袁蓓蓓 何 平 徐 進(jìn) 張 威,2 徐晗藝 韋倩晨,2 孟慶躍

1.北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191 2.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 北京 100191

我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在功能上覆蓋公共衛(wèi)生和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但其基本醫(yī)療的數(shù)量和質(zhì)量相對(duì)于醫(yī)院處于弱勢(shì)地位，仍不能有效發(fā)揮基層首診和患者分流的作用。同時(shí)，在我國(guó)臨床治療和疾病預(yù)防兩大體系分立的模式下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一直面臨著基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療平行開展和缺乏融合的問(wèn)題，這阻礙了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量和工作效率的提高。

我國(guó)新時(shí)期醫(yī)改致力于構(gòu)建高質(zhì)量的整合型衛(wèi)生服務(wù)體系，堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部預(yù)防性服務(wù)和治療性服務(wù)的融合，2019年，國(guó)家衛(wèi)生健康委等部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于做好2019年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展高血壓、糖尿病醫(yī)防融合的試點(diǎn)。

國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)研究雖然對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的整合有不少理論和實(shí)踐上的討論[1-2]，但對(duì)我國(guó)衛(wèi)生體系背景下的“醫(yī)防融合”一直未有明確的學(xué)術(shù)界定。在全國(guó)鋪開各種慢性病服務(wù)醫(yī)防融合模式的背景下，有必要對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)提供中醫(yī)防融合概念框架進(jìn)行界定并開發(fā)測(cè)量融合水平的指標(biāo)體系，以期為各地試點(diǎn)的效果評(píng)價(jià)提供技術(shù)工具，并為進(jìn)一步完善醫(yī)防融合服務(wù)模式提供科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)綜述

課題組于2021年11月30日檢索Pubmed和中國(guó)知網(wǎng)，納入文章內(nèi)容需要涵蓋預(yù)防性服務(wù)或公共衛(wèi)生服務(wù)與治療性服務(wù)或初級(jí)衛(wèi)生保健的整合；文章討論角度是對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)體系覆蓋服務(wù)內(nèi)容的界定、分析各類服務(wù)融合的必要性、描述或評(píng)價(jià)融合的方式等。提取現(xiàn)有研究對(duì)各類服務(wù)概念和范圍的界定、服務(wù)融合的理論框架和實(shí)踐、服務(wù)融合的測(cè)量，在此基礎(chǔ)上歸納和總結(jié)有代表性的框架概念。

1.2 專家咨詢

基于理論框架對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行初步構(gòu)建，擬定一級(jí)指標(biāo)5個(gè)，二級(jí)指標(biāo)14個(gè)，三級(jí)指標(biāo)29個(gè)，對(duì)初步擬定指標(biāo)體系進(jìn)行德爾菲專家咨詢[3]，邀請(qǐng)來(lái)自科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)高等教育等領(lǐng)域的8位專家，通過(guò)電子郵件開展兩輪咨詢，每輪間隔3～4周，專家之間不進(jìn)行溝通。專家填寫對(duì)相關(guān)領(lǐng)域熟悉程度、評(píng)價(jià)判斷依據(jù)及影響程度，對(duì)項(xiàng)目重要性進(jìn)行打分，并提出補(bǔ)充意見。項(xiàng)目重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從“不重要”到“很重要”分別賦值 1～5分。使用有效回收率和意見提出率來(lái)評(píng)價(jià)專家積極性。以項(xiàng)目熟悉程度、判斷依據(jù)、專家權(quán)威系數(shù)表示專家權(quán)威程度。以專家對(duì)指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)及滿分比表示專家意見集中程度，滿分比越大，均數(shù)越高，該指標(biāo)越重要。以變異系數(shù)表示專家在標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分意見上的協(xié)調(diào)程度，協(xié)調(diào)值越小，表示分歧越小，一般要求各指標(biāo)變異系數(shù)<0.25。

用“界值法”篩選指標(biāo)。計(jì)算各指標(biāo)重要性評(píng)分的均數(shù)、滿分比與變異系數(shù)。均數(shù)與滿分比的界值為均數(shù)減標(biāo)準(zhǔn)差，低于界值為異常；變異系數(shù)界值為均數(shù)加標(biāo)準(zhǔn)差，高于界值為異常。為防止重要指標(biāo)被剔除，凡上述三尺度均異常的指標(biāo)才剔除。增加指標(biāo)時(shí)充分考慮專家意見，課題組再根據(jù)相關(guān)性、重要性、可行性原則討論后取舍。

