李夢琳，于研，王磊，馬秀亮，郭濤，張峻嶺

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津 300120）

凍瘡樣紅斑狼瘡（Chilblain lupus erythematosus，CHLE）是慢性皮膚型紅斑狼瘡（Chronic cutaneous lupus erythematosus，CCLE）的一種，典型的臨床表現(xiàn)為肢端紫色的斑疹或斑片，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)潰瘍、皸裂、過度角化，形成萎縮性瘢痕。

1 臨床資料

患者男，47歲，主因雙耳、雙手足紅斑伴疼痛1周，于2021年11月4日入院?；颊?周前雙足跖出現(xiàn)紅斑，自訴站立時疼痛，后皮疹面積逐漸擴大，雙耳、雙手出現(xiàn)紅斑，無明顯腫脹，觸痛陽性，口唇黏膜破潰結(jié)痂，追問病史：患者自訴既往凍瘡病史40年，換季時節(jié)偶有發(fā)作。患者自發(fā)病以來，無發(fā)熱，偶有畏寒，無咳嗽咳痰、胸悶憋氣、腹痛腹瀉，納食可，夜寐可，二便可。既往甲狀腺功能減退病史2年，規(guī)律口服優(yōu)甲樂75 μg/d，否認(rèn)其他基礎(chǔ)疾病史，否認(rèn)藥敏史，否認(rèn)家族性凍瘡史及其他家族史。

體格檢查：系統(tǒng)查體未見異常；專科查體：雙耳、口唇、肩背部及雙手足可見片狀紅斑，顏色暗紅，界限清晰，肩背部及雙耳可見破潰結(jié)痂，上覆少量脫屑，皮溫正常，未見明顯腫脹，雷諾氏征陰性（-），雙手小指末節(jié)缺如，見圖1。

圖1 治療前皮損圖片

實驗室及輔助檢查：血常規(guī)示血清淀粉樣蛋白A 15.92 mg/L↑，白細(xì)胞計數(shù) 6.56×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù) 4.55×109/L，紅細(xì)胞計數(shù) 4.71×1012/L，血小板計數(shù)240×109/L；凝血4項+D二聚體示纖維蛋白原濃度4.588 g/L↑，D二聚體0.56 mg/L↑；紅細(xì)胞沉降率22 mm/1 h↑；甲狀腺功能系列檢查示促甲狀腺素6.100 1 μIU/mL↑；抗甲狀腺球蛋白抗體743.00 IU/mL↑，抗甲狀腺微粒體抗體746.50 IU/mL↑，抗甲狀腺過氧化物酶抗體311.20 IU/mL↑；免疫全項檢查示IgM0.22g/L↓，IgA4.78g/L↑，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體、抗Sm抗體等均為陰性；總IgE 86.61 kIU/L；肝功能、腎功能、電解質(zhì)、抗髓過氧化物酶抗體、抗腎小球基底膜抗體IgG、尿常規(guī)、便常規(guī)、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗、梅毒甲苯胺紅不加熱血清試驗、人類免疫缺陷病毒（HIV）Ⅰ+Ⅱ型抗體、肝炎系列未見明顯異常。心電圖檢查正常；心臟彩超示：二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣返流（輕度）；腹部彩超示肝膽胰脾雙腎未見明顯結(jié)構(gòu)異常。

組織病理檢查：（肩部皮損）表皮淺表結(jié)痂，棘層部分萎縮變薄，基底細(xì)胞液化，真皮淺層血管、毛囊周圍灶性淋巴細(xì)胞浸潤，見圖2；直接免疫熒光：基底膜 IgG（-），IgM（±），IgA（-），C3（-）。

圖2 皮損組織病理圖片（HE染色×5）

診斷：CHLE。

治療：予醋酸曲安奈德乳膏、他克莫司軟膏外用，薄芝糖肽調(diào)節(jié)免疫，激素予甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg抗炎治療8 d，患者雙耳、口唇、肩背部及雙手足紅斑顏色變暗，結(jié)痂、脫屑減少，局部遺留色素沉著斑，見圖3，后隨病情好轉(zhuǎn)激素減量至曲安西龍片28 mg/d口服出院。

圖3 治療后皮損圖片

2 討論

CHLE是慢性皮膚型紅斑狼瘡的一種，在寒冷、潮濕氣候時，有些紅斑狼瘡患者的手指、足趾和面部可發(fā)生紫紅色的斑疹或斑片，與單純凍瘡非常相似，所以容易誤診為凍瘡。胡靜等[1]回顧性分析國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，總結(jié)8例CHLE患者的臨床資料，統(tǒng)計顯示該病發(fā)病年齡13～72歲，主要為中年女性患者，主要誘因為寒冷，少數(shù)由藥物引起，好發(fā)的部位主要為手足、耳部、面頰部，也可發(fā)生于鼻部。家族性CHLE發(fā)病年齡小，由TREX1或SAMHD1[1]基因突變導(dǎo)致[2]。本病例為中年男性患者，既往長期凍瘡病史，換季降溫時節(jié)發(fā)作，皮疹主要位于雙耳、雙手足，表現(xiàn)為暗紅色斑片，可見破潰、結(jié)痂及少量脫屑，與統(tǒng)計資料相一致，但未進行基因?qū)W檢查。

