沈永輝,萬紹樂,蔡 森,池征璘,曹學(xué)新

足背踝周因皮下無肌肉組織墊保護(hù)，缺損后常伴骨骼、肌腱等深部組織外露，通常需血運(yùn)豐富的皮瓣修復(fù)[1-2]。外踝上穿支逆行島狀皮瓣與鄰區(qū)質(zhì)地、厚薄接近，并血管恒定，比較適合修復(fù)足踝部創(chuàng)面。但是，由于外踝上穿支逆行島狀皮瓣的供區(qū)常位于小腿中下段的前外側(cè)，此處皮膚緊致，皮瓣切取后供區(qū)多不能直接縫合，通常需另行切取游離皮片移植修復(fù)，這也對(duì)供區(qū)造成了二次損害，可能發(fā)生術(shù)后植皮區(qū)凹陷、色素沉著，影響小腿外觀。2018年5月～2020年10月，我們采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)16例足踝部軟組織深度缺損患者，供區(qū)采用接力鄰近皮瓣修復(fù)，第二皮瓣供區(qū)直接縫合，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡14～67歲。致傷原因：壓砸傷8例，交通事故傷5例，擠壓傷3例。受傷部位：足背創(chuàng)面10例，外踝及周圍創(chuàng)面3例，內(nèi)踝及周圍創(chuàng)面3例。創(chuàng)面面積7.0 cm×4.0 cm～12.0 cm×6.5 cm。均有骨骼、肌腱等深部組織外露，一期徹底清創(chuàng)，先將損傷的骨骼、肌腱、血管、神經(jīng)等進(jìn)行修復(fù)，創(chuàng)面采用封閉負(fù)壓引流治療，治療 1～2周后行外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。皮瓣設(shè)計(jì)面積7.0 cm×4.5 cm～15.0 cm×7.5 cm。外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區(qū)從其鄰近區(qū)域切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣(11例)和腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣(5例)接力轉(zhuǎn)移修復(fù)，接力穿支皮瓣設(shè)計(jì)面積5.5 cm×3.0 cm～10.0 cm×6.0 cm，第二皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.2 手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊咂脚P位。以多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)外踝上穿支和小腿上段外側(cè)和后外側(cè)接力皮瓣穿支的位置及大小，并作標(biāo)記。大腿根部上氣囊止血帶，再次清創(chuàng)、修剪皮緣，按受區(qū)缺損創(chuàng)面取布樣。

1.2.1外踝上穿支逆行島狀皮瓣的設(shè)計(jì)和切取 以趾長(zhǎng)伸肌與腓骨短肌肌間隙為皮瓣軸線，此軸線外踝上4.0～6.0 cm處為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，在軸線兩側(cè)、脛骨嵴與腓骨后緣之間按布樣設(shè)計(jì)皮瓣，面積比缺損創(chuàng)面大約5%。在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)靠近蒂部增加一個(gè)三角形皮瓣的設(shè)計(jì)，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處采用尖端朝向腓側(cè)的弧形切口。切開后形成一舌形皮瓣，可避免皮膚復(fù)位縫合后對(duì)筋膜蒂的線性壓迫。首先切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處的皮膚、皮下直至深筋膜，自深筋膜下向脛側(cè)掀起皮瓣，顯露趾長(zhǎng)伸肌與腓骨長(zhǎng)短肌，分離兩者肌間隙，將趾長(zhǎng)伸肌向脛側(cè)拉開，顯露脛腓骨骨間膜，仔細(xì)尋找穿出骨間膜的腓動(dòng)脈外踝上穿支及其分出的升支和降支，確認(rèn)穿支的大小及位置，若與之前的探測(cè)不符，可根據(jù)實(shí)際情況重新調(diào)整皮瓣設(shè)計(jì)位置。然后按設(shè)計(jì)線完全切開皮瓣腓側(cè)直至深筋膜下，在肌膜表面向脛側(cè)銳性分離皮瓣至趾長(zhǎng)伸肌與腓骨長(zhǎng)短肌肌間隙，鈍性分開肌間隙，小心解剖顯露腓淺神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管。如果皮瓣較長(zhǎng)、較大，需將兩者自皮瓣遠(yuǎn)端邊緣切斷包含在皮瓣內(nèi)一同轉(zhuǎn)移，以增加皮瓣血運(yùn)。最后切開皮瓣脛側(cè)皮膚，切取皮瓣，結(jié)扎沿途的腓動(dòng)脈高位穿支，皮瓣蒂部保留2.0～3.0 cm且包含腓淺神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)血管的筋膜蒂。觀察血運(yùn)良好后，切開旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與創(chuàng)面之間的皮膚并向兩側(cè)適當(dāng)行皮下分離，皮瓣旋轉(zhuǎn)180°覆蓋創(chuàng)面。蒂部預(yù)留的三角形皮瓣嵌入切開的蒂部皮膚之間，以免卡壓筋膜蒂。

