛血管疾病的高危人群。T2DM 患者確診時及之后隨訪過程中，應(yīng)至少每年評估一次泛血管疾病的危險因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、腰圍、吸煙飲酒史、糖尿病病程、血脂異常、高血壓、CVD 病史以及早發(fā)CVD 的家族史等。

其中，血脂異常是T2DM 患者心血管并發(fā)癥發(fā)生的重要危險因素[50-51]。T2DM 患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，其特征為：（1）空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高；（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低；（3）血清總膽固醇水平、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）正?；蜉p度升高，且LDL-C 發(fā)生質(zhì)變，小而密的LDL-C（sdLDL-C）水平升高；（4）載脂蛋白B（ApoB）水平升高，載脂蛋白CⅢ（ApoCⅢ）水平升高[52]。T2DM 患者中，脂蛋白（a）[Lp（a）]升高與冠狀動脈事件和CVD事件的風(fēng)險增加密切相關(guān)[53]。根據(jù)目前臨床血脂常規(guī)檢測項目，T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年應(yīng)至少評估一次血脂譜，包括總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB；T2DM 患者確診后至少測定一次Lp（a）水平。當(dāng)T2DM 患者TG 升高時，非HDL-C（non-HDL-C）及ApoB 可以更準(zhǔn)確地反映致動脈粥樣硬化脂蛋白的顆粒數(shù)[54]，推薦T2DM患者以LDL-C、non-HDL-C、ApoB 作為診治靶標(biāo)[55]。

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年至少評估一次血脂譜，包括總膽固醇、TG、LDL-C、HDL-C、ApoB；T2DM 患者確診后至少測定一次Lp（a）水平；以LDL-C、non-HDL-C、ApoB作為主要診治靶標(biāo)。

4.2 血管結(jié)構(gòu)和功能

T2DM 患者的糖代謝異常與血管結(jié)構(gòu)和功能病變密切相關(guān)，踝臂指數(shù)（ABI）、臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度（baPWV）、頸動脈超聲、冠狀動脈CT 血管成像（CCTA）等檢查可以在早期發(fā)現(xiàn)亞臨床動脈粥樣硬化，在大、中血管疾病的早期診斷、危險分層以及預(yù)后評價中發(fā)揮重要作用，對于T2DM 患者泛血管疾病的早期防治具有重要意義。

4.2.1 ABI

ABI 指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，用于評估動脈阻塞和管腔狹窄程度，是早期診斷下肢阻塞性疾病的常用手段[56-57]。研究表明，冠狀動脈事件隨著 ABI 的降低而增加，其預(yù)測準(zhǔn)確性高于Framingham 風(fēng)險評分[58]。ABI 預(yù)測冠狀動脈事件的靈敏度和特異度分別為16.5%和92.7%，預(yù)測心血管死亡的靈敏度和特異度分別為41.0% 和87.9%[59]。ABI 正常參考值為1.00～1.30，0.91～0.99 為臨界狀態(tài)，ABI ≤0.90 提示下肢動脈病變，ABI＞1.30 通常提示出現(xiàn)血管鈣化、動脈彈性受損[60]。

4.2.2 baPWV

通過記錄肱動脈和踝部動脈脈搏波傳導(dǎo)時間和距離測定，baPWV 代表心臟射血時脈搏波傳播到外周血管的速度。作為動脈粥樣硬化或冠狀動脈硬化性疾病的評估指標(biāo)，baPWV 可以獨(dú)立預(yù)測心腦血管事件的風(fēng)險[61-62]。baPWV 的正常參考值＜1 400 cm/s，大于該值提示大動脈和中動脈彈性減退，動脈硬度升高[63]，但需要注意其檢查結(jié)果易受血壓等多種因素影響 。

4.2.3 頸動脈超聲

頸動脈為動脈硬化的好發(fā)部位，其硬化病變的出現(xiàn)往往早于冠狀動脈及腦血管。頸動脈超聲用于檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）、動脈硬化斑塊、血管內(nèi)徑及狹窄以及血流動力學(xué)信息，評估頸動脈是否存在病變。薈萃分析顯示，頸動脈IMT 每增加0.1 mm，冠心病的發(fā)病風(fēng)險增加15%，腦卒中的發(fā)病風(fēng)險增加17%[64]。與正常健康人群相比，T2DM患者早期，甚至糖尿病前期已合并頸動脈內(nèi)膜損傷，且頸動脈狹窄及粥樣硬化進(jìn)一步增加T2DM 患者的心腦血管事件及全因死亡風(fēng)險[65-66]。推薦T2DM 患者早期評估頸動脈狹窄及斑塊，預(yù)測CVD 風(fēng)險[67]，尤其是合并其他心腦血管疾病風(fēng)險因素（如吸煙、高脂血癥、高血壓、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作病史）的T2DM 患者。頸動脈IMT ≥0.9 mm 或存在頸動脈粥樣斑塊提示頸動脈病變[68]。如確診頸動脈病變，可進(jìn)一步行CT 血管成像（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查評估管腔情況及斑塊性質(zhì)。

