李 攀,阮友權(quán),康陽陽，饒 宇

馬蹄內(nèi)翻足是一種常見的足踝畸形，主要表現(xiàn)為足、踝部位關(guān)節(jié)的對合關(guān)系異常、外觀及步態(tài)異常，在晚期常并發(fā)頑固性疼痛及異常負(fù)重部位潰瘍等并發(fā)癥，對患者的身心健康及日常生活產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。目前關(guān)于馬蹄內(nèi)翻足的治療方法尚未達(dá)成一致意見，文獻(xiàn)更多關(guān)注成人僵硬性馬蹄內(nèi)翻足治療，缺乏對不同年齡段馬蹄內(nèi)翻足治療方法的系統(tǒng)研究。本研究回顧性分析2016年1月～2019年12月我科收治的 105例馬蹄內(nèi)翻足患者(123足)資料，總結(jié)不同年齡段根據(jù)馬蹄內(nèi)翻足嚴(yán)重程度選擇的手術(shù)方式及取得的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究共105例(123足)，男 74 例(84足)，女 31 例(39 足)，雙足發(fā)病18例，年齡 2周～56歲?；我罁?jù) Diméglio 分級：Ⅱ級32足，中度畸形，足可復(fù)性概率50%，部分難治性,跟腱攣縮為主，足的骨關(guān)節(jié)無明顯畸形改變；Ⅲ級 41 足，重度畸形，足可復(fù)性概率50%，難治性，跟腱攣縮合并跖腱膜攣縮，第一跖骨頭下垂或跖楔關(guān)節(jié)部發(fā)生弓形改變；Ⅳ級50足，極重度畸形，足可復(fù)性概率10%，難治性，存在2個以上畸形因素，嚴(yán)重的軟組織攣縮和骨關(guān)節(jié)畸形。根據(jù)不同年齡段將患者分為3組。① 嬰幼兒組5例(7足)，男3例，女2例，年齡2周～2歲?；我罁?jù) Diméglio 分級：Ⅱ級2足，Ⅲ 級3足，Ⅳ級2足，均采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術(shù)。② 青少兒組40例(47足)，男26例，女14例，年齡3～16歲?；我罁?jù) Diméglio 分級：Ⅱ級11足，行肌腱轉(zhuǎn)位等軟組織手術(shù)+石膏或組合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ級36足，其中7足行單純Ilizarov牽伸，29足行肌腱轉(zhuǎn)位等軟組織手術(shù)和(或)有限截骨距下或三關(guān)節(jié)融合+Ilizarov技術(shù)固定。③ 成年組60例(69足)，男38例，女22例，年齡17～56歲?；我罁?jù) Diméglio 分級：Ⅱ級19足，行肌腱轉(zhuǎn)位等軟組織手術(shù)+石膏或組合式外固定架固定；Ⅲ～Ⅳ級50足，其中42足行肌腱轉(zhuǎn)位等軟組織手術(shù)+有限截骨距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合+Ilizarov技術(shù)固定，8足(均為Ⅳ級)行踝關(guān)節(jié)融合。

1.2 治療方法

1.2.1Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術(shù) 對于嬰幼兒組采用Ponseti系列手法矯正和石膏固定。先矯正前足弓形足畸形和內(nèi)收，再矯正足跟內(nèi)翻，最后矯正后足跖屈。每次石膏固定都要將足位于矯正的位置上，以促使其逐漸重塑。通常完全矯正足踝力線需要5～6次的石膏固定。在進(jìn)行最后一次石膏固定前，大部分嬰幼兒需行經(jīng)皮跟腱切斷術(shù)。對于Ponseti療法復(fù)發(fā)的情況，采用脛前肌轉(zhuǎn)位術(shù)，合并跟腱、脛后肌攣縮行跟腱及脛后肌延長?；纬C正后石膏維持固定4～6周，佩帶足踝支具3～6個月。

