李思佳，張琦，何艷，劉前進(jìn)，張燕慶，周天添

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院兒童物理療法科，北京市 100068

0 引言

腦癱是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限的癥候群，常伴有感覺、知覺、認(rèn)知、交流和行為障礙，以及癲癇和繼發(fā)性肌肉、骨骼問題，如肌肉攣縮、軀干扭轉(zhuǎn)、髖脫位和脊柱畸形等[1]。痙攣型雙癱是其中一種常見分型，主要表現(xiàn)為下肢內(nèi)收內(nèi)旋、尖足、腱反射亢進(jìn)、踝陣攣、剪刀步、折刀征和錐體束征等，且雙下肢痙攣及功能障礙重于雙上肢[1]。

脊柱在日?；顒?dòng)和姿勢(shì)控制中起著重要作用。軀干肌肉穩(wěn)定脊柱和軀干，在此基礎(chǔ)上，頭部和四肢才能夠靈活運(yùn)動(dòng)。腦癱人群中常見痙攣、肌力弱、感覺異常等情況，因此在姿態(tài)控制方面存在一定困難[2-3]。腦癱人群有發(fā)生脊柱側(cè)彎的風(fēng)險(xiǎn)[3]，約為20%～25%[4]，其中9%的兒童使用脊柱矯形器。脊柱側(cè)彎可引發(fā)更多運(yùn)動(dòng)功能障礙、姿勢(shì)維持和轉(zhuǎn)移障礙、肺功能障礙以及疼痛。相比其他分型，痙攣型腦癱人群脊柱控制能力差，較易出現(xiàn)脊柱側(cè)彎的情況[5]。腦癱人群發(fā)生脊柱畸形的危險(xiǎn)因素包括年齡、性別、粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)分級(jí)、腦癱分型、癲癇、臥床時(shí)間、髖脫位、膝關(guān)節(jié)伸展受限等[6]。

盡管腦癱兒童在出生時(shí)肌肉骨骼狀態(tài)正常，但他們?cè)诎l(fā)育早期容易迅速發(fā)展出不對(duì)稱姿勢(shì)和異常的脊柱運(yùn)動(dòng)模式。相對(duì)于健康兒童，他們更容易出現(xiàn)異常姿勢(shì)，例如偏頭斜頸、軀干畸形扭轉(zhuǎn)、下肢內(nèi)收內(nèi)旋，繼而出現(xiàn)髖脫位、骨盆傾斜、脊柱側(cè)彎、馬蹄足等[7]。痙攣型雙癱腦癱兒童姿勢(shì)控制能力與軀干失衡、脊柱對(duì)線偏移以及骨盆傾斜有關(guān)[8]。

由于運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩，腦癱兒童及其家屬在日常生活中會(huì)更傾向于選擇坐位來進(jìn)行日?；顒?dòng)，如進(jìn)食、娛樂、學(xué)習(xí)等[9]。因此，在對(duì)腦癱兒童進(jìn)行評(píng)估和治療時(shí)，坐位時(shí)的脊柱運(yùn)動(dòng)及控制能力必要且重要。本研究探討臨床中痙攣型雙癱腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能與脊柱運(yùn)動(dòng)能力之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2022 年3 月北京博愛醫(yī)院門診和住院腦癱兒童33例，診斷符合《中國(guó)腦性癱瘓康復(fù)指南》2015版腦性癱瘓標(biāo)準(zhǔn)[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲；②診斷為痙攣型雙癱腦癱；③GMFCS 分級(jí)I～Ⅲ級(jí)；④6 個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行外科手術(shù)及肉毒素注射；⑤愿意參加試驗(yàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重并發(fā)癥，如癲癇；②認(rèn)知能力差，不能夠理解并遵守治療師指示。

將患兒按照GMFCS 分級(jí)分為1 組(I級(jí)，n=12)、2 組(Ⅱ級(jí)，n=11)和3 組(Ⅲ級(jí)，n=10)。三組間年齡、身高、體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組一般資料比較

本研究經(jīng)中國(guó)康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2019-072-1)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

實(shí)驗(yàn)前，對(duì)患兒及家屬解釋和說明本研究的各項(xiàng)內(nèi)容，解答家屬問題。家屬理解并同意進(jìn)行試驗(yàn)，簽署知情同意書。在安靜、溫暖且不受打擾的房間進(jìn)行測(cè)試，并且由同一名康復(fù)治療師對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。

對(duì)照組使用甲鈷胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H20050997）進(jìn)行治療，具體劑量及方法為，500 μg甲鈷胺配以100 mL 0.9%氯化鈉注射液ivdrip qd。