4.2.4 CCTA

CCTA 用于評估冠狀動脈鈣化進(jìn)行冠心病危險分層，評估冠狀動脈管腔和管壁結(jié)構(gòu)，識別高危斑塊與預(yù)后評價等。冠狀動脈鈣化積分可通過觀察冠狀動脈管壁鈣化程度進(jìn)行冠心病危險分層[69-70]。目前臨床上廣泛采用的是Agatston 評分。Agatston 評分為0，預(yù)示T2DM 患者10年發(fā)生心血管事件的風(fēng)險低；Agatston 評分＜100 提示心血管事件發(fā)生處于低風(fēng)險（冠狀動脈事件風(fēng)險增加 2.1 倍）;100～400分提示心血管事件發(fā)生處于中風(fēng)險（冠狀動脈事件風(fēng)險增加 4.2 倍）；＞400 分提示心血管事件發(fā)生處于高風(fēng)險（冠狀動脈事件風(fēng)險增加 7.2 倍）[71]。

CCTA 可以顯示管腔和管壁結(jié)構(gòu)，對冠狀動脈斑塊特征及密度進(jìn)行定性分析。CCTA 顯示的高危斑塊征象，如正性重構(gòu)、低密度和大體積斑塊、點(diǎn)狀鈣化和“餐巾環(huán)”征等均與臨床預(yù)后密切相關(guān)，具有≥2 個上述高危斑塊征象的患者，其主要不良心血管事件的發(fā)生率為不具有高危斑塊征象患者的9.17 倍[72]。因此，CCTA 可用于對冠心病或動脈粥樣硬化斑塊的病變進(jìn)展和演變進(jìn)行可量化的隨訪觀察。此外，CCTA 可用于對冠狀動脈周圍脂肪的監(jiān)測，用于評估冠狀動脈炎癥，追蹤斑塊破裂事件后血管炎癥的變化，預(yù)測全因死亡率和心臟死亡率[73]。

FACTOR-64 研究顯示，對病程至少3～5年的無CVD 癥狀的糖尿病患者進(jìn)行CCTA 篩查，與常規(guī)診治相比，在平均4年的隨訪時間內(nèi)并未減少受試者心血管事件風(fēng)險（全因死亡、非致死性心肌梗死或需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛的復(fù)合終點(diǎn)）[74]。因此，推薦糖尿病病程較長（如10年以上）或心電圖等其他檢查提示可能存在無癥狀心肌缺血或合并腦卒中、外周血管疾病等大、中血管疾病的T2DM 患者進(jìn)行CCTA 篩查。CCTA 的臨床應(yīng)用需要排除禁忌證：如已知的嚴(yán)重碘對比劑過敏史、腎功能不全[腎小球濾過率＜60 ml/（min·1.73 m2）]、妊娠或懷疑受孕者等。

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年至少評估一次ABI、baPWV 和頸動脈超聲，以評估血管病變，預(yù)測心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。

· 對于糖尿病病程較長（如10年以上）或可能存在無癥狀心肌缺血或合并大、中血管疾病的T2DM 患者應(yīng)完善CCTA 檢查，評估冠狀動脈鈣化、管腔狹窄程度和斑塊負(fù)荷等。

4.3 靶器官損傷

靶器官損傷的風(fēng)險評估是T2DM 患者泛血管疾病風(fēng)險評估的重要內(nèi)容，如能在早期檢出亞臨床靶器官損傷并及時干預(yù)，亞臨床靶器官損傷是可以逆轉(zhuǎn)的。應(yīng)積極對T2DM 患者盡早進(jìn)行靶器官損傷的評估。

4.3.1 心臟

T2DM 患者的CVD 早期常無癥狀，臨床應(yīng)積極評估T2DM 患者心臟結(jié)構(gòu)和功能，有癥狀者及時進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。

（1）N末端B型利鈉肽原/B型利鈉肽（NT-proBNP/BNP）：T2DM患者心血管事件的發(fā)生及進(jìn)展與NT-proBNP濃度的升高顯著相關(guān)[75-77]。NTproBNP每增加100pg/ml，T2DM患 者5年心血管事件住院率升高12%[78]。NT-proBNP＞125pg/ml預(yù)示T2DM患者未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險較高[79-81]。PONTIAC研究顯示，對NT-proBNP＞125pg/ml的T2DM患者進(jìn)行強(qiáng)化心臟保護(hù)治療，可以使2年后因CVD 住院或死亡的風(fēng)險降低65%[82]。建議T2DM患者每年至少檢測一次NT-proBNP/BNP，如發(fā)現(xiàn)NT-proBNP ＞125 pg/ml 或BNP＞50 pg/ml,或通過連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)檢測值升高，提示可能存在心臟結(jié)構(gòu)或功能的改變，則需要進(jìn)一步評估經(jīng)胸超聲心動圖，并立即啟動心臟保護(hù)性治療[83]，同時增加隨訪頻率，建議至少每半年檢測一次。

（2）高敏心肌肌鈣蛋白（hs-cTn）：hs-cTn 是心肌損傷的特異性和高敏感性的標(biāo)志物[84]，可以反映T2DM 患者慢性亞臨床心肌損傷[85-86]。ARIC 研究顯示，T2DM 患者h(yuǎn)s-cTnT 升高（≥14 ng/L）的風(fēng)險顯著高于非糖尿病患者，且未來5年冠心病、心力衰竭和全因死亡率的相對風(fēng)險也顯著增加[87]。建議T2DM 患者每年至少檢測一次hs-cTn，若檢測值超過參考值上限，或通過連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)檢測值升高，提示心肌細(xì)胞損傷并應(yīng)該立即啟動心臟保護(hù)性治療[83]，同時增加隨訪頻率，建議至少每半年檢測一次。

（3）心電圖：T2DM 患者應(yīng)常規(guī)每年檢測心電圖，心電圖有心肌缺血表現(xiàn)或有胸悶、心前區(qū)疼痛癥狀者應(yīng)做運(yùn)動平板試驗或CCTA。