采用秩和比(Rank-sum ratio, RSR)法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。[4]把同一專家對(duì)不同指標(biāo)評(píng)分從低到高排序編秩，相同評(píng)分取平均秩次；再將各專家對(duì)同一指標(biāo)評(píng)分秩次相加即為秩次和。秩次和越大，該指標(biāo)重要性越高，則該指標(biāo)在整個(gè)體系中權(quán)重越大。

1.3 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

指標(biāo)體系測(cè)試?yán)?020—2021年中國(guó)—世界衛(wèi)生組織雙年度合作項(xiàng)目“構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，落實(shí)《面向未來(lái)》愿景——實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋地方試點(diǎn)項(xiàng)目”在廣西壯族自治區(qū)兩個(gè)試點(diǎn)縣的改革基線調(diào)查。本文使用調(diào)查地區(qū)現(xiàn)有資料，包括醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)年報(bào)及整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)相關(guān)文件；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù)，采集機(jī)構(gòu)推進(jìn)整合的制度構(gòu)建和團(tuán)隊(duì)層面績(jī)效信息；衛(wèi)生技術(shù)人員調(diào)查數(shù)據(jù)，收集人員的融合服務(wù)能力、融合服務(wù)意識(shí)、融合服務(wù)提供、團(tuán)隊(duì)融合程度、科室融合程度、機(jī)構(gòu)間協(xié)作程度、信息系統(tǒng)支持程度的信息；重點(diǎn)疾病(高血壓、糖尿病)患者調(diào)查數(shù)據(jù)，獲取患病服務(wù)利用、血糖、血壓控制情況等；家庭入戶調(diào)查數(shù)據(jù)，獲取預(yù)防性服務(wù)利用、醫(yī)療服務(wù)利用、健康行為和生活質(zhì)量等相關(guān)信息。

2 結(jié)果

2.1 服務(wù)整合相關(guān)概念框架

“整合”已是被國(guó)際認(rèn)可的、應(yīng)對(duì)人類當(dāng)前主要健康挑戰(zhàn)的衛(wèi)生體系發(fā)展方向。國(guó)際上對(duì)于“整合”衛(wèi)生體系或衛(wèi)生服務(wù)提供的界定有：以人為中心的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(People-centered integrated health care，PCIC)[5]、整合衛(wèi)生服務(wù)提供(Integrated health delivery system)[6]、整合衛(wèi)生服務(wù)保健(Integrated Health Care or Integrated care)[7]。同時(shí)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開發(fā)了多種框架，包括Fulop的整合行為健康(integrated behavioral health in primary care，IBH)[8]、Valentijin的整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)彩虹模型[9]、Busetto 等的整合醫(yī)療模型(COMIC)[10]、結(jié)合 Rainbow 理論模型和Triple Aim理論開發(fā)的價(jià)值整合醫(yī)療框架(value-based integrated care，VBIC)[11]。每個(gè)框架構(gòu)建的視角有所不同，但對(duì)于“整合”有共識(shí)：以居民對(duì)健康需求為設(shè)計(jì)整合服務(wù)提供模式的標(biāo)準(zhǔn)，在服務(wù)提供上實(shí)現(xiàn)不同服務(wù)類型的融合、各類服務(wù)之間的連續(xù)以及不同層面提供者的協(xié)同。

關(guān)于需要融合和接續(xù)的服務(wù)類別，各模型中分類法有所不同。從疾病進(jìn)展的角度，健康相關(guān)服務(wù)包括預(yù)防性服務(wù)、治療性服務(wù)、康復(fù)治療和姑息治療；從服務(wù)對(duì)象的視角，可以分為面向人群的服務(wù)和針對(duì)個(gè)人的服務(wù)；從服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的視角，健康相關(guān)服務(wù)分為初級(jí)保健服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)；隨著疾病危險(xiǎn)因素和干預(yù)視角的擴(kuò)大，需要整合的服務(wù)項(xiàng)目甚至從傳統(tǒng)的健康直接相關(guān)的服務(wù)擴(kuò)展到養(yǎng)老、扶貧、運(yùn)動(dòng)和教育等社會(huì)服務(wù)。