1.2.2軟組織松解及肌力平衡 根據(jù)馬蹄足畸形表現(xiàn)選擇經(jīng)皮小切口跟腱延長術(shù)或后側(cè)切口跟腱Z形延長，因腓腸肌腱膜攣縮導(dǎo)致的行微創(chuàng)腱膜松解。足內(nèi)翻和中足內(nèi)收畸形行跖腱膜松解及脛后肌延長。如果腓骨肌無力、脛前肌或脛后肌肌力在4級以上，選擇其一進(jìn)行轉(zhuǎn)位，首選脛前肌，分別于患足足背內(nèi)側(cè)、外側(cè)做縱切口顯露第一跖骨背內(nèi)側(cè)脛前肌止點及第三腓骨肌，切取脛前肌外側(cè)1/2編織縫合于第三腓骨肌。如果脛前肌無力則行脛后肌腱轉(zhuǎn)位，取足內(nèi)側(cè)切口，分離脛后肌止點，編織縫合后根據(jù)切取肌腱腱性部分的長度選擇編織固定或5.0 mm錨釘固定于中間或外側(cè)楔骨。

1.2.3截骨及外固定構(gòu)型的制定 根據(jù)術(shù)前畸形程度，行距下關(guān)節(jié)或三關(guān)節(jié)融合，融合前楔形截去距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)以及跟骰關(guān)節(jié)部分骨質(zhì)，去除關(guān)節(jié)面的同時通過截骨協(xié)助矯正后足及中足骨性畸形，對部分合并有嚴(yán)重踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者同期融合脛距關(guān)節(jié)。截骨矯形后以2.0 mm克氏針固定維持矯形位置。截骨后能恢復(fù)跖行足和足外形者，無需二期牽伸調(diào)整，行組合式外固定架固定。截骨后不能恢復(fù)跖行足，需要緩慢牽伸矯形的，使用Ilizarov技術(shù)外固定，采用秦泗河 等[1]提出的經(jīng)典足踝矯形外固定構(gòu)型。即脛骨2個全環(huán)以全針及半螺紋針固定，跟骨水平半環(huán)以半螺紋針固定，跖骨部垂直半環(huán)以全針固定，全環(huán)間以連接桿固定，半環(huán)間以連接片固定，全環(huán)及跟骨部半環(huán)間用2個帶鉸鏈的螺紋桿分列內(nèi)、外兩側(cè)，前方和后方分別裝配帶彈簧的牽伸螺紋桿，根據(jù)患者情況選擇性增減半螺紋針加強固定。對于伴隨明顯爪形趾患者用1.2 mm克氏針固定于跖骨部垂直的半環(huán)上。如果患者伴隨明顯骨質(zhì)疏松則減少半針的使用，必須使用時需將其置于骨質(zhì)疏松不明顯區(qū)域。