（4）經(jīng)胸超聲心動圖：T2DM 易引發(fā)左心室結(jié)構(gòu)和功能的變化，并常表現(xiàn)為亞臨床左心室舒張功能不全[88-90]。經(jīng)胸超聲心動圖可用于左心室舒張功能變化的早期診斷，可通過測定房室腔容積，測量舒張早期血流速度（E）及舒張晚期血流速度（A），計算E/A 比值等指標(biāo)，觀察心臟解剖結(jié)構(gòu)，對左心室舒張功能進(jìn)行評估[91-92]。推薦心肌標(biāo)志物升高或合并高血壓或心電圖異?；蛐呐K聽診異常的T2DM 患者完善經(jīng)胸超聲心動圖。

（5）其他指標(biāo)：高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）與CVD 風(fēng)險增加相關(guān)，hs-CRP ≥0.2 mg/L 顯著增加心血管事件風(fēng)險[93]。此外，反映細(xì)胞損傷和炎癥反應(yīng)的生長分化因子15（GDF-15）以及反映心肌細(xì)胞功能障礙和組織纖維化程度的可溶性腫瘤生成抑制因子2（sST2）等新型炎癥反應(yīng)標(biāo)志物也與CVD 發(fā)生發(fā)展有顯著相關(guān)性[94-97]。上述炎癥標(biāo)志物值得進(jìn)一步關(guān)注，但臨床推廣應(yīng)用仍需要進(jìn)一步的證據(jù)。且需要注意，在并發(fā)感染性或自身免疫等疾病時，上述標(biāo)志物的特異性可能會受到較大影響。

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年至少評估一次NT-proBNP/BNP 和hs-cTn。如發(fā)現(xiàn)NT-proBNP ＞125 pg/ml 或BNP＞50 pg/ml 或hs-cTn 檢測值超過參考值上限,或通過連續(xù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)NT-proBNP/BNP 或hs-cTn 檢測值升高，應(yīng)立即啟動心臟保護(hù)性治療，同時增加隨訪頻率。

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年至少評估一次心電圖；對于心肌標(biāo)志物升高或合并高血壓或心電圖異?；蛐呐K聽診異常的T2DM 患者，應(yīng)完善經(jīng)胸超聲心動圖。

4.3.2 腦

T2DM 患者腦血管疾病的評估包括顱外血管評估、顱內(nèi)血管評估、認(rèn)知功能評估以及小、微血管損害的評估等。

（1）顱外血管評估：T2DM 患者如合并吸煙、血脂異常、高血壓等危險因素或合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病時應(yīng)完善顱外血管（頸動脈顱外段、椎動脈顱外段以及鎖骨下動脈）的評估。評估內(nèi)容包括IMT 以及動脈粥樣硬化斑塊有無、大小、穩(wěn)定性、管腔狹窄程度、血流速度等。頸部血管超聲是較常用的評估顱外血管的檢查方法，具有無創(chuàng)、簡便、重復(fù)性好、價格便宜等優(yōu)勢，其他可選用的檢查包括主動脈弓超聲、弓上動脈CTA、對比增強(qiáng)MRA 等。

（2）顱內(nèi)血管評估：T2DM 是顱內(nèi)動脈狹窄及粥樣硬化的獨(dú)立危險因素，T2DM 患者如合并吸煙、高血壓、頸動脈斑塊等腦卒中風(fēng)險因素時應(yīng)完善顱內(nèi)血管（包括雙側(cè)頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、雙側(cè)大腦中動脈、雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈）的評估。評估內(nèi)容包括顱內(nèi)血管血流速度、血管狹窄或閉塞程度、斑塊形成、側(cè)枝循環(huán)形成等。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）是臨床常用的檢查手段，其他可選用的無創(chuàng)檢查包括頭部CTA 或MRA 等。

（3）認(rèn)知功能評估：T2DM 患者常伴有記憶力減退、理解力下降、執(zhí)行功能下降等認(rèn)知損害[98]。推薦T2DM 患者年齡≥65 歲或出現(xiàn)因自我護(hù)理活動問題（如胰島素劑量計算錯誤、碳水化合物計算困難等）導(dǎo)致臨床狀況顯著下降時，應(yīng)完善認(rèn)知功能的評估（常用神經(jīng)心理評估工具包括簡易精神狀態(tài)檢測表、蒙特利爾認(rèn)知評估量表等），并酌情每1～2年評估一次。

（4）小、微血管評估：T2DM 患者小、微血管的損害，在腦組織中的表現(xiàn)主要為多發(fā)腔隙性梗死、微出血、腦白質(zhì)病變、腦萎縮等。推薦T2DM 患者確診后應(yīng)至少進(jìn)行一次頭部CT 或MRI（包括T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)、擴(kuò)散加權(quán)成像、磁敏感加權(quán)等序列）等腦組織結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查。尤其對于具有較高認(rèn)知功能障礙可能性的患者，應(yīng)完善上述檢查，評估可能存在的上述影像改變，并轉(zhuǎn)診至神經(jīng)內(nèi)科[99]。

推 薦

· T2DM 患者如合并吸煙、血脂異常、高血壓等危險因素或合并腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作等腦血管疾病時應(yīng)完善顱外血管的評估。

· T2DM 患者如合并吸煙、高血壓、頸動脈斑塊等腦卒中風(fēng)險因素時應(yīng)完善顱內(nèi)血管的評估。

· T2DM 患者≥65 歲或出現(xiàn)因自我護(hù)理活動問題導(dǎo)致臨床狀況顯著下降時，應(yīng)完善認(rèn)知功能的評估，并酌情每1～2年評估一次。對于具有較高認(rèn)知功能障礙可能性的患者應(yīng)完善頭部CT或MRI 等腦組織結(jié)構(gòu)影像檢查。