在現(xiàn)有框架中，有兩個(gè)框架與基層衛(wèi)生服務(wù)體系所提供的服務(wù)項(xiàng)目整合最為相關(guān)。一是2008年世界衛(wèi)生組織發(fā)布關(guān)于“整合服務(wù)提供”的技術(shù)簡(jiǎn)報(bào)[6]，其對(duì)居民能獲得其需要的、整合的健康服務(wù)界定為健康促進(jìn)、疾病預(yù)防和治療性服務(wù)，三類服務(wù)針對(duì)不同的疾病階段或風(fēng)險(xiǎn)因素，三類服務(wù)的整合能組織一個(gè)疾病階段的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化到下一個(gè)階段。另一個(gè)服務(wù)內(nèi)容融合的框架是基本衛(wèi)生保健與公共衛(wèi)生的整合，美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所框架性文件列出了基本衛(wèi)生保健和公共衛(wèi)生各自包含的服務(wù)項(xiàng)目及需要整合提供的項(xiàng)目[7]：按照服務(wù)對(duì)象為個(gè)人、社區(qū)到全人群，干預(yù)類型為個(gè)體治療到頂層規(guī)劃兩個(gè)維度，各類衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目處于純公共衛(wèi)生服務(wù)(面向全體人群提供的健康影響評(píng)估和決策支持)到純醫(yī)療服務(wù)(針對(duì)糖尿病患者的藥物治療)中間某個(gè)位置；該框架中，兩類服務(wù)的融合主要依據(jù)傳統(tǒng)上公共衛(wèi)生部門面向人群提供服務(wù)，但基本衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)通過(guò)接觸更多居民個(gè)體，能將公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合到基本醫(yī)療服務(wù)中進(jìn)而更有效地提供。

2.2 我國(guó)基層衛(wèi)生體系中預(yù)防服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)融合的概念框架

結(jié)合國(guó)際上已有的概念框架和我國(guó)衛(wèi)生體系的結(jié)構(gòu)和功能，本研究提出實(shí)現(xiàn)多層面、多維度預(yù)防與治療融合的概念框架(圖1)。

圖1 我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供中醫(yī)防融合的概念框架

在該框架中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)的“預(yù)防服務(wù)”，即政策文件中界定的“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”，其內(nèi)容針對(duì)疾病發(fā)生前預(yù)防和疾病發(fā)生后隨訪管理；“醫(yī)療服務(wù)”是疾病發(fā)生后臨床上的“診斷和治療”，對(duì)我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言主要指常見病和多發(fā)病的診治。

按圖1框架展示，基層衛(wèi)生服務(wù)提供中實(shí)現(xiàn)醫(yī)防融合，首先要在服務(wù)提供過(guò)程中表現(xiàn)出融合；同時(shí)，服務(wù)提供融合的實(shí)現(xiàn)需要外部政策環(huán)境的支持；最終，醫(yī)防融合體現(xiàn)在居民能感受到獲得更多以健康為導(dǎo)向的服務(wù)以及疾病診療服務(wù)之外更多的預(yù)防和健康管理服務(wù)。

服務(wù)提供過(guò)程的融合表現(xiàn)在個(gè)人、機(jī)構(gòu)和體系層面融合三個(gè)層次。個(gè)人層面表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員個(gè)人尤其是負(fù)責(zé)臨床醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員利用其能更多接觸到患者的機(jī)會(huì)將預(yù)防性服務(wù)融入到日常診療服務(wù)中，而非只提供診斷、處方和治療服務(wù)；醫(yī)務(wù)人員個(gè)人提供整合服務(wù)行為的背后需要相應(yīng)知識(shí)儲(chǔ)備和融合服務(wù)意識(shí)的支持。機(jī)構(gòu)層面表現(xiàn)為不同部門之間、不同專業(yè)人員之間的目標(biāo)一致和工作協(xié)同，通過(guò)組織架構(gòu)或工作流程優(yōu)化促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作，實(shí)現(xiàn)患者接受融合服務(wù)，如全科醫(yī)生提供診療服務(wù)與護(hù)士(健康管理師)提供健康行為指導(dǎo)的緊密銜接。體系層面的整合表現(xiàn)為各類服務(wù)提供機(jī)構(gòu)之間的目標(biāo)一致、服務(wù)銜接和工作協(xié)同，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)兩類服務(wù)職能的監(jiān)管部門分別為醫(yī)院和以疾病預(yù)防控制中心為主的專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)兩類服務(wù)的融合，離不開監(jiān)管部門之間在工作流程規(guī)范上的銜接、經(jīng)費(fèi)支付激勵(lì)方向上的協(xié)同、績(jī)效考核目標(biāo)上的一致。

