楊錦茹，常浩然，王冠軍，武春燕，胡善菊，井淇,4

1.濰坊醫(yī)學(xué)院，a.管理學(xué)院；b.公共衛(wèi)生學(xué)院，山東濰坊市 261053；2.“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測與治理協(xié)同創(chuàng)新中心/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053；3.中國康復(fù)健康研究院/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053；4.中國ICF研究院/濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊市 261053

0 引言

康復(fù)是健康服務(wù)的重要組成部分，是確保健康的生活方式、促進(jìn)各年齡段人群的福祉、實(shí)現(xiàn)“全民健康覆蓋”的關(guān)鍵[1]?！妒澜鐨埣矆?bào)告》提出康復(fù)可以改善殘疾人的身體功能，滿足基本保健的需要，還可使人們更好地獨(dú)立參與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)、文化活動(dòng)[2-3]。為應(yīng)對(duì)老齡化和健康發(fā)展的需要，各國加強(qiáng)了殘疾人康復(fù)服務(wù)的提供，通過提供財(cái)政支持以保證每一個(gè)殘疾人都有均等的機(jī)會(huì)獲得康復(fù)[4]。在此背景下，為加強(qiáng)殘疾人康復(fù)工作，實(shí)現(xiàn)殘疾人普遍享有基本康復(fù)服務(wù)，我國2016 年制定頒布《殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》(以下簡稱《目錄》)，針對(duì)視力、聽力、肢體、智力、精神等不同殘疾人群，明確了康復(fù)醫(yī)療、康復(fù)訓(xùn)練、輔助器具適配、支持性服務(wù)等基本康復(fù)服務(wù)內(nèi)容。2021年國務(wù)院發(fā)布《“十四五”殘疾人保障和發(fā)展規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2021〕10 號(hào))也提出要“解決好殘疾人最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題，堵漏洞、補(bǔ)短板、強(qiáng)弱項(xiàng)，完善殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄，繼續(xù)實(shí)施精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)行動(dòng)，提升康復(fù)服務(wù)質(zhì)量，滿足殘疾人基本康復(fù)服務(wù)需求。”因此，加強(qiáng)基本康復(fù)服務(wù)提供尤為重要。

殘疾人基本康復(fù)服務(wù)自實(shí)施以來，已使上千萬殘疾人獲益。但距離全面完成“人人享有康復(fù)服務(wù)”的目標(biāo)任務(wù)還有一定差距[5]。由于人口老齡化加快、社會(huì)環(huán)境影響等因素，殘疾人群體仍保持有較大基數(shù)。目前我國殘疾人公共服務(wù)總量、分布、質(zhì)量效益等方面仍有待提高，殘疾人康復(fù)照護(hù)、無障礙等多樣化需求還沒有得到完全滿足[6-7]，欠發(fā)達(dá)地區(qū)、農(nóng)村和基層的殘疾人服務(wù)仍然薄弱[8-9]。各地區(qū)特別是發(fā)達(dá)地區(qū)的服務(wù)效率還不明確。為消除環(huán)境因素的影響，本研究通過構(gòu)建改進(jìn)三階段Window DEA 模型，以我國東部地區(qū)10 省(市)為例，分析當(dāng)前殘疾人基本康復(fù)服務(wù)的效率，發(fā)現(xiàn)存在的局限和不足，為更好制定政策和發(fā)展策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究數(shù)據(jù)來源于2019 年至2021 年《中國殘疾人事業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》和2019 年至2021 年《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。本研究所指“東部地區(qū)”根據(jù)《中華人民共和國2021年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》劃分，包括北京、天津、河北、山東、上海、浙江、江蘇、福建、廣東、海南10省(市)。

1.2 指標(biāo)選取

世界衛(wèi)生組織《健康服務(wù)體系中的康復(fù)》中提供了衡量、監(jiān)測康復(fù)工作的工具和指標(biāo)，如“各級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供康復(fù)服務(wù)的數(shù)量”“康復(fù)人力數(shù)量及其構(gòu)成”“康復(fù)費(fèi)用預(yù)算”等[3]。結(jié)合我國基本康復(fù)服務(wù)工作和資料的可獲得性，本研究選取各省市殘疾人聯(lián)合會(huì)用于殘疾人康復(fù)事業(yè)費(fèi)用、康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量作為資本投入指標(biāo)；康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗人才作為人才投入指標(biāo)。針對(duì)《殘疾人基本康復(fù)服務(wù)目錄》的各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容、統(tǒng)計(jì)口徑差異性，僅選擇“接受基本康復(fù)服務(wù)人數(shù)”“接受輔助器具配備人數(shù)”作為產(chǎn)出指標(biāo)。此外，本研究選取地區(qū)生產(chǎn)總值和殘疾人口數(shù)作為環(huán)境變量，以剔除經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和殘疾人口數(shù)量對(duì)于殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率的影響。