1.2.4Ilizarov技術(shù)外固定支架調(diào)整策略 牽伸矯正前先對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行撐開，撐開距離為5～10 mm，以防止后續(xù)矯形過程中踝關(guān)節(jié)軟骨受壓。術(shù)后1周根據(jù)患者疼痛耐受情況開始緩慢牽伸，先矯正內(nèi)翻及殘留前足內(nèi)旋畸形，牽伸速度依據(jù)足踝內(nèi)側(cè)局部皮膚張力及患者疼痛耐受情況決定，每日1～2 mm，分3～4次完成。調(diào)整過程中觀察足內(nèi)側(cè)皮膚張力，防止過度牽拉，然后通過緊縮前拉桿矯正足下垂。矯形過程中密切觀察肢端循環(huán)及感覺情況，鼓勵患者帶架行走。每2周攝踝關(guān)節(jié)及足X線片，判斷關(guān)節(jié)匹配情況。如出現(xiàn)血管及神經(jīng)癥狀應(yīng)立即停止延長2～3 d，必要時適當(dāng)回調(diào)外架。足部畸形完全矯正后外固定架維持固定1～2個月，拆除外固定架后使用足踝外固定支具固定3～6個月。行Ilizarov技術(shù)外固定術(shù)后負(fù)重時間需根據(jù)患者疼痛耐受情況及是否矯正跖行足決定，一般術(shù)后3周內(nèi)不負(fù)重行走，之后多鼓勵患者早期負(fù)重行走。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間18個月～4年。末次隨訪時，采用國際馬蹄足畸形研究學(xué)組評分為 3～15 分，其中優(yōu) 77 足，良 38足，可8足，優(yōu)良率為 93.5%。① 嬰幼兒組：術(shù)后隨訪過程中，無明顯并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，足外形正常，足底可負(fù)重行走。術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測量脛距角為110°～130°，Saltzman位測量脛跟角為-3°～1°，馬蹄內(nèi)翻足均得到有效矯正。末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)背伸15°～30°，跖屈25°～40°，活動不受限制。② 青少兒組：術(shù)后2例針道感染，更換置釘位置及換藥后感染控制；2例殘留輕微足跟內(nèi)翻，能足底負(fù)重行走，行走后踝關(guān)節(jié)疼痛；其余患者未發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)滿意。術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測量脛距角為110°～130°，脛跟角為-3°～2°。末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)背伸20°～30°，跖屈20°～40°。③ 成年組：術(shù)后3例針道感染，更換針道及換藥后感染控制；2例矯形過程中發(fā)生距骨脫位，加用牽伸桿后復(fù)位；1例馬蹄足未完全矯正(患者未按時隨診)；1例矯正后復(fù)發(fā)，因患者撤除外固定架后未佩帶矯形支具導(dǎo)致；4例殘留有輕微足跟內(nèi)翻；2例有明顯足跟內(nèi)翻，伴有輕微的前足固定內(nèi)收畸形，行走時或行走后踝關(guān)節(jié)有疼痛。術(shù)后1年攝踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片測量脛距角為100°～120°，脛跟角為-2°～0°。末次隨訪時，踝關(guān)節(jié)背伸10°～30°，跖屈20°～30°；8例踝關(guān)節(jié)融合術(shù)者疼痛輕微，但關(guān)節(jié)活動喪失，患者總體滿意度不高。

3組典型病例見圖1～8。

圖1 患兒，女，18個月，左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅱ級，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術(shù) A.術(shù)前外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻足畸形；B.第2次石膏矯正外觀；C.經(jīng)4次石膏矯正后外觀，顯示殘留部分馬蹄內(nèi)翻；D.跟腱切斷術(shù)術(shù)后1年外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻畸形基本矯正 圖2 患兒，女，2周，左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅱ級，采用Ponseti系列石膏固定+跟腱切斷術(shù) A.術(shù)前外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻足畸形；B.經(jīng)4次石膏矯正外觀，顯示殘留部分馬蹄內(nèi)翻；C.跟腱切斷術(shù)后外觀，顯示切口被敷料覆蓋；D.術(shù)后4個月佩帶足踝支具外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻畸形已矯正 圖3 患兒，男，13歲，左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅱ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+脛前肌外置+拇長伸肌腱止點切斷重建+組合式外固定架固定術(shù) A.術(shù)前正面外觀，顯示馬蹄高弓畸形；B.術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線片，顯示骨性結(jié)構(gòu)無明顯畸形；C.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻足已矯正；D.術(shù)后1年后面外觀，顯示畸形矯正滿意

圖4 患者，女，16歲，左側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，DiméglioⅡ級，采用跟腱延長+脛前肌外置+組合式外固定架固定術(shù) A.術(shù)前側(cè)面外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻已矯正；C.術(shù)后2個月X線片，顯示骨性結(jié)構(gòu)正常；D.術(shù)后1年正面外觀，顯示左足畸形矯正滿意 圖5 患者，男，17歲，雙側(cè)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅲ級，采用雙足跟腱延長+跖腱膜松解+脛后肌外移+腓骨長轉(zhuǎn)腓骨短+三關(guān)節(jié)融合+Ilizarov技術(shù)固定術(shù) A.術(shù)前后面外觀，顯示跟腱攣縮伴有跟骨內(nèi)翻；B.術(shù)前雙足負(fù)重位X線片，顯示馬蹄高弓畸形；C.術(shù)前雙踝關(guān)節(jié)X線片，顯示距骨頭、頸向內(nèi)偏移及旋轉(zhuǎn)；D.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻部分矯正；E.術(shù)后1個月行走外觀，顯示足外形正常；F.術(shù)后4個月正面外觀，顯示支具保護(hù)下前足著地；G.術(shù)后8個月正面外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻畸形矯正，恢復(fù)跖行足；H.術(shù)后18個月右踝關(guān)節(jié)X線片，顯示踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)，關(guān)節(jié)融合好；I.術(shù)后18個月左踝關(guān)節(jié)X線片，顯示踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)

