孫 洋,方 杰,2,陳江華,劉英杰,張文龍,3

手部皮膚軟組織缺損多合并血管、神經及肌腱等組織缺損，常需采用復合組織瓣修復[1- 2]。靜脈皮瓣供區(qū)多、切取操作簡單、繼發(fā)損傷小，且可根據需要攜帶肌腱、神經、血管等組織，在修復創(chuàng)面的同時可橋接血管，移植修復神經、肌腱缺損等，減少醫(yī)源性的供區(qū)創(chuàng)傷并獲得高效益的受區(qū)修復效果，臨床價值較高[3-5]。2016年1月～2019年12月，我們采用靜脈復合組織瓣移植修復15例手指組織缺損患者，獲得滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 手指動脈缺損或合并神經、肌腱等復合組織缺損；② 18歲年齡60歲，可耐受和配合顯微外科手術治療；③ 無心腦血管等基礎疾病，無手術禁忌證；④ 配合隨訪，病歷及隨訪資料齊全。本研究納入15例，男9例，女6例，年齡20～58歲。拇指2例，示指4例，中指5例，環(huán)指4例。致傷原因：機器絞傷3例，電鋸切割傷5例，機器擠壓傷7例。15例均合并動脈缺損，其中一側缺損13例，雙側缺損2例；2例合并神經缺損；1例合并伸肌腱缺損。傷后至就診時間0.5～3.5 h，均為急診手術。創(chuàng)面缺損大小為2.5 cm×1.8 cm～3.5 cm×3.0 cm，設計皮瓣大小為2.7 cm×2.0 cm～4.0 cm×3.0 cm。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。患者平臥位。① 清創(chuàng)及皮瓣設計：電動止血帶下進行卷地毯式清創(chuàng)，探查血管、神經、肌腱等組織損傷情況，如存在骨折，先復位固定骨折端，創(chuàng)面徹底止血。根據指動脈血管直徑、創(chuàng)面大小、神經缺損情況于前臂掌側設計靜脈皮瓣，皮瓣均包含2條靜脈，皮瓣長、寬較創(chuàng)面略大，依據缺損指固有動脈管徑大小，選擇管徑匹配的皮下靜脈作為橋接動脈支。合并神經缺損者于前臂掌側的偏內側或外側設計皮瓣，攜帶前臂外側皮神經或內側皮神經，橋接修復神經；合并伸肌腱缺損者于腕橫紋中間處設計皮瓣，攜帶掌長肌腱修復。② 皮瓣切?。悍謩e向遠、近端游離血管至所需長度，于前臂筋膜淺層掀起皮瓣，先切斷結扎近端血管蒂，保留遠端血管蒂相連，完成皮瓣游離后修剪皮下大顆粒脂肪組織，松止血帶徹底止血，再結扎遠端血管后移植至受區(qū)，皮瓣不倒置，顯微鏡下將管徑相匹配的靜脈干作為動脈，橋接修復缺損指固有動脈，另一條靜脈以橋接方式與受區(qū)靜脈吻合，供區(qū)直接關閉。對于雙側指固有動脈損傷者，因前臂靜脈管徑粗大，匹配度相對較高，可選擇優(yōu)勢側吻合，結扎非優(yōu)勢側動脈。

1.3 術后處理絕對臥床7 d，抬高患肢，紅光燈照射，予抗凝、抗痙攣及預防感染等藥物治療，維持室溫25 ℃，密切觀察皮瓣血運變化。術后7 d血運穩(wěn)定后指導患者開始進行功能康復鍛煉，合并肌腱缺損者石膏固定至術后4周，再進行鍛煉。