1.2.2接力穿支皮瓣的設(shè)計(jì)和切取 外踝上穿支逆行島狀皮瓣轉(zhuǎn)移完成后，拉攏縫合供區(qū)。參照接力皮瓣的穿支標(biāo)記點(diǎn)，掀起創(chuàng)面邊緣皮膚，在深筋膜表面小心解剖、游離，尋找選擇一條粗大的穿支作為接力皮瓣供血穿支，穿支位置與探測(cè)不符時(shí)重新調(diào)整標(biāo)記。測(cè)量創(chuàng)面大小，依布樣在標(biāo)記點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣面積與創(chuàng)面面積相同。按設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下至深筋膜，在深筋膜表面銳性剝離皮瓣，皮瓣制備完成，僅留穿支相連。觀察血運(yùn)良好后，以穿支為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)或V-Y推進(jìn)覆蓋供瓣區(qū)創(chuàng)面，以可吸收縫線減張縫合皮下，不可吸收縫線間斷縫合皮膚。如果穿支長(zhǎng)度不夠，可切開深筋膜、分離肌間隔或肌肉，繼續(xù)向深部解剖游離一段距離，則皮瓣可再增加1.0～2.0 cm長(zhǎng)度的轉(zhuǎn)移距離。第二皮瓣供區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理臥床1周，傷肢抬高制動(dòng)，以短腿石膏托外固定，皮瓣行局部烤燈照射保溫。給予抗感染、預(yù)防痙攣、消腫等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。術(shù)后未發(fā)生血管危象。1塊外踝上穿支逆行島狀皮瓣和1塊腓腸外側(cè)動(dòng)脈接力穿支皮瓣遠(yuǎn)端分別出現(xiàn)1.0 cm×1.0 cm和1.5 cm×1.0 cm的小面積壞死，均經(jīng)換藥后愈合；其余30塊皮瓣均完全成活。末次隨訪時(shí)，外踝上穿支逆行島狀皮瓣質(zhì)地、色澤良好；接力鄰近皮瓣質(zhì)地、色澤、厚度與受區(qū)皮膚無明顯差異；第二皮瓣供區(qū)僅留線性瘢痕。

典型病例見圖1、2。

圖1 患者，男，37歲，右足背軟組織深度缺損, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣供區(qū)切取腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力轉(zhuǎn)移修復(fù) A.術(shù)前右足大體外觀，顯示右足背皮膚軟組織缺損面積10.0 cm×5.5 cm；B.術(shù)中設(shè)計(jì)外踝上穿支逆行島狀皮瓣，面積為13.0 cm×6.0 cm；C.術(shù)中腓動(dòng)脈血管穿支顯露；D.以穿支筋膜蒂掀起外踝上穿支逆行島狀皮瓣；E.設(shè)計(jì)外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區(qū)的鄰近區(qū)域腓腸外側(cè)動(dòng)脈穿支皮瓣接力轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積8.0 cm×5.0 cm；F.掀起腓腸外側(cè)動(dòng)脈接力穿支皮瓣以修復(fù)踝上供區(qū)缺損；G.行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后即刻，第二皮瓣供區(qū)直接縫合；H.術(shù)后6個(gè)月右肢及右足背大體外觀，顯示外踝上穿支逆行島狀皮瓣和接力穿支皮瓣外觀良好，接力瓣供區(qū)僅遺留線性瘢痕

圖2 患者，男，16歲，左足背踝前軟組織深度缺損, 骨髂、肌腱外露，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)，皮瓣供區(qū)切取腓動(dòng)脈穿支皮瓣接力轉(zhuǎn)移修復(fù) A.術(shù)前左足大體外觀，顯示左足背踝前軟組織缺損面積8.0 cm×4.5 cm；B.術(shù)中設(shè)計(jì)外踝上穿支逆行島狀皮瓣，面積為11.0 cm×5.0 cm；C.術(shù)中島狀皮瓣的外踝上穿支顯露；D.設(shè)計(jì)外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區(qū)的鄰近區(qū)域腓動(dòng)脈穿支皮瓣接力轉(zhuǎn)移修復(fù)，皮瓣面積5.5 cm×3.0 cm；E.行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后即刻，第二皮瓣供區(qū)直接縫合；F.術(shù)后3個(gè)月左肢及左足背大體外觀，顯示外踝上穿支逆行島狀皮瓣和接力穿支皮瓣外形良好，接力皮瓣供區(qū)僅見線性瘢痕