3 討論

3.1嬰幼兒組治療方式選擇≤2歲的馬蹄內(nèi)翻足患兒以Ponseti系列療法應(yīng)用最為普遍，該療法包含系列石膏固定、跟腱切斷及足外展支具在內(nèi)的貫續(xù)治療[2]。其成功率達(dá)90%以上，治療越早成功率越高。對于延誤治療、畸形復(fù)發(fā)或非手術(shù)治療畸形不能矯正的患兒，可附加跟腱切斷術(shù)和脛前肌轉(zhuǎn)位術(shù)[3-4]，目的是讓患兒的患足能跖行、柔軟、無痛且功能良好。

3.2 青少兒組治療方式選擇青少兒組馬蹄內(nèi)翻足應(yīng)先判斷畸形是柔韌性還是僵硬性，再根據(jù)病因選擇治療方式。Diméglio Ⅱ級的患者，如果是肌力不平衡導(dǎo)致柔韌性馬蹄內(nèi)翻足，行肌腱轉(zhuǎn)位等軟組織手術(shù)平衡肌力。先采用跟腱延長或腓腸肌筋膜松解足后側(cè)[5]，如果脛前肌肌力4級以上，行脛前肌外置；足內(nèi)翻和中足內(nèi)收畸形是由于足內(nèi)外翻肌的肌力不平衡所致，常用術(shù)式有脛前肌、脛后肌外置或腓骨長肌轉(zhuǎn)位腓骨短肌加強外翻力量[6]；高弓畸形以松解跖腱膜為主；畸形矯正后行石膏或組合式外固定架固定4～6周。僵硬性馬蹄內(nèi)翻足通過軟組織手術(shù)及有限截骨能恢復(fù)足外形的患者，行組合式外固定支架固定。對于這種畸形能一次矯正的患者，用組合式外固定架優(yōu)于傳統(tǒng)石膏固定，因為良好的組織觀察窗可以很好地監(jiān)視軟組織情況，預(yù)防術(shù)口及血管損傷相關(guān)并發(fā)癥[7]。對于畸形Ⅲ～Ⅳ級、通過軟組織松解和有限截骨不能即刻恢復(fù)足的外形患者，使用Ilizarov技術(shù)緩慢牽伸，如果畸形主要源于距下關(guān)節(jié)，則行距下關(guān)節(jié)融合[8]；畸形嚴(yán)重波及距舟等多個關(guān)節(jié)時，行三關(guān)節(jié)融合，其中10歲以下要盡量避免做關(guān)節(jié)融合手術(shù)[9]。創(chuàng)傷及沒有肌力失衡的患者行單純Ilizarov技術(shù)牽伸即可矯正畸形[10]。Ilizarov技術(shù)通過有限的軟組織松解，行肌腱轉(zhuǎn)位平衡肌力避免術(shù)后復(fù)發(fā)，并根據(jù)畸形程度選用各種Ilizarov技術(shù)構(gòu)型對骨和軟組織緩慢牽拉矯形，避免了廣泛軟組織松解和多平面截骨,保留了青少年和兒童的骨骼完整性和生長潛力,達(dá)到了既矯正畸形也不影響患足生長發(fā)育的目的[11]。