圖1的外圍展示了實(shí)現(xiàn)三個(gè)層次的醫(yī)防融合，需要政策環(huán)境給予支持，包括：(1)籌資和激勵(lì)制度上，基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)費(fèi)來(lái)源和支付方式要有一致的激勵(lì)目標(biāo)或者兩類資金統(tǒng)籌使用，并結(jié)合支付方式的改革；財(cái)政和醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)機(jī)構(gòu)的支付、機(jī)構(gòu)內(nèi)部對(duì)醫(yī)務(wù)人員工資分配制度等都需要引導(dǎo)機(jī)構(gòu)或人員從整合服務(wù)中獲得更高的收益。(2)組織架構(gòu)上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與其監(jiān)管部門以及監(jiān)管部門之間實(shí)現(xiàn)組織重組或者不同程度的合并，機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)現(xiàn)負(fù)責(zé)臨床服務(wù)的科室與負(fù)責(zé)預(yù)防性服務(wù)的科室之間的重組或不同形式的整合。(3)治理方式上，衛(wèi)生行政部門中公共衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、基層服務(wù)等多個(gè)部門的重組或者不同形式的協(xié)作。(4)信息系統(tǒng)上，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)特別是其中健康檔案和體檢結(jié)果信息與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)之間的整合。(5)人才培養(yǎng)上，對(duì)基層衛(wèi)生人員進(jìn)行跨學(xué)科的相關(guān)培訓(xùn)和大健康理念的傳播，如培訓(xùn)基層臨床醫(yī)生有關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作規(guī)范和績(jī)效要求。

2.3 預(yù)防與治療服務(wù)融合水平測(cè)量的指標(biāo)體系

2.3.1 指標(biāo)體系構(gòu)建

基于圖1概念框架以及框架中每一個(gè)層面的內(nèi)涵，本研究構(gòu)建我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)中醫(yī)防融合水平測(cè)量的三級(jí)指標(biāo)(表1)。

表1 基層衛(wèi)生服務(wù)提供中醫(yī)防融合的框架、維度、內(nèi)涵與指標(biāo)

續(xù)表1 基層服務(wù)提供中醫(yī)防融合的框架、維度、內(nèi)涵與指標(biāo)

使用德爾菲法完善和構(gòu)建指標(biāo)體系，所有專家均完整參與了兩輪調(diào)查咨詢，第一輪意見提出率為87.50%，第二輪意見提出率為50.00%。專家權(quán)威程度較高，兩輪咨詢專家的熟悉程度為 0.94，權(quán)威系數(shù)為 0.94。

第一輪咨詢完成后，在“融合服務(wù)的效果”中增加“預(yù)防性服務(wù)的利用”和“慢性病管理質(zhì)量”。對(duì)指標(biāo)的表達(dá)進(jìn)行了完善，如將“部門融合”修改為“科室融合”，以更符合基層實(shí)際，將“基層與醫(yī)院融合”等指標(biāo)中“融合”均改為“協(xié)作”。

在三級(jí)指標(biāo)層面，基于專家意見和指標(biāo)重要性得分，繼續(xù)完善指標(biāo)的表達(dá)清晰性，增加更有區(qū)分度的指標(biāo)，刪除沒有區(qū)分度的指標(biāo)，并將同樣內(nèi)涵的指標(biāo)進(jìn)行合并。如在“科室融合”中增加“醫(yī)療與預(yù)防服務(wù)相關(guān)科室的協(xié)作程度”“機(jī)構(gòu)內(nèi)部重新設(shè)置科室組織架構(gòu)”；刪除“團(tuán)隊(duì)融合”中的“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)是否包括多學(xué)科人員”；將兩個(gè)“激勵(lì)”指標(biāo)合并為“醫(yī)保是否實(shí)施了按照人頭計(jì)算預(yù)付經(jīng)費(fèi)總額并允許結(jié)余留用”。

第一輪咨詢完成后，確定一級(jí)指標(biāo) 5 個(gè)、二級(jí)指標(biāo)16個(gè)，三級(jí)指標(biāo)28個(gè)。第二輪咨詢完成后，統(tǒng)計(jì)專家打分與意見，決定保留全部項(xiàng)目，最終確定的指標(biāo)體系見表2。