3 討論

3.1 外踝上穿支皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床意義外踝上穿支皮瓣是1988年由Masquelet et al首次報(bào)道。榮凱 等[3]也相繼進(jìn)行了深入研究。腓動(dòng)脈終末穿支在外踝尖上(5.0±0.7) cm處較為恒定地發(fā)出，外徑為(1.52±0.23) mm，在伸肌上支持帶下緣，穿脛腓骨骨間膜至外踝前外側(cè)，在穿出骨間膜約1 cm后分為升支和降支。升支外徑為(0.74±0.24) mm，走行于趾長(zhǎng)伸肌和腓骨短肌肌間隔內(nèi)，穿出肌間隔后發(fā)出2～3個(gè)皮支營(yíng)養(yǎng)小腿前外側(cè)的皮膚。降支外徑為(1.04±0.49) mm，在踝關(guān)節(jié)前外側(cè)深筋膜下方的疏松組織內(nèi)下行，主干下行過程中與脛前動(dòng)脈分支、跟外側(cè)動(dòng)脈、腓動(dòng)脈終末支之間都有豐富的吻合支。外踝上穿支逆行島狀皮瓣既可以升支為蒂在踝上旋轉(zhuǎn)修復(fù)踝周和中后足創(chuàng)面，也可在脛腓骨骨間膜處切斷結(jié)扎外踝上穿支主干，降低旋轉(zhuǎn)點(diǎn)到跗骨竇甚至第五跖骨內(nèi)上1.0 cm處，并以降支與足踝部動(dòng)脈的吻合點(diǎn)為蒂旋轉(zhuǎn)修復(fù)前足創(chuàng)面[4-5]。足踝部外踝上穿支逆行島狀皮瓣鄰近受區(qū)轉(zhuǎn)移方便，質(zhì)地、厚薄與受區(qū)接近，血管恒定，可切取面積大且不損傷主要血管，臨床應(yīng)用非常廣泛[6-7]。但小腿是肢體裸露區(qū)域，外踝上穿支皮瓣的供區(qū)位于小腿中下段的前外側(cè)，相比小腿上段和后側(cè)，此處小腿周徑小、皮膚緊致，當(dāng)切取皮瓣寬度達(dá)到3.0～4.0 cm時(shí)，供區(qū)多不能直接縫合關(guān)閉，通常需另切取游離皮片移植修復(fù)，但術(shù)后遠(yuǎn)期遺留的植皮區(qū)凹陷、不耐磨損、色素沉著等缺點(diǎn)嚴(yán)重影響了小腿的外觀。隨著穿支皮瓣技術(shù)的發(fā)展，廣大學(xué)者不再單純以皮瓣成活和創(chuàng)面修復(fù)為目的，保護(hù)供區(qū)的理念日益得到重視，如何減小皮瓣供區(qū)損害已成為共識(shí)[8]。

3.2 接力皮瓣的解剖學(xué)特點(diǎn)及臨床意義接力皮瓣是指皮瓣游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)移后，第一供瓣區(qū)行帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，第二供瓣區(qū)直接縫合關(guān)閉，兩種皮瓣以接力形式完成缺損創(chuàng)面的修復(fù)[9-10]。小腿中上段外側(cè)和后外側(cè)區(qū)域的皮穿支常來源于腓動(dòng)脈和腓腸外側(cè)動(dòng)脈。腓動(dòng)脈在腓骨小頭下方9、15、20 cm處恒定發(fā)出3個(gè)皮穿支，穿小腿后肌間隔入皮，臨床常以這些穿支作為血管蒂進(jìn)行組織瓣的游離移植或帶蒂轉(zhuǎn)移[11]。腓骨小頭下方9 cm和15 cm處的皮穿支常位于供瓣區(qū)邊緣，其中9 cm處的穿支由于處于皮瓣供區(qū)近端，因此最常用，15 cm處的穿支管徑最粗大，血供最可靠。劉勇 等[12]采用腓動(dòng)脈接力穿支皮瓣修復(fù)小腿島狀皮瓣供區(qū)創(chuàng)面取得了較好的臨床效果。腓腸外側(cè)動(dòng)脈皮穿支不如腓腸內(nèi)側(cè)動(dòng)脈的皮穿支恒定，且比較細(xì)小，其在此處發(fā)生穿支的概率為31%，入皮點(diǎn)在腓骨頭下12～14 cm，在正中線外側(cè)2.0～3.0 cm的范圍內(nèi)[13]。宋達(dá)疆 等[14]應(yīng)用腓腸外側(cè)動(dòng)脈接力穿支皮瓣修復(fù)腓動(dòng)脈穿支皮瓣和腓腸神經(jīng)皮瓣供區(qū)均取得好的效果。而且由于小腿中上段外側(cè)和后外側(cè)的皮膚比較松弛，切取接力皮瓣之后，第二皮瓣供區(qū)也容易直接縫合關(guān)閉。