4.3.3 外周血管

T2DM 患者外周血管疾病通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變（LEAD），與非糖尿病患者相比，T2DM 患者的下肢動脈病變更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈[100-101]。臨床上LEAD 常與冠狀動脈疾病和腦血管疾病同時存在，LEAD 對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值[102]，并增加T2DM患者心血管事件的風(fēng)險和死亡率[103-104]。

推薦對于50 歲以上的T2DM 患者常規(guī)進(jìn)行LEAD 評估。伴有LEAD 發(fā)病高危因素，如合并心腦血管疾病、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程5年以上的T2DM 患者應(yīng)每年至少評估一次。而對于足潰瘍、壞疽的T2DM 患者，不論其年齡，應(yīng)進(jìn)行全面的動脈病變檢查和評估[60]。評估內(nèi)容應(yīng)包括臨床癥狀、體征的全面評估以及動脈體格檢查等，如果發(fā)現(xiàn)異常需進(jìn)行ABI、下肢動脈超聲等檢查。

（1）臨床癥狀、體征的評估：間歇性跛行為LEAD 的常見癥狀，表現(xiàn)為行走時下肢無力、大腿或小腿肌肉疼痛，嚴(yán)重LEAD 患者可出現(xiàn)缺血性靜息痛、缺血性潰瘍或壞疽。

（2）動脈體格檢查：皮膚溫度測定、足背和脛后動脈搏動觸診以及股動脈雜音的聽診等可為評估無癥狀性LEAD 提供有價值的信息。如上述檢查發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)進(jìn)行ABI、下肢動脈超聲等檢查。

（3）ABI：如果T2DM 患者靜息ABI ≤0.90，無論患者有無下肢不適的癥狀，都應(yīng)該診斷LEAD；運(yùn)動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ABI ≥0.90 的患者，如踏車平板試驗后ABI 下降15%～20%，也應(yīng)該診斷LEAD；如果患者靜息ABI＜0.40 或踝動脈壓＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或趾動脈壓＜30 mmHg，應(yīng)該診斷嚴(yán)重肢體缺血。

（4）其他檢查：下肢動脈超聲因無創(chuàng)、可及性高，且可評估動脈管壁情況，如內(nèi)中膜增厚、動脈硬化斑塊及鈣化等，也常被用于LEAD 的篩查和診斷中，如顯示管腔狹窄或閉塞則可診斷LEAD[101]。根據(jù)病情需要，可進(jìn)一步對LEAD 患者行CTA 或MRA，必要時行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，以進(jìn)一步明確LEAD 病情，并選擇合理的治療方案。

推 薦

·年齡＞50 歲或伴有心腦血管疾病、血脂異常、高血壓、吸煙等或糖尿病病程5年以上的T2DM 患者每年至少評估一次LEAD。

· T2DM 患者外周血管疾病的評估應(yīng)包括間歇性跛行等臨床癥狀、體征的評估以及皮膚溫度測定、足背和脛后動脈搏動觸診以及股動脈雜音聽診等；如上述異常需進(jìn)行ABI、下肢動脈超聲等檢查。

4.3.4 腎臟

DKD 早期可能無明顯癥狀，定期評估有助于早期發(fā)現(xiàn)、診斷DKD。T2DM 患者在確診時就應(yīng)進(jìn)行尿白蛋白和血清肌酐的檢測，以早期發(fā)現(xiàn)DKD，之后每年應(yīng)至少評估一次[105]。

（1）尿白蛋白：可以通過測定尿白蛋白/肌酐比值（UACR）反映尿白蛋白排泄情況。UACR ≥ 30 mg/g為陽性。尿白蛋白的檢測建議使用清晨第一次尿液，門診患者可檢測隨機(jī)尿，但需同時檢測尿肌酐對尿白蛋白進(jìn)行校正[106]。多種因素可影響尿白蛋白排泄，如發(fā)熱、明顯高血糖、未控制的高血壓、感染、慢性心力衰竭、妊娠等，均可導(dǎo)致一過性尿白蛋白排泄增高[107]。T2DM 患者如發(fā)現(xiàn)UACR 異常，建議3～6 個月內(nèi)復(fù)查UACR，如3 次結(jié)果中至少2 次達(dá)到或超過臨界值，且排除其他影響因素，方可診斷白蛋白尿。

（2）血清肌酐：用于計算估算腎小球濾過率（eGFR），可使用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究（CKD-EPI）或腎臟病膳食改良試驗（MDRD）公式（參考http://www.nkdep.nih.gov）。eGFR＜60 ml/（min·1.73 m2）時，可診斷為腎小球濾過率下降[108]。該公式僅用于血肌酐水平穩(wěn)定的患者，對于妊娠、急性腎功能衰竭、截肢、截癱、嚴(yán)重肥胖或營養(yǎng)不良等肌肉量減少或肌肉消耗性疾病以及特殊飲食（如嚴(yán)格素食）等情況不適用。

（3）其他檢測指標(biāo)：腎小球屏障損傷的生物標(biāo)志物（如尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿免疫球蛋白G 等）、腎小球內(nèi)皮細(xì)胞和足細(xì)胞損傷的生物標(biāo)志物（如ɑ-肌動蛋白4、粘多糖、腎病蛋白、足細(xì)胞標(biāo)志蛋白和突觸足蛋白抗體等）以及腎小管損傷的生物標(biāo)志物（如胱抑素C、β2-微球蛋白、ɑ1-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、腎損傷分子-1 等）[109-112]亦有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病患者的腎臟損傷，但臨床推廣仍需進(jìn)一步研究證據(jù)。