表2 指標(biāo)變異系數(shù)與分?jǐn)?shù)分配及兩縣基層服務(wù)的醫(yī)防融合評(píng)價(jià)得分

續(xù)表2 指標(biāo)變異系數(shù)與分?jǐn)?shù)分配及兩縣基層服務(wù)的醫(yī)防融合評(píng)價(jià)得分

2.3.2 指標(biāo)權(quán)重

專家對(duì)指標(biāo)權(quán)重的集中程度為：兩輪咨詢后二級(jí)指標(biāo)得分算數(shù)均數(shù)均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為4.70(0.15)，滿分比均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.71(0.14)，三級(jí)指標(biāo)得分算數(shù)均數(shù)均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為4.52(0.27)，滿分比均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.63(0.17)。指標(biāo)賦值的專家協(xié)調(diào)程度測(cè)量顯示：兩輪咨詢后二級(jí)指標(biāo)得分變異系數(shù)的均值(標(biāo)準(zhǔn)差)為0.10(0.03)，三級(jí)指標(biāo)為0.14(0.05)。專家賦予權(quán)重最高的3個(gè)三級(jí)指標(biāo)為：“醫(yī)保是否實(shí)施了按照人頭計(jì)算預(yù)付經(jīng)費(fèi)總額并允許結(jié)余留用” “家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)內(nèi)人員協(xié)調(diào)程度” “是否將預(yù)防服務(wù)提供納入醫(yī)生績(jī)效考核”。

2.4 指標(biāo)體系適用性分析

使用本研究開發(fā)的指標(biāo)體系，對(duì)廣西兩縣基層衛(wèi)生服務(wù)體系中醫(yī)防融合的水平進(jìn)行測(cè)量，指標(biāo)體系填報(bào)首先使用兩縣現(xiàn)有數(shù)據(jù)，但大部分指標(biāo)填報(bào)需要在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中設(shè)計(jì)指標(biāo)體系相關(guān)問(wèn)題。填報(bào)數(shù)據(jù)分析結(jié)果如表2所示：兩縣融合水平總得分分別為54.55分和52.57分。比較融合服務(wù)提供表現(xiàn)、支持環(huán)境和融合效果三個(gè)層面的得分率，兩個(gè)縣均在“融合的支持體系”上得分率最低，分別為滿分的39.05%和39.87%。

3 討論與建議

本研究提出了我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系提供中醫(yī)防融合的概念框架：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在“基本公共衛(wèi)生服務(wù)”和“基本醫(yī)療服務(wù)”的融合表現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人、機(jī)構(gòu)和體系三個(gè)層面，融合的實(shí)現(xiàn)需要籌資激勵(lì)、組織、信息系統(tǒng)和人才培養(yǎng)等方面的支持環(huán)境，并最終促進(jìn)需方預(yù)防性服務(wù)利用和健康行為的改善。本研究基于此框架、利用德爾菲法，開發(fā)了共5個(gè)維度、28個(gè)三級(jí)指標(biāo)的醫(yī)防融合水平測(cè)量指標(biāo)體系。在廣西兩縣測(cè)試指標(biāo)體系，顯示醫(yī)防融合水平測(cè)量結(jié)果與兩縣整合導(dǎo)向改革階段相符合。

目前，國(guó)內(nèi)研究中已有的針對(duì)衛(wèi)生體系整合的概念框架或指標(biāo)體系包括：魏來(lái)[12]等構(gòu)建的整合型衛(wèi)生服務(wù)的概念框架；陳至柔等構(gòu)建的對(duì)一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的評(píng)價(jià)框架[13]，鐘小紅等構(gòu)建的城市醫(yī)聯(lián)體背景下的整合型醫(yī)療服務(wù)體系框架[14]。亦有不少研究構(gòu)建了直接針對(duì)我國(guó)整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的實(shí)現(xiàn)方式——醫(yī)聯(lián)體/醫(yī)共體的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系或績(jī)效評(píng)價(jià)模型[2,15-16]，但是仍未有研究單獨(dú)針對(duì)服務(wù)項(xiàng)目整合進(jìn)行理論框架和指標(biāo)體系的構(gòu)建。