本研究選取的投入指標(biāo)、產(chǎn)出指標(biāo)和環(huán)境指標(biāo)見表1。

表1 改進(jìn)三階段Window DEA模型變量定義及說明

1.3 模型構(gòu)建

1.3.1 第一階段Window DEA模型

Window DEA 是在傳統(tǒng)DEA 模型基礎(chǔ)上建立的一種非參數(shù)面板數(shù)據(jù)的分析方法，將一定寬度的時(shí)間段(窗口期)內(nèi)所有的決策單元(Decision Making Units,DUM)作為參考集。本研究采用基于規(guī)模報(bào)酬可變(Variable Return Scale,VRS)的以產(chǎn)出為導(dǎo)向DEABBC模型進(jìn)行效率分析。BCC模型計(jì)算出來的效率值為綜合效率(total efficency,TE)，可以進(jìn)一步分解為規(guī)模效率(scale efficiency,SE)和純技術(shù)效率(pure technical efficiency,PTE)，即：TE=SE×PTE。

1.3.2 第二階段改進(jìn)SFA隨機(jī)前沿分析

SFA 模型利用隨機(jī)前沿生產(chǎn)函數(shù)，通過對(duì)誤差項(xiàng)(包括隨機(jī)誤差和管理無效率)的分解計(jì)算出調(diào)整后的各項(xiàng)投入指標(biāo)，將所有決策單元調(diào)整于相同的外部環(huán)境中，對(duì)各省殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率做出估計(jì)。公式如下：

1.3.3 第三階段調(diào)整后投入變量的Window DEA效率分析

本研究采用MaxDEAUltra 8.22 軟件、Frontier 4.1軟件對(duì)上述模型進(jìn)行運(yùn)算。對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的冗余變量進(jìn)行SFA 回歸，計(jì)算出各投入指標(biāo)調(diào)整后的值。用調(diào)整后的投入變量和原始數(shù)據(jù)的產(chǎn)出變量再次納入Window DEA模型估計(jì)各省的效率值，與第一階段結(jié)果進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 第一階段Window DEA結(jié)果

我國東部地區(qū)2018 年至2020 年殘疾人基本康復(fù)服務(wù)運(yùn)行效率逐年提高，TE均值為0.70，PTE均值為0.83，SE 均值為0.84。其中北京、浙江TE 為1，處于生產(chǎn)前沿面。河北、山東和海南PTE 為1，殘疾人基本康復(fù)服務(wù)管理水平較好，資源配置能力較強(qiáng)。見表2。

表2 2018年至2020年我國東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率

2.2 第二階段SFA回歸結(jié)果分析

分別以3項(xiàng)投入指標(biāo)的松弛變量作為被解釋變量，以環(huán)境變量為自變量，得到3 個(gè)面板SFA 模型。見表3。

表3 東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率SFA回歸結(jié)果

3個(gè)模型的單邊廣義似然比檢驗(yàn)值均通過α=0.05的檢驗(yàn)水平，說明SFA 模型使用合理。地區(qū)生產(chǎn)總值、殘疾人口數(shù)對(duì)第一階段我國東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率測量的準(zhǔn)確性造成較為顯著的影響。

2.2.1 地區(qū)生產(chǎn)總值

地區(qū)生產(chǎn)總值對(duì)殘疾人康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗人才松弛變量的回歸系數(shù)為負(fù)數(shù)，表明經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高使殘疾人基本康復(fù)服務(wù)各項(xiàng)投入冗余降低，從而提高殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率。

2.2.2 殘疾人口數(shù)

地區(qū)人口數(shù)對(duì)殘疾人康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)機(jī)構(gòu)數(shù)量、康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗人才的松弛變量的回歸系數(shù)為正數(shù)，說明殘疾人口的增加提高了投入變量的冗余。殘疾人口密集的省市，為了滿足殘疾人的康復(fù)需求，會(huì)相對(duì)地增加殘疾人康復(fù)費(fèi)用、康復(fù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量和在崗人才的數(shù)量。如若康復(fù)資源未得到系統(tǒng)的整合和合理的配置，或者由于殘疾人基本康復(fù)服務(wù)未得到滿足，就會(huì)導(dǎo)致康復(fù)資源投入冗余，進(jìn)而影響某地區(qū)總體殘疾人基本康復(fù)服務(wù)運(yùn)行效率的下降。因此，有必要通過公式對(duì)原始投入值進(jìn)行調(diào)整。