DKD 的診斷常常是根據(jù)持續(xù)存在的UACR 增加和（或）eGFR 下降、同時排除其他CKD 而做出的臨床診斷[105]。DKD 診斷成立后，應(yīng)根據(jù)eGFR及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD 分期，同時評估DKD 進(jìn)展風(fēng)險及明確評估頻率（表2）。其中，G4-A3 期、G5 期患者病情復(fù)雜且進(jìn)展較快，同時患者的并發(fā)癥（電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重水腫、多漿膜腔積液等）較多，建議G4-A3 期以及G5 期患者的復(fù)查頻率增至每年4 次以上，同時根據(jù)患者臨床實(shí)際情況增加復(fù)查頻次。

表2 按eGFR 和UACR 分級的CKD 進(jìn)展風(fēng)險及評估頻率（次/年）

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每年至少評估一次UACR 和血清肌酐。

· T2DM 患者DKD 診斷確定后，應(yīng)根據(jù)eGFR 及尿白蛋白水平進(jìn)一步判斷CKD 分期，評估DKD 進(jìn)展風(fēng)險并明確評估頻率。

4.3.5 視網(wǎng)膜

DR 是T2DM 患者高度特異的慢性并發(fā)癥之一，除損害視力外，DR 還顯著增加T2DM 患者CVD 及全因死亡風(fēng)險[113-114]。T2DM 患者也是白內(nèi)障、青光眼、角膜病變及缺血性視神經(jīng)病變等眼部疾病早發(fā)的高危人群，因此T2DM 患者確診后應(yīng)盡快進(jìn)行全面眼部檢查，評估視力、眼壓、房角、虹膜、晶狀體和眼底（觀察：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜前出血、纖維增生等）等。

（1）評估方法：推薦采用免散瞳眼底攝片篩查DR，其具有較好的靈敏度和特異度，高質(zhì)量的眼底照片可以篩查出絕大多數(shù)有臨床意義的DR[115-116]。但是需要注意，免散瞳眼底攝片無法有效篩查糖尿病性黃斑水腫（DME），若出現(xiàn)嚴(yán)重的DME 或中度非增生期以上的DR 征象，建議在眼科醫(yī)師處行光學(xué)相干斷層成像和熒光素眼底血管造影檢查，必要時行眼底超聲檢查[117]。部分糖尿病患者瞳孔過小和（或）患有白內(nèi)障時，免散瞳眼底照片的拍攝質(zhì)量常不達(dá)標(biāo)，需要轉(zhuǎn)診至眼科進(jìn)一步檢查明確眼底情況。近年來，人工智能在DR 的篩查和分級診斷方面展現(xiàn)出了巨大應(yīng)用價值[118-119]，有條件的醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局認(rèn)可的相關(guān)人工智能軟件或系統(tǒng)進(jìn)行眼底篩查。

（2）評估頻率：T2DM 無DR 者每1～2年評估一次。如已出現(xiàn)DR，應(yīng)縮短隨訪間隔時間。NPDR患者每年一次，中度NPDR 患者每3～6 個月一次，重度NPDR 患者及PDR 患者每3 個月一次。T2DM患者計劃妊娠時應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，妊娠后應(yīng)在第一次產(chǎn)檢、妊娠后每3 個月及產(chǎn)后1年內(nèi)進(jìn)行眼科檢查[116,120]。如果DR 進(jìn)展或威脅視力，應(yīng)由眼科醫(yī)師進(jìn)行隨訪和處理。

DR 常與DKD 伴發(fā)，DR 合并微量白蛋白尿亦可作為DKD 的輔助診斷指標(biāo)[121]。T2DM 患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或腎小球濾過率下降時需要進(jìn)行DR篩查。

推 薦

· T2DM 患者確診時及之后隨訪中每1～2年至少進(jìn)行一次全面眼部檢查，評估眼底、視力、眼壓、房角、虹膜及晶狀體等，有DR 者應(yīng)增加評估頻率。

· T2DM 患者出現(xiàn)微量白蛋白尿或腎小球濾過率下降時需要及時進(jìn)行DR 篩查。

5 T2DM 患者泛血管疾病的管理策略

T2DM 患者泛血管疾病的管理策略是綜合性的。強(qiáng)調(diào)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，根據(jù)泛血管疾病的血管病變或靶器官損害情況進(jìn)行血糖、血壓、血脂和體重的控制，并在有適應(yīng)證時給予抗血小板治療等。

5.1 生活方式干預(yù)

生活方式干預(yù)是T2DM 患者泛血管疾病管理的基礎(chǔ)，建議所有T2DM 合并泛血管疾病患者采用并長期堅持，主要措施包括：膳食管理、運(yùn)動管理、體重管理、戒煙限酒等[68,120]。

5.1.1 膳食管理

合理膳食、營養(yǎng)均衡?！吨袊? 型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦糖尿病患者每天能量攝入按25～30 kcal/kg 計算，可根據(jù)體重、活動量、年齡、性別、應(yīng)激情況再行調(diào)整。T2DM 患者應(yīng)注意減少鈉鹽攝入，每人每日鈉鹽攝入量不高于5 g，合并高血壓的患者可進(jìn)一步限制攝入量。可適當(dāng)增加鉀攝入，鼓勵患者多食富鉀食物，如新鮮蔬菜、水果和豆類等，腎功能良好者可以低鈉富鉀食鹽代替普通食鹽[122]。