CHLE典型的臨床表現(xiàn)為肢端紫色的斑疹或斑片，隨著疾病的進展，可出現(xiàn)潰瘍、皸裂、過度角化，形成萎縮性瘢痕，皮損可伴瘙癢、疼痛，或無任何感覺，少部分可出現(xiàn)雷諾現(xiàn)象[3]。CHLE的患者可以出現(xiàn)不同程度的免疫學(xué)異常，如ANA譜陽性，部分患者可出現(xiàn)ds-DNA陽性，抗Sm、抗Ro-52抗體陽性，抗磷脂抗體陽性，類風(fēng)濕因子陽性等。血液及尿液分析可無明顯異常。組織病理主要表現(xiàn)為基底細(xì)胞液化變性，血管或附屬器周圍淋巴細(xì)胞浸潤，直接免疫熒光提示基底膜帶IgM或C3沉積[1]。

CHLE首先需與凍瘡相鑒別。寒冷是凍瘡發(fā)病的主要原因，其發(fā)病機制是皮膚在遇到寒冷潮濕或寒暖急變時小動脈發(fā)生收縮，長期受寒冷作用后動脈血管麻痹而擴張，造成靜脈淤血，局部血液循環(huán)不良而發(fā)病[4]。凍瘡好發(fā)于初冬、早春季節(jié)，以兒童、婦女和末梢血液循環(huán)不良者多見，皮疹好發(fā)于四肢末端、面部和耳廓等處，典型皮損為局限性紫紅色隆起的水腫性紅斑，境界不清，邊緣鮮紅，表面緊張，若受凍時間較長，可出現(xiàn)水皰、破潰、糜爛、潰瘍，是由局部組織缺氧及細(xì)胞損傷所致，愈后遺留色素沉著斑、色素脫失斑和萎縮性瘢痕。其組織病理表現(xiàn)為表皮、真皮乳頭明顯水腫，表皮內(nèi)可出現(xiàn)角化不良和壞死的角質(zhì)形成細(xì)胞，真皮血管收縮，周圍有單一核細(xì)胞浸潤[4]，可與CHLE相鑒別。此外，CHLE需與盤狀紅斑狼瘡（DLE）進行鑒別。DLE皮損好發(fā)于面頰、鼻背、額、下唇、耳輪、頭皮、頸、胸、背、指背、手背等部位，表現(xiàn)為淡紅色盤狀紅斑、斑塊，表面覆有灰白色黏著性鱗屑，不易剝離，用力剝離后可見角栓和擴張毛囊口，后期可形成萎縮性瘢痕及色素沉著或色素減退斑。ANA、ds-DNA抗體、抗Sm抗體等陽性率較低。組織病理表現(xiàn)為角化過度、毛囊口及汗孔有角栓，顆粒層增厚，棘層萎縮，基底細(xì)胞液化變性。臨床病例統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，除特征性的蝶形紅斑、盤狀紅斑皮疹外，有10.43%的系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者以凍瘡樣皮疹為首發(fā)癥狀[5]。SLE是一種經(jīng)典的自身免疫性疾病，可產(chǎn)生大量自身抗體并造成多種組織和器官損傷，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，皮膚和關(guān)節(jié)受累是最常見的早期癥狀，其次是發(fā)熱、腎臟損害及漿膜炎。常見的皮膚、黏膜損害包括面部蝶形紅斑、盤狀紅斑、光損害、口腔潰瘍、甲周紅斑、脫發(fā)、雷諾現(xiàn)象和血管炎等。SLE患者實驗室檢查有助于明確診斷、評估病情和判斷療效，可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少、紅細(xì)胞沉降率增快、丙種球蛋白升高、Coombs實驗陽性、類風(fēng)濕因子陽性、補體下降、循環(huán)免疫復(fù)合物水平升高。CHLE與SLE隸屬紅斑狼瘡病譜的不同位置，處于疾病的不同階段，20%以上的CHLE患者最終發(fā)展為SLE并發(fā)DLE[6]。

胡靜等[1]總結(jié)關(guān)于CHLE的文獻報道，藥物治療的一線治療是局部外用糖皮質(zhì)激素，還可選用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑，如他克莫司軟膏、維A酸軟膏等。如果皮損范圍較廣或局部治療效果差，可加用口服中小劑量激素或者抗瘧藥，對于一線藥物治療效果差或者無法耐受者，可加用免疫調(diào)節(jié)劑，如甲氨蝶呤，對于難治性、頑固性的病例，可使用嗎替麥考酚酯進行治療。本病例患者系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后皮疹明顯好轉(zhuǎn)，但需注意定期隨訪，監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、免疫學(xué)指標(biāo)、病理活檢等化驗檢查變化，在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整治療方案，避免病情進展。同時應(yīng)加強患者教育，生活中注意避光防曬，注意防潮保暖，放松心情，避免不良刺激。