2.3 第三階段DEA模型結(jié)果分析

使用調(diào)整后的投入變量和原始產(chǎn)出數(shù)據(jù)計(jì)算我國東部地區(qū)10省(市)2018年至2020年殘疾人基本康復(fù)服務(wù)的最終效率值。見表4。

表4 調(diào)整前后我國東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率

2.3.1 東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率總體情況

經(jīng)過投入值的調(diào)整，第三階段我國東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率發(fā)生了小幅度的提升。說明在地區(qū)發(fā)展水平和殘疾人口數(shù)量的影響下，殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率被低估了。其中，江蘇、山東、廣東在剔除了環(huán)境變量的影響后TE 有所提高；天津、河北、福建在剔除環(huán)境變量后，PTE 下降導(dǎo)致TE 降低；海南資源配置能力較強(qiáng)，但有限資源投入制約了地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率的提升。

2.3.2 殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率的省際差異

我國東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)TE 差距較大，殘疾人基本康復(fù)服務(wù)總體發(fā)展很不均衡，且地區(qū)間SE差距較大。部分地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)資源投入總量不足是引起地區(qū)間發(fā)展不平衡和殘疾人基本康復(fù)服務(wù)低效率的主要原因。見圖1。

圖1 調(diào)整前后東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率雷達(dá)圖

2.3.3 省際殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率類型劃分

按照調(diào)整后的東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)PTE和SE 均值(0.84，0.85)為臨界點(diǎn)，對(duì)調(diào)整后我國東部地區(qū)10 省(市)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率情況進(jìn)行分類。分類結(jié)果見圖2。

圖2 東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率分布圖

第I象限內(nèi)的地區(qū)PTE和SE均大于東部平均水平。包含地區(qū)有北京、浙江、山東、江蘇、河北、廣東。其殘疾人基本康復(fù)服務(wù)投入規(guī)模、管理水平和技術(shù)手段都居于東部領(lǐng)先水平。福建位于第Ⅱ象限內(nèi)，其PTE 低于東部平均水平，SE 高于東部平均水平。天津、上海位于第Ⅲ象限內(nèi)，PTE和SE均低于東部平均水平。海南位于第Ⅳ象限，殘疾人基本康復(fù)服務(wù)管理水平及資源配置能力處于東部領(lǐng)先水平，但SE 遠(yuǎn)低于東部平均水平，投入規(guī)模不合理制約了殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率的提升。

2.4 無效地區(qū)基本康復(fù)資源投入結(jié)構(gòu)調(diào)整

本研究以2020年數(shù)據(jù)為例，通過計(jì)算強(qiáng)有效目標(biāo)值為東部無效地區(qū)的投入結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，為各地區(qū)今后的發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。見表5。

表5 東部地區(qū)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率無效DUM強(qiáng)有效投影值

結(jié)合前述分析，部分地區(qū)在強(qiáng)有效投入值調(diào)整時(shí)出現(xiàn)了“規(guī)模效率遞減，但某些投入指標(biāo)強(qiáng)有效目標(biāo)值較原始投入增加”的情況，這意味著SE 遞減不是各項(xiàng)投入指標(biāo)全面縮減規(guī)模，而是調(diào)整投入結(jié)構(gòu)，使各部分投入得以協(xié)調(diào)、配合。

3 討論

3.1 完善殘疾人社會(huì)福利制度，提高殘疾人生活水平

本研究表明，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平對(duì)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)效率提升有促進(jìn)作用，生活水平的提高會(huì)促進(jìn)殘疾人基本康復(fù)需求的產(chǎn)生，提高基本康復(fù)服務(wù)利用率。殘疾人大多是困難群體，尤其是農(nóng)村殘疾人，更容易面臨返貧風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。因此，各省市應(yīng)根據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況和財(cái)政能力有針對(duì)性地提高殘疾人群的生活保障水平。完善殘疾人醫(yī)療救助以及以殘疾人生活補(bǔ)貼和重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼為核心的殘疾人福利補(bǔ)貼制度。統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展，綜合社會(huì)發(fā)展水平變化，適時(shí)提高殘疾人各項(xiàng)救助水平。