3.3 接力穿支皮瓣修復(fù)外踝上穿支逆行島狀皮瓣供區(qū)的優(yōu)、缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：① 小腿皮膚同源，顏色、質(zhì)地、厚度非常接近，遠(yuǎn)期只遺留線性瘢痕，有效地避免了另行皮片移植存在的缺點(diǎn)。② 多個(gè)穿支可供選擇，血供可靠，成活率高，轉(zhuǎn)移自由，既能以穿支為軸進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，又可解剖游離主干后行V-Y推進(jìn)。③ 皮瓣切取簡(jiǎn)單，醫(yī)師操作熟練后，一般半小時(shí)內(nèi)即可完成切取，不會(huì)額外增加手術(shù)時(shí)間。④ 皮瓣在深筋膜表面切取，不損傷肌肉，等同于全厚皮片地切取，即使皮瓣切取不成功，也可將皮瓣修成全厚皮進(jìn)行移植。⑤ 供、受區(qū)在同一術(shù)區(qū)、同一止血帶下，操作方便，第二供瓣區(qū)縫合后外觀上只是原有切口稍作延長(zhǎng)，不增加其它供區(qū)損傷，患者易于接受。缺點(diǎn)：① 穿支的位置和粗細(xì)存在變異，兩個(gè)皮瓣設(shè)計(jì)的位置要綜合考量，術(shù)中常需要調(diào)整。② 術(shù)者需具有熟練的顯微外科解剖技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。③ 因增加了1個(gè)皮瓣的切取，使術(shù)后監(jiān)測(cè)和護(hù)理工作量增加。④ 不適用于膝下后、外側(cè)皮膚已損傷者。本研究中，術(shù)后未發(fā)生血管危象。除外踝上穿支逆行島狀皮瓣和腓腸外側(cè)動(dòng)脈接力穿支皮瓣分別有1塊出現(xiàn)小面積壞死外，其余30塊皮瓣均完全成活。末次隨訪時(shí)外踝上穿支逆行島狀皮瓣質(zhì)地、色澤良好，皮瓣供區(qū)僅留線性瘢痕；接力鄰近皮瓣質(zhì)地、色澤、厚度與受區(qū)皮膚無明顯差異。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)① 術(shù)中應(yīng)常規(guī)采用多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)外踝上穿支和接力皮瓣穿支并標(biāo)記，但穿支的位置和大小有時(shí)會(huì)與實(shí)際情況不符，不能完全依賴[15]。② 切取接力皮瓣應(yīng)首先有限切開蒂部皮膚探查穿支情況，不可直接全部切開皮瓣，否則當(dāng)實(shí)際情況與術(shù)前探測(cè)不符時(shí)，無法調(diào)整皮瓣位置重新設(shè)計(jì)皮瓣。③ Asko-Seljavaara et al(1983年)提出了“自由式”皮瓣轉(zhuǎn)移理論，即只要能定位和解剖出穿支血管，身體任何部位都可切取皮瓣并進(jìn)行轉(zhuǎn)移。Saint-Cyr et al(2009年)分享了從外周血管穿支向主干源血管逆行解剖切取穿支皮瓣的經(jīng)驗(yàn)。所以，接力皮瓣的穿支來源不必深究，以逆向解剖法向深部追蹤血管蒂至所需長(zhǎng)度即可。④ 接力穿支皮瓣應(yīng)在第一供區(qū)創(chuàng)面近端的縱向延長(zhǎng)線上或在小腿后側(cè)皮膚最松弛部位斜向后內(nèi)側(cè)進(jìn)行設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)完成后需行皮膚提捏試驗(yàn)確認(rèn)第二供瓣區(qū)能否直接縫合。

綜上所述，采用外踝上穿支逆行島狀皮瓣修復(fù)足踝部軟組織深度缺損，供區(qū)采用接力鄰近皮瓣修復(fù)，手術(shù)簡(jiǎn)單，效果滿意。