1.4觀察指標及療效評價① 記錄皮瓣成活及傷口愈合情況，測量皮瓣兩點辨別覺。② 采用中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定標準評價手指活動度。③ 采用蔡廣榮 等[6]標準并結合客觀測量評價皮瓣臃腫程度：皮瓣高出正常皮面5 mm為良；皮瓣高出正常皮面≥5 mm為差。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間7～24個月。傷口均一期愈合，無感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生。15例皮瓣中10例順利成活，5例出現張力性水皰，經傷口拆線和換藥處理后成活。成活皮瓣均有輕度色素沉著，質地軟。術后3例皮瓣稍顯臃腫，其中1例因骨髓炎行取骨植骨術，并行皮瓣修薄手術，術后外觀良好；另2例對外觀較滿意，未作修薄處理。末次隨訪時，皮瓣兩點辨別覺8～14 mm；按中華醫(yī)學會手外科分會上肢功能評定標準評價手指活動度：優(yōu)11例，良4例；皮瓣臃腫程度：良13例，差2例。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，29歲，左環(huán)指尺側指固有動脈合并神經缺損，急診行靜脈復合組織瓣修復 A.術前創(chuàng)面情況；B.于前臂掌側中間設計靜脈復合組織瓣；C.皮瓣切取完成；D.術中血管吻接情況；E.術后8個月大體外觀，手指活動度良好

3 討論

3.1 手指組織缺損的特點及治療方法手部掌側和背側皮膚具有不同的解剖特點，掌側皮下富含骨皮韌帶，降低了皮膚滑動性，更利于持物穩(wěn)定；背側皮膚薄且軟，滑動性大，以滿足手指關節(jié)活動，發(fā)揮抓握功能[7]。此特點是手部掌側皮膚缺損時不易直接閉合和背側皮膚損傷常為潛行剝脫或撕脫性損傷的解剖學基礎。手指皮膚薄，且主干血管和神經位置表淺，暴力損傷易合并血管、神經或肌腱損傷，修復較為棘手[7-9]。修復其缺損創(chuàng)面常用的方法有：① 局部帶蒂轉移皮瓣，如鄰指皮瓣、推移皮瓣及指動脈系列島狀皮瓣[10-13]，但存在面積有限、供區(qū)暴露及需供植皮的第二供區(qū)等缺點。② 游離皮瓣具有供區(qū)多樣、皮瓣組織構成可根據所需搭配等優(yōu)勢，如橈動脈掌淺支皮瓣、尺動脈腕上支皮瓣、靜脈皮瓣等[1,3,11,14]。

3.2 靜脈復合組織瓣的優(yōu)、缺點優(yōu)點：① 選取供區(qū)多，手術操作簡單，可根據創(chuàng)面需要靈活設計。② 血管可用于橋接修復動脈缺損，同時可攜帶肌腱、神經等復合組織移植，有利于手功能恢復。本組末次隨訪時皮瓣兩點辨別覺恢復至8～14 mm，手指活動恢復較好。③ 復合組織瓣一次性完成多種組織缺損修復，減少了手術次數。④ 皮瓣切取方便，對解剖技術要求相對較低，血管肉眼可見，術前無需再行血管情況檢查，亦無血管變異之憂[15]。⑤ 血管吻接方式選擇靈活，包括靜脈動脈化、動脈Flow-through和靜脈Flow-through，均可滿足皮瓣血供需求。缺點：術后存在色素沉著、皮瓣萎縮等缺點，且術后皮瓣多有張力性水皰，本組有5例出現張力性水皰，雖不影響皮瓣成活，但導致皮瓣色素沉著。

3.3手術注意事項① 靜脈復合組織瓣為靜脈皮瓣的延伸應用，屬非生理性皮瓣，雖具有與穿支皮瓣相似的特點，其仍不能作為常規(guī)生理皮瓣的替代。② 術后張力性水皰的形成會增加患者心理壓力，術前告知風險時應充分解釋，避免患者因情緒性因素影響皮瓣成活。③ 選擇前臂掌側為供區(qū)切取靜脈皮瓣修復手指缺損時，皮瓣仍顯臃腫，術中可修剪皮下脂肪顆粒，去除疏松的大脂肪顆粒，但靜脈血管干位于脂肪組織包裹中，因此應避免修剪過多而破壞血管交通支或導致血管剝離，影響皮瓣成活。本組術中均給予修剪皮下脂肪顆粒，術后仍有3例皮瓣稍顯臃腫，其中1例患者因骨髓炎行取骨植骨術，同時行皮瓣修薄，另2例未作修薄處理。

綜上所述，采用靜脈復合組織瓣修復手指組織缺損，手術操作簡單，皮瓣成活率高，手指活動恢復良好。