3.2 TE 前沿地區(qū)應(yīng)實(shí)現(xiàn)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展

根據(jù)前述分析，北京、河北、山東、浙江、江蘇、廣東等地區(qū)在殘疾人基本康復(fù)服務(wù)方面取得顯著的成效，政策覆蓋面大，效果較好。在今后的發(fā)展中應(yīng)當(dāng)注重提高殘疾人基本康復(fù)服務(wù)的質(zhì)量，可根據(jù)《國際功能、殘疾和健康分類》的理論模式和方法[13-14]，從殘疾人身體、個(gè)體和社會(huì)三個(gè)層面的功能和需求出發(fā)，整合相關(guān)資源，開發(fā)精準(zhǔn)的、個(gè)別化的康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，提升精準(zhǔn)康復(fù)服務(wù)水平。有條件的地區(qū)也可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況提高保障標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大保障范圍，實(shí)施高于國家規(guī)定水平的殘疾人康復(fù)保障措施。

3.3 投入冗余較多的地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)資源配置能力

福建殘疾人基本康復(fù)服務(wù)SE 在2018 年至2019 年得到了較快的發(fā)展，并且保持著較高的水平，殘疾人康復(fù)事業(yè)發(fā)展?jié)摿^大，但資源配置能力的薄弱限制其TE 的提升。強(qiáng)有效目標(biāo)值調(diào)整顯示投入資金冗余可以適當(dāng)減少投入規(guī)模或者優(yōu)化殘疾人基本康復(fù)服務(wù)資源的配置方向。第一，要融合康復(fù)服務(wù)體系與衛(wèi)生健康服務(wù)體系[15]，借助衛(wèi)生資源擴(kuò)容下沉這一時(shí)機(jī)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)康復(fù)資源擴(kuò)容下沉到社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)，提高社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)硬件配置，為社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)提供發(fā)展契機(jī)。第二，要建設(shè)專業(yè)的人才隊(duì)伍。建議各省市采用世界衛(wèi)生組織《康復(fù)勝任力架構(gòu)》理論，優(yōu)化康復(fù)人才培養(yǎng)機(jī)制，組建多學(xué)科、高質(zhì)量、專業(yè)性強(qiáng)的康復(fù)人才隊(duì)伍[16-17]，并根據(jù)當(dāng)?shù)貧埣踩藬?shù)量、康復(fù)需求、各級(jí)各類康復(fù)機(jī)構(gòu)功能定位以及康復(fù)服務(wù)規(guī)模合理分配康復(fù)人力資源和硬件設(shè)施，滿足基本康復(fù)服務(wù)發(fā)展的需要[18]。另外，要充分利用多種資源，加強(qiáng)對(duì)社區(qū)康復(fù)人才的培養(yǎng)和康復(fù)機(jī)構(gòu)在崗職工的培訓(xùn)教育，提高康復(fù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)?？祻?fù)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)以康復(fù)基本知識(shí)和實(shí)用康復(fù)技術(shù)為重點(diǎn)，提高康復(fù)專業(yè)水平和指導(dǎo)能力；社區(qū)康復(fù)協(xié)調(diào)員的培訓(xùn)以殘疾識(shí)別、康復(fù)需求調(diào)查及建立康復(fù)服務(wù)檔案、社會(huì)工作方法為重點(diǎn)，提高在社區(qū)和家庭為殘疾人服務(wù)的能力。

3.4 資源配置能力與資源規(guī)模同步發(fā)展，逐步縮小地區(qū)間發(fā)展差距

海南資源配置能力較強(qiáng)，但投入規(guī)模有待提升。雖然以較少的投入獲得了相對(duì)較高的產(chǎn)出，但較少的資源投入也影響了康復(fù)服務(wù)的可及性、公平性，與之相似的還有天津市和上海市。今后這些地區(qū)要更加注重基本康復(fù)服務(wù)的公平性和可及性[19-20]，增加對(duì)殘疾人基本康復(fù)服務(wù)的投入力度，多渠道籌集殘疾人康復(fù)資金，鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會(huì)力量通過慈善捐贈(zèng)等方式幫助殘疾人接受基本康復(fù)服務(wù)，以落實(shí)和支撐殘疾人基本康復(fù)服務(wù)制度為貧困人口服務(wù)。提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼比例，提高困難殘疾人的醫(yī)療救助水平?；蚩赏ㄟ^購買服務(wù)和提供補(bǔ)貼等方式重點(diǎn)面向困難殘疾人群開展康復(fù)服務(wù)，滿足困難殘疾人的基本康復(fù)需求，進(jìn)而縮小地區(qū)間發(fā)展水平差距，實(shí)現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。