1.2.1 GMFCS分級(jí)

GMFCS 分級(jí)常用于腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，根據(jù)能力分為I級(jí)到V級(jí)5 個(gè)級(jí)別，運(yùn)動(dòng)及移動(dòng)能力逐級(jí)降低[10]。I、Ⅱ和Ⅲ級(jí)，可以獨(dú)立行走或者借助一些器具完成移動(dòng)；Ⅳ級(jí)，可以保持坐位但是日常生活更加依賴于輪椅；V級(jí)，各方面運(yùn)動(dòng)均受到限制。

有學(xué)者根據(jù)GMFCS 水平對(duì)腦癱兒童分組，分別進(jìn)行關(guān)于姿勢(shì)變化[9]、力量訓(xùn)練影響步態(tài)、馬術(shù)治療的試驗(yàn)。

1.2.2 粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試(Gross Motor Function Measure,GMFM)88

測(cè)試分為5 大項(xiàng)，分別為臥位與翻身、坐位、爬和跪、站立和走跑跳[11]，共88個(gè)小項(xiàng)，若整個(gè)動(dòng)作全部完成則給滿分3 分，根據(jù)患兒完成度酌情給分，分?jǐn)?shù)越高，能力越好。

1.2.3 脊柱活動(dòng)度測(cè)量

采用SpinalMouse 脊柱形態(tài)測(cè)量?jī)x(瑞士HOCOMA 公司)進(jìn)行測(cè)量。治療師手持該機(jī)器沿棘突滾動(dòng)以獲取數(shù)據(jù)，如椎體間角度、胸腰椎節(jié)段角度、軀干長(zhǎng)度、矢狀面及冠狀面的形態(tài)以及總活動(dòng)度。

測(cè)量前，患兒褪去衣物，暴露骨盆以上軀干，保持端坐位，座椅高度與患兒小腿長(zhǎng)度基本一致，髖關(guān)節(jié)屈曲90°，雙腳踩地，雙下肢分開與骨盆同寬。治療師在患兒身上標(biāo)記出第7 頸椎、髂后上棘、第3 骶椎，并示范動(dòng)作。測(cè)試時(shí)，一名治療師進(jìn)行測(cè)量，其余兩名治療師在患兒身旁保護(hù)。測(cè)試重復(fù)3 次，取平均值。

矢狀面總活動(dòng)度為從前屈位到后屈位的最大角度；冠狀面總活動(dòng)度為脊柱從左屈到右屈的最大角度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行分析。采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)分布的正態(tài)性。符合正態(tài)分布以()表示，不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位距)表示。前屈角度、后伸角度、矢狀面總活動(dòng)度均符合正態(tài)分布，且方差齊，采用單因素方差分析，兩兩比較采用Bonferroni 檢驗(yàn)。左傾角度、右傾角度、冠狀面總活動(dòng)度、GMFM88評(píng)分采用多組不符合正態(tài)分布，采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Kruskal-Wallis單因素分析。脊柱活動(dòng)度與GMFCS 和GMFM88 的相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 矢狀面參數(shù)

三組前屈角度比較無顯著性差異(P＞0.05)。1 組后伸角度大于2組和3組(P＜0.05)。1組矢狀面總活動(dòng)度大于和3組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組矢狀面脊柱活動(dòng)的相關(guān)參數(shù)比較 單位：°

2.2 冠狀面參數(shù)

1 組左屈角度明顯大于3 組(P＜0.05)。1 組和2 組右屈角度均大于3組(P＜0.05)。1組和2組冠狀面總活動(dòng)度均大于3組(P＜0.05)。見表3。

表3 三組冠狀面脊柱活動(dòng)相關(guān)參數(shù)比較 單位：°

2.3 GMFM88評(píng)分

1 組GMFM88 評(píng)分明顯高于2 組和3 組(P＜0.01)，2組和3組間比較無顯著性差異(P＞0.01)。見表4。

表4 三組GMFM88評(píng)分比較

2.4 相關(guān)性分析

后伸角度、矢狀面總活動(dòng)度、左屈角度、右屈角度、冠狀面總活動(dòng)度均與GMFM88 評(píng)分呈正相關(guān)(P＜0.05)，與GMFCS分級(jí)呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見表5。