DKD 患者需要注意蛋白質(zhì)的攝入以及鉀的攝入。對于未進(jìn)行透析治療的DKD 患者，推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8～1.0 g/（kg·d）；而透析患者常存在營養(yǎng)不良，可適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量至1.0～1.2 g/（kg·d）[123]。蛋白質(zhì)來源應(yīng)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，必要時可補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑。對于合并高鉀血癥的DKD 患者，應(yīng)嚴(yán)格限制含鉀飲食，并采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧?；同時定期監(jiān)測血電解質(zhì)變化，及時調(diào)整治療方案。

5.1.2 運(yùn)動管理

合理運(yùn)動可改善胰島素敏感性、骨骼肌功能及代謝紊亂，對改善生活質(zhì)量有益。T2DM 患者每周至少應(yīng)做150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動加阻抗運(yùn)動。但需要注意運(yùn)動前根據(jù)患者的病程、嚴(yán)重程度以及并發(fā)癥等制定個體化運(yùn)動方案，同時運(yùn)動前后監(jiān)測血糖以預(yù)防低血糖。對于合并外周血管疾病的患者，如足部皮膚完整的缺血型患者，最有效的運(yùn)動為平板運(yùn)動或走步，強(qiáng)度達(dá)到引發(fā)間歇性跛行后休息，每次30～45 min，每周至少3次，時間至少持續(xù)3～6個月[124-127]。

5.1.3 體重管理

所有伴有超重或肥胖的患者均應(yīng)考慮減重并長期堅持，將體重指數(shù)維持在20.0～24.0 kg/m2。合并超重或肥胖的T2DM 患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用增加體重的降糖藥物，應(yīng)優(yōu)先考慮應(yīng)用具有體重改善作用的胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑（GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（SGLT2i）[128]。

5.1.4 戒煙

吸煙增加T2DM 患者CVD 的發(fā)生風(fēng)險[129]，戒煙與CVD 發(fā)生率和全因死亡風(fēng)險降低相關(guān)[130]，且與DKD 發(fā)展延緩相關(guān)[131]。不建議T2DM 患者吸煙，且應(yīng)避免被動吸煙，吸煙者應(yīng)盡早戒煙。

5.1.5 限酒

不建議T2DM 患者飲酒。若飲酒應(yīng)計算酒精中所含的總能量。女性一天飲酒的酒精量不超過15 g，男性不超過25 g（15 g 酒精相當(dāng)于350 ml 啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml 蒸餾酒）。每周飲酒不超過2 次。

推 薦

· T2DM 患者應(yīng)長期堅持良好的生活方式干預(yù)，進(jìn)行膳食管理、運(yùn)動管理、體重管理、戒煙限酒管理等。

5.2 血糖管理

降糖策略包括生活方式管理、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施。T2DM 泛血管疾病患者應(yīng)接受系統(tǒng)的糖尿病自我管理教育，并能夠進(jìn)行有效的血糖監(jiān)測（毛細(xì)血管血糖監(jiān)測、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測、HbA1C的檢測以及葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時間的檢測等），同時不斷學(xué)習(xí)糖尿病泛血管疾病的管理理念。

5.2.1 血糖控制目標(biāo)

以HbA1C作為反映血糖控制狀況的最主要指標(biāo)。HbA1C控制目標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的年齡、病程、病情、藥物不良反應(yīng)等分層管理并及時調(diào)整[132]。對于年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并CVD 的T2DM 患者在無低血糖或其他不良反應(yīng)的情況下可采取更嚴(yán)格的HbA1C控制目標(biāo)（如＜6.5%，甚至盡量接近正常）；對于年齡較大、病程較長、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、有微血管或大血管并發(fā)癥或嚴(yán)重合并癥的患者可采取相對寬松的HbA1C目標(biāo)。

5.2.2 降糖藥物的選擇和應(yīng)用

應(yīng)根據(jù)T2DM 患者泛血管疾病的血管病變和靶器官損傷情況進(jìn)行個體化的選擇，二甲雙胍仍是所有T2DM 患者控制血糖的首選和基礎(chǔ)用藥[120]。

T2DM 泛血管疾病的靶器官如為心、腦或外周血管等，只要沒有禁忌證都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA 或SGLT2i；T2DM 泛血管疾病的靶器官如為腎臟，如出現(xiàn)蛋白尿等，只要沒有禁忌證且患者eGFR ≥45 ml/（min·1.73 m2），都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT2i 以延緩DKD 進(jìn)展，如不能使用SGLT2i，可考慮選用GLP-1RA；T2DM 泛血管疾病的靶器官如為視網(wǎng)膜，如合并心、腦或外周血管疾病的高危因素，如年齡≥55 歲且伴以下至少1項：冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%、左心室肥厚等，只要沒有禁忌證亦需要在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用GLP-1RA 或SGLT2i。