本研究的指標(biāo)體系，設(shè)計(jì)了“個(gè)人水平醫(yī)防融合”維度，并考慮到“醫(yī)防融合服務(wù)能力”和“醫(yī)防融合服務(wù)意識(shí)”兩個(gè)內(nèi)涵，這在其它研究中較少涉及。該維度指標(biāo)的加入能觸及我國(guó)醫(yī)防融合的一類障礙因素：首先，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中臨床和公共衛(wèi)生從專業(yè)教育早期分離、學(xué)科劃分細(xì)化、知識(shí)面早期固化，臨床醫(yī)學(xué)人員更注重疾病的診斷與治療，相對(duì)忽視群體和健康教育[17]；意識(shí)方面，因醫(yī)學(xué)教育形成的專業(yè)界限、衛(wèi)生籌資制度導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要通過(guò)提供服務(wù)謀求發(fā)展以及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，我國(guó)臨床服務(wù)人員有重醫(yī)輕防、以發(fā)展臨床技術(shù)為職業(yè)認(rèn)可的傳統(tǒng)[18]。在指標(biāo)測(cè)量方法上，本研究對(duì)機(jī)構(gòu)之間、團(tuán)隊(duì)之間協(xié)作程度均使用工作人員評(píng)價(jià)水平進(jìn)行賦分，相對(duì)于其它指標(biāo)體系多用協(xié)同工作機(jī)制是否建立賦分的方法，評(píng)價(jià)賦分更有區(qū)分度。

權(quán)重賦值發(fā)現(xiàn)，“融合的支撐體系”維度下兩個(gè)指標(biāo)的權(quán)重排在第一(醫(yī)保是否實(shí)施了按照人頭計(jì)算預(yù)付經(jīng)費(fèi)總額并允許結(jié)余留用)和第三(是否將預(yù)防服務(wù)提供納入醫(yī)生績(jī)效考核)，可見，醫(yī)防融合實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵在于環(huán)境支持政策。當(dāng)下籌資激勵(lì)環(huán)境是醫(yī)防融合表現(xiàn)不佳的根本性原因，醫(yī)保的支付方式仍以總額控制下按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)為主流，并且醫(yī)保只覆蓋醫(yī)療服務(wù)，其激勵(lì)方向是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多治療服務(wù)，相對(duì)忽視預(yù)防性服務(wù)；與此同時(shí)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)由財(cái)政經(jīng)費(fèi)支付，但財(cái)政投入增長(zhǎng)空間有限，只能借助行政考核壓力推動(dòng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)，這意味著政府投入資金推動(dòng)預(yù)防性服務(wù)，但醫(yī)保支付又間接地限制預(yù)防性服務(wù)，兩類投入并沒有形成一致的目標(biāo)和合力，這種激勵(lì)沖突使得基層在醫(yī)防兩類服務(wù)的平衡和融合上困難重重。

廣西兩縣評(píng)價(jià)得分反映該指標(biāo)體系整體信度較好，也體現(xiàn)出兩縣在基層醫(yī)防融合水平上相對(duì)于國(guó)家平均水平仍處于起步階段；對(duì)支持環(huán)境從籌資、激勵(lì)、信息、組織和人力5個(gè)方面進(jìn)行測(cè)量，顯示得分率最低的方面為激勵(lì)和組織，該結(jié)果與兩地衛(wèi)生體系改革階段相匹配。該指標(biāo)得分參考值為已報(bào)道最近年份國(guó)內(nèi)平均水平，廣西處于西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其整體經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展略低于全國(guó)平均水平。在開展調(diào)查時(shí)兩縣均在籌備縣域醫(yī)共體，以激勵(lì)預(yù)防性服務(wù)提供和資源向基層下沉的支付方式改革還未啟動(dòng)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)也剛起步并且覆蓋率偏低(兩縣居民自報(bào)簽約率分別為34.16%和22.42%)。

本研究可能存在一些缺陷：由于我國(guó)衛(wèi)生體系的獨(dú)特性，開發(fā)醫(yī)防融合指標(biāo)體系中缺乏直接對(duì)應(yīng)的理論支持，一級(jí)指標(biāo)五個(gè)維度的構(gòu)建更多地依賴課題組的研究經(jīng)驗(yàn)和理論積累；選擇具體三級(jí)指標(biāo)時(shí)綜合考慮了數(shù)據(jù)的可得性，對(duì)理論框架完整性有所影響；廣西兩縣處于整合型衛(wèi)生體系構(gòu)建設(shè)計(jì)階段，醫(yī)防融合支撐體系不成熟，該指標(biāo)體系在全國(guó)以及不同衛(wèi)生體系發(fā)展水平地區(qū)的適用性需要更多實(shí)證研究的確認(rèn)。

作者聲明本文無(wú)實(shí)際或潛在的利益沖突。