表5 脊柱活動(dòng)度與GMFM88評(píng)分和GMFCS分級(jí)的相關(guān)性分析

3 討論

腦癱兒童脊柱的排列、對(duì)位對(duì)線與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)。尤其在坐位時(shí)，腦癱兒童的脊柱出現(xiàn)彎曲或側(cè)屈，與發(fā)育健康兒童相比，坐姿穩(wěn)定性較差[12]。對(duì)5～8 個(gè)月健康嬰兒的研究表明，嬰兒的坐位發(fā)育包括矢狀面運(yùn)動(dòng)和冠狀面運(yùn)動(dòng)，矢狀面的前后擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)生在發(fā)育的早期[13]。早在3 歲時(shí)，腦癱兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育就處于平穩(wěn)停滯狀態(tài)，1/3 的兒童無法獲得足夠的軀干控制，以實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定、獨(dú)立的坐姿[14]。大多數(shù)腦癱兒童坐位能力發(fā)育不夠完全，或跳過坐位發(fā)育的階段[15]。腦癱兒童在日?；顒?dòng)中需要學(xué)習(xí)在不同體位下解決任務(wù)。因此，與站立行走相比，他們會(huì)花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間保持坐位來完成日常生活活動(dòng)，如吃飯、學(xué)習(xí)[16]。腦癱兒童在坐位和站立位的靜態(tài)平衡與動(dòng)態(tài)平衡能力均不如健康兒童，且脊柱姿勢(shì)控制方面存在一定障礙[2]。

常規(guī)測(cè)量脊柱運(yùn)動(dòng)的方法是使用關(guān)節(jié)角度尺和皮尺測(cè)量脊柱運(yùn)動(dòng)活動(dòng)度，這兩種方法精確度差且效率低。本研究采用SpinalMouse 脊柱形態(tài)測(cè)量?jī)x，不僅數(shù)據(jù)精確，相較于拍攝X 線片更加安全、無輻射，且操作簡(jiǎn)單，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。該儀器配備重力傳感器、加速儀，以150 Hz的頻率測(cè)量獲得實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)，根據(jù)重力夾角原理，測(cè)量脊柱的形態(tài)以及椎體間的角度。馮強(qiáng)等[17]比較脊柱測(cè)量尺、SpinalMouse脊柱形態(tài)測(cè)量?jī)x與X 線片的測(cè)量結(jié)果，發(fā)現(xiàn)SpinalMouse 脊柱形態(tài)測(cè)量?jī)x與X 線片的檢查結(jié)果基本一致，并且操作結(jié)果重復(fù)性好。Masaki 等[18]、Ruthard 等[19]利用SpinalMouse 脊柱形態(tài)測(cè)量?jī)x輔助評(píng)估腦癱兒童坐位下的脊柱，肯定了該設(shè)備的信度與效度。

本研究顯示，在進(jìn)行矢狀面脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，GMFCS I級(jí)患兒后屈角度和矢狀面總活動(dòng)度均優(yōu)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。這與Heyrman等[15]、Ozer等[20]的研究結(jié)果一致。Heyrman 等[15]認(rèn)為，腦癱兒童雙癱型在進(jìn)行矢狀面脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，前屈比后伸表現(xiàn)更好；GMFCS I級(jí)和Ⅱ級(jí)兒童在軀干控制，如軀干向后傾斜、骨盆傾斜和橫向伸展方面存在差異，并且I級(jí)兒童的表現(xiàn)優(yōu)于Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)。Ozer 等[20]認(rèn)為，GMFCS I級(jí)腦癱兒童前屈角度大于Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，主要是由于脊柱胸部及腰部的活動(dòng)度較大；后伸活動(dòng)度高是因?yàn)轺诀年P(guān)節(jié)活動(dòng)度大。本研究中三組雙癱兒童在前屈運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)無顯著性差異，原因可能是在坐位下，雙下肢和座椅支持了全部體重，脊柱前屈時(shí)重心由座椅轉(zhuǎn)移到雙下肢，地面給予大部分支撐。并且，GMFCS I～Ⅲ級(jí)的腦癱兒童可以自主行走或借助輔助器具行走，雙下肢具備抗重力伸展能力來支撐部分體重，因此前屈運(yùn)動(dòng)不能很好地表現(xiàn)出脊柱運(yùn)動(dòng)能力的差異。

在進(jìn)行冠狀面脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)，GMFCS I級(jí)和Ⅱ級(jí)兒童冠狀面脊柱活動(dòng)度大于Ⅲ級(jí)。這與前人研究結(jié)果一致[15,20-21,24]。Heyrman等[15]認(rèn)為，與Ⅱ級(jí)兒童相比，Ⅲ級(jí)兒童需要借助輔助器具行走，軀干運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)出明顯障礙，在冠狀面運(yùn)動(dòng)和橫向伸展方面能力表現(xiàn)差。腦癱雙癱兒童在進(jìn)行側(cè)屈移動(dòng)、軀干旋轉(zhuǎn)時(shí)較易出現(xiàn)困難。痙攣型腦癱兒童在靜止坐位下能夠展現(xiàn)較好的軀干控制能力，在完成動(dòng)態(tài)動(dòng)作時(shí)控制能力比較差[21]。