如上述治療3 個月不達(dá)標(biāo)，則加用一種不同類別的降糖藥物。如口服藥和每日1～2 次胰島素注射（基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素）仍不達(dá)標(biāo)，可在具有良好自我管理能力的T2DM 患者中將治療方案調(diào)整為多次胰島素治療（基礎(chǔ)胰島素加餐時胰島素或每日多次預(yù)混胰島素）。DME 患者中應(yīng)避免應(yīng)用噻唑烷二酮類（羅格列酮、吡格列酮），證據(jù)顯示其可能增加DME 發(fā)生風(fēng)險[133]。對于DKD 患者，如腎小球濾過率下降，可優(yōu)先選擇從腎臟排泄較少的降糖藥，eGFR＜45 ml/（min·1.73 m2）的患者需要根據(jù)藥物說明書調(diào)整口服藥物或采用胰島素治療[105]。SGLT2i初用藥時應(yīng)避免直立性低血壓和脫水等血容量不足相關(guān)的不良反應(yīng)，起始用藥前和用藥過程中每年至少監(jiān)測一次腎功能并警惕急性腎損傷的發(fā)生。對于eGFR＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者應(yīng)停用SGLT2i。

對于老年（≥60 歲）T2DM 患者，在起始降糖藥物治療之前，應(yīng)整體評估影響降糖藥選擇的臟器功能、聯(lián)合用藥的需求、服藥依從性的影響因素（經(jīng)費(fèi)、自我管理能力等）。同時需要充分考慮應(yīng)用降糖藥可能的不良影響，特別是防止嚴(yán)重低血糖的發(fā)生。

T2DM 患者泛血管疾病血糖管理的簡易路徑見圖1。

圖1 2 型糖尿病患者泛血管疾病血糖管理流程的簡易路徑

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的降糖策略包括生活方式管理、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和應(yīng)用降糖藥物等措施。只要沒有禁忌證，應(yīng)選用二甲雙胍或二甲雙胍聯(lián)合GLP-1RA 或SGLT2i 作為一線降糖藥物。

5.3 血壓管理

T2DM 患者確診后及之后隨訪過程中應(yīng)常規(guī)測量血壓，建議進(jìn)行家庭血壓監(jiān)測，必要時24 h 動態(tài)血壓監(jiān)測，以進(jìn)行有效血壓管理。生活方式干預(yù)仍是控制高血壓的重要措施，包括健康教育、減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、合理膳食、控制體重、戒煙限酒、增加運(yùn)動、減輕精神壓力、保持心理平衡等[134]。

5.3.1 血壓管理目標(biāo)

成人＜130/80 mmHg，孕婦＜135/85 mmHg。老年患者應(yīng)根據(jù)合并癥的嚴(yán)重程度，對治療耐受性及堅持治療的可能因素進(jìn)行評估，降壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬。推薦≥65 歲為＜140/90 mmHg，≥80 歲為＜150/90 mmHg[128]。

5.3.2 T2DM 患者血壓增高的干預(yù)方案

如患者收縮壓在130～139 mmHg 或者舒張壓在80～89 mmHg，可進(jìn)行不超過3 個月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。血壓≥140/90 mmHg 的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。血壓≥160/100 mmHg 或者高于目標(biāo)值20/10 mmHg時，應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。

5.3.3 降壓藥物的選擇和應(yīng)用

以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物為首選降壓藥。如血壓無法達(dá)標(biāo)，可聯(lián)用不同機(jī)制的降壓藥物，如利尿劑、鈣拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或選擇性β 受體阻滯劑等。T2DM 合并穩(wěn)定性冠心病、缺血性腦卒中以及DKD 患者，首選聯(lián)合鈣拮抗劑類降壓藥[135-136]。心肌梗死病史或目前勞力型心絞痛患者首選聯(lián)合應(yīng)用β 受體阻滯劑[137]。DKD 患者血清肌酐≤265 μmol/L（3.0 mg/dl）時，應(yīng)用ACEI/ARB 類藥物是安全的，但血清肌酐＞265 μmol/L時是否可應(yīng)用ACEI/ARB 類藥物尚存爭議[138]。且DKD 患者降壓治療期間應(yīng)定期隨訪UACR、血清肌酐、血鉀水平，并及時調(diào)整治療方案。如用藥后血肌酐較基礎(chǔ)值升高＜ 30%時仍可謹(jǐn)慎使用，升高超過30%時可考慮減量或停藥。

新近研究證實(shí)，新型降壓藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）對心臟、腎臟、血管等靶器官具有多重保護(hù)作用，推薦用于T2DM 患者泛血管疾病的降壓選擇[139]。此外，SGLT2i 或GLP-1RA 在降糖同時能輕度降低收縮壓，在調(diào)整降壓治療方案時應(yīng)考慮SGLT2i 或GLP-1RA 對血壓的影響。

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的血壓管理目標(biāo)：成 人＜130/80 mmHg，≥65歲為＜140/90 mmHg，≥80 歲為＜150/90 mmHg。降壓藥物首選ACEI、ARB，根據(jù)血壓達(dá)標(biāo)情況，聯(lián)用利尿劑、鈣拮抗劑、鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或選擇性β 受體阻滯劑等。

5.4 血脂管理

血脂管理應(yīng)根據(jù)T2DM 患者泛血管疾病的靶器官選擇干預(yù)與否及控制目標(biāo)。降脂策略在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)脂藥物治療，如他汀類藥物、依折麥布、前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑等。生活方式干預(yù)是維持合適血脂水平和控制血脂異常的重要措施，包括減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝入；增加n-3 脂肪酸的攝入；減輕體重；增加運(yùn)動及戒煙限酒等[140]。

T2DM 患者泛血管疾病的靶器官如為心、腦或外周血管等，血脂目標(biāo)：LDL-C＜1.4 mmol/L 或較基線水平降低幅度≥50%。降脂策略：在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動他汀類藥物治療，對于LDL-C 基線值較高的患者可直接啟動他汀類藥物與依折麥布聯(lián)合治療；如果使用他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療LDL-C 仍≥1.4 mmol/L，建議加用PCSK9 抑制劑[141]。