圖6 患者，女，35歲，右側(cè)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅳ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+脛前肌外置+三關(guān)節(jié)融合+ Ilizarov技術(shù) A.術(shù)前站立位正面外觀，顯示足外背側(cè)負(fù)重行走；B.術(shù)前足外觀，顯示足外背側(cè)胼胝形成；C.術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線片，顯示距骨旋轉(zhuǎn)，足跗骨結(jié)構(gòu)紊亂；D.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻部分矯正；E.術(shù)后2年外觀，顯示足力線及外觀恢復(fù)正常 圖7 患者，男，52歲,右側(cè)僵硬性馬蹄內(nèi)翻足，Diméglio Ⅳ級，采用跟腱延長+跖腱膜松解+三關(guān)節(jié)融合+Ilizarov技術(shù) A.術(shù)前站立位后面外觀，顯示踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形；B.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻已矯正；C.術(shù)后4個月外觀，顯示踝關(guān)節(jié)力線基本得到糾正；D.術(shù)后2年前面外觀，顯示踝關(guān)節(jié)力線基本得到糾正，功能滿意 圖8 患者，女，45歲,右側(cè)馬蹄內(nèi)翻足，脊髓灰質(zhì)炎后遺癥，DiméglioⅡ級，采用距下關(guān)節(jié)融合+脛后肌延長、跟腱松解+脛前肌腱外移+組合式外固定架固定術(shù) A.術(shù)前站立位后面外觀，顯示右踝內(nèi)翻；B.術(shù)后即刻外觀，顯示馬蹄內(nèi)翻足已矯正

3.3 成年組治療方式選擇成人馬蹄內(nèi)翻足多因脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、腦癱、脊柱裂周圍神經(jīng)損傷、創(chuàng)傷以及先天性馬蹄內(nèi)翻足未治療或治療后復(fù)發(fā)導(dǎo)致，經(jīng)常并發(fā)或繼發(fā)下肢神經(jīng)肌肉疾病，其軟組織攣縮較為嚴(yán)重，骨性畸形多合并有明顯的骨形態(tài)改變、距骨脫位等，常是三維立體畸形[12]。其治療原則需根據(jù)患者是否合并骨關(guān)節(jié)炎、肌力失衡程度、畸形病因及患者對手術(shù)目標(biāo)要求進(jìn)行全面評估。如果痙攣性腦癱導(dǎo)致的馬蹄內(nèi)翻足，矯正時要盡力恢復(fù)到跖行足；如果脊髓灰質(zhì)炎及脊柱裂等導(dǎo)致的遲緩性癱瘓，則需殘留5°～10°的馬蹄，能便于患者穩(wěn)定行走[13-14]。對于Diméglio Ⅲ、Ⅳ級患者，通過軟組織松解及有限截骨后行三關(guān)節(jié)融合，初次矯正大部分畸形，殘留畸形則用Ilizarov技術(shù)緩慢牽伸直到畸形矯正滿意為止，能有效避免一次矯正時神經(jīng)、血管及切口并發(fā)癥發(fā)生[15]。合并有脛距關(guān)節(jié)炎及足失神經(jīng)支配患者行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)，合并脛骨旋轉(zhuǎn)則一期或分期矯正。以往認(rèn)為對畸形嚴(yán)重、合并貼骨瘢痕、失神經(jīng)支配形成潰瘍、有慢性骨髓炎[16]等均不適宜矯形手術(shù)，而Ilizarov技術(shù)因其可以在后續(xù)的治療中通過對體外連接部分進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而間接對連接固定的骨塊位置進(jìn)行調(diào)整，有利于可持續(xù)地糾正畸形而被廣泛應(yīng)用于成人馬蹄內(nèi)翻足的治療中。對于足負(fù)重區(qū)潰瘍患者，手術(shù)矯正足大部分畸形改變足負(fù)重點，在用 Ilizarov 技術(shù)逐漸牽張矯正畸形同時還能加壓促進(jìn)骨愈合，牽張也同樣促進(jìn)骨及軟組織自我再生，改善患肢微循環(huán)，促進(jìn)原創(chuàng)面愈合。

綜上所述，對于馬蹄內(nèi)翻足的治療，需根據(jù)患者年齡和嚴(yán)重程度選擇個體化、階梯式的治療方案，先行軟組織松解手術(shù)，再行骨性截骨手術(shù)及關(guān)節(jié)融合手術(shù)，矯形過程中需充分考慮到神經(jīng)、血管及皮膚切口的張力情況，能即刻矯正的行石膏或組合外固定架固定，不能即刻矯正的則用Ilizarov技術(shù)緩慢牽伸矯正，術(shù)中行肌力平衡手術(shù)及術(shù)后佩帶支具能有效避免畸形復(fù)發(fā)。對于嬰幼兒及青少兒患者的治療還需兼顧不影響足的發(fā)育和生長潛能，保留足大小和活動功能，才能取得滿意的臨床療效。