T2DM 患者泛血管疾病的靶器官如為腎臟，如出現(xiàn)蛋白尿等，應(yīng)首先評估患者是否合并心、腦或外周血管疾病以及泛血管疾病危險因素[105,141]。如無相關(guān)病史或危險因素，血脂目標(biāo)：LDL-C 應(yīng)＜2.6 mmol/L；如無心、腦或外周血管疾病病史，但合并以下任意一項危險因素，如男性≥45 歲或女性≥55 歲、吸煙、低HDL-C（＜1.0 mmol/L）、體重指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、早發(fā)缺血性CVD 家族史等，血脂目標(biāo)：LDL-C ＜1.8 mmol/L 或較基線水平降低幅度≥50%。降脂策略：可在生活方式改變的基礎(chǔ)上啟動他汀類藥物治療，如果他汀類藥物治療后LDL-C 仍≥1.8 mmol/L，建議聯(lián)用依折麥布，如仍不達(dá)標(biāo)，可考慮加用PCSK9 抑制劑。DKD 患者的降脂藥物首選無腎功能損傷的他汀類和貝特類，但需要根據(jù)腎功能情況及時調(diào)整藥物劑量。

推 薦

· T2DM 患者泛血管疾病的血脂管理應(yīng)根據(jù)病變靶器官選擇控制目標(biāo)。靶器官如為心、腦或外周血管等，血脂目標(biāo)：LDL-C＜1.4 mmol/L 或較基線水平降低幅度≥50%。靶器官如為腎臟，如無心、腦或外周血管等疾病病史或危險因素，血脂目標(biāo)：LDL-C 應(yīng)＜2.6 mmol/L；如無心、腦或外周血管疾病病史但合并以下任意一項危險因素，如男性≥45 歲或女性≥55 歲、吸煙、低HDL-C（＜1.0 mmol/L）、體重指數(shù)≥28 kg/m2、高血壓、早發(fā)缺血性CVD 家族史等，血脂目標(biāo)：LDL-C ＜1.8 mmol/L 或較基線水平降低幅度≥50%。

5.5 抗血小板治療

抗血小板治療在心、腦及外周血管疾病二級預(yù)防中的作用已被大量臨床研究證實(shí)，可有效降低心血管事件風(fēng)險19%～25%，其中非致死性心肌梗死風(fēng)險下降1/3，非致死性腦卒中風(fēng)險下降1/4，致死性血管事件風(fēng)險下降1/6[142-143]。T2DM 合并心、腦及外周血管疾病患者應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用阿司匹林（75～150 mg/d）作為二級預(yù)防，同時充分評估出血風(fēng)險。對阿司匹林過敏的患者，需應(yīng)用氯吡格雷（75 mg/d）作為二級預(yù)防。

目前尚缺乏評估阿司匹林在一級預(yù)防中療效和安全性的前瞻性大規(guī)模臨床研究，臨床需審慎評估患者風(fēng)險獲益比?？寡“逯委煂2DM 患者的心、腦及外周血管疾病的一級預(yù)防獲益主要體現(xiàn)在高危人群，如年齡≥50 歲且合并至少1 項危險因素，如早發(fā)心、腦血管疾病家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或CKD/蛋白尿，在排除禁忌證、由阿司匹林引起的不良反應(yīng)和阿司匹林不耐受之后，建議使用阿司匹林（75～150 mg/d）作為一級預(yù)防[144]。但不推薦阿司匹林作為≥60 歲T2DM 患者一級預(yù)防用藥[145-146]。需要注意，血壓控制到＜150/90 mmHg 時啟動抗血小板治療以預(yù)防腦卒中。

推 薦

· T2DM 患者合并心、腦及外周血管疾病患者應(yīng)積極進(jìn)行抗血小板治療，應(yīng)用阿司匹林（75～150 mg/d）作為二級預(yù)防，同時充分評估出血風(fēng)險。

6 總結(jié)與展望

全球范圍內(nèi)，T2DM 患病人口的數(shù)量在快速增長，泛血管疾病的發(fā)生已成為我們面對的重大問題。應(yīng)基于多學(xué)科合作和跨學(xué)科整合管理，以患者為中心，對糖尿病患者進(jìn)行全方位、全周期的疾病管理。同時充分調(diào)動學(xué)術(shù)組織、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)師和患者等各方面的力量，搭建多學(xué)科交叉平臺，從基礎(chǔ)到臨床不同層面探索糖尿病患者泛血管疾病的發(fā)病機(jī)制和有效防控策略。期待未來糖尿病泛血管疾病領(lǐng)域取得持續(xù)長足發(fā)展，從而更好地預(yù)防、診斷和管理這一疾病。

《2 型糖尿病患者泛血管疾病風(fēng)險評估與管理中國專家共識（2022 版）》 專家組名單

組長：葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），翁建平（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心）

專家組成員（按姓氏漢語拼音排序）：褚熙（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院），馮波（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），葛均波（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭立新（北京醫(yī)院），霍勇（北京大學(xué)第一醫(yī)院），紀(jì)立農(nóng)（北京大學(xué)人民醫(yī)院），賈茜（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），蔣松（東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心），劉新峰（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），鹿斌（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），劉芳（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院），劉玉萍[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院（電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院）]，呂安康（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院），翁建平（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），王擁軍（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），曾強(qiáng)（解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學(xué)中心），周京敏（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），張英梅（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）

利益沖突：專家組所有成員均聲明不存在利益沖突