在腦癱兒童中，偏癱兒童軀干控制受損最小，其次是雙癱兒童，四肢癱兒童受損最大[15]。Monica 等[22]試驗(yàn)后認(rèn)為，痙攣型腦癱GMFCS 和軀干控制能力呈負(fù)相關(guān)。Seyyar 等[23]發(fā)現(xiàn)，GMFCS 各級(jí)別的腦癱兒童軀干控制均受損；并且GMFM88 評(píng)分與靜態(tài)坐位平衡和動(dòng)態(tài)坐位平衡均呈顯著正相關(guān)。Young 等[24]發(fā)現(xiàn)，GMFCS 分級(jí)與軀干損傷程度正相關(guān)。Rodby-Bousquet 等[25]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)GMFCS 分級(jí)可以預(yù)測(cè)坐位及立位下的運(yùn)動(dòng)能力。Montero Mendoza 等[26]發(fā)現(xiàn)，腦癱兒童坐位控制能力與粗大運(yùn)動(dòng)能力呈正相關(guān)。如果脊柱能夠向任意方向運(yùn)動(dòng)并回到中立位，那么這樣的腦癱兒童大概率可以自主行走。這與本研究結(jié)果一致，粗大運(yùn)動(dòng)能力越好，脊柱運(yùn)動(dòng)的幅度越大，脊柱的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性越佳。脊柱控制能力與腦癱分型和運(yùn)動(dòng)能力[15,20]相關(guān)。

軀干肌群是維持脊柱穩(wěn)定性和靈活性的重要系統(tǒng)，控制脊柱運(yùn)動(dòng)并為個(gè)體實(shí)現(xiàn)分離運(yùn)動(dòng)打下基礎(chǔ)。腹部肌群、背部肌群、膈肌、盆底肌、筋膜作為脊柱結(jié)構(gòu)的重要組成部分，與椎體共同組成一個(gè)完整的整體，以利于脊柱在各個(gè)方向上的運(yùn)動(dòng)。深層肌群，如多裂肌等在脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)穩(wěn)定椎體[27]。腦癱兒童感覺處理有明顯缺陷，如視覺、前庭和多感官信息，并且肌張力、本體覺方面受損[28]。他們更傾向于利用反射來調(diào)節(jié)，而健康人則更傾向于整合感覺信息后再做出綜合調(diào)整[29]。

腦癱兒童在姿勢(shì)控制以及運(yùn)動(dòng)適應(yīng)性方面存在明顯障礙，在運(yùn)動(dòng)調(diào)整時(shí)，肌電圖顯示拮抗肌過度激活，姿勢(shì)肌群以從上到下的順序募集、肌電振幅也異于健康兒童[30]。腦癱兒童的肌肉協(xié)同功能及姿勢(shì)策略不及健康同齡兒童。大部分輕中度(GMFCS I級(jí)～Ⅲ級(jí))腦癱兒童可進(jìn)行特定方向的姿勢(shì)保持，中重度腦癱兒童軀干肌肌力差，軀干肌群的同步收縮程度高但姿勢(shì)不穩(wěn)定，作出平衡反應(yīng)時(shí)，肌群協(xié)調(diào)性較差[31-32]。良好的姿勢(shì)控制是保證完成日?；顒?dòng)的必要條件之一。與正常健康兒童不同，隨著年齡增長(zhǎng)，腦癱兒童在特定方向的姿勢(shì)控制并沒有增強(qiáng)[33]。痙攣型雙癱兒童雖然能和健康兒童一樣在受到干擾時(shí)作出預(yù)測(cè)性姿勢(shì)調(diào)整，但是肌肉激活程度低且時(shí)間上有延遲[34]。脊柱的控制不單是影像學(xué)上的形態(tài)排列，而是脊柱運(yùn)動(dòng)過程中的神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和骨骼系統(tǒng)的共同作用下的軀體綜合平衡維持[35]。因此脊柱的穩(wěn)定性和靈活性與腦癱兒童的生活質(zhì)量有著密切的聯(lián)系。

本研究還存在一定的局限性，樣本量較小，GMFCS 分級(jí)后各級(jí)別患兒數(shù)較少。后續(xù)可增加軀干控制測(cè)量量表、軀干損傷量表、表面肌電裝置、坐位壓力感受器等對(duì)軀干控制能力、肌肉激活程度、神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)程度進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估，并對(duì)于GMFCS I級(jí)和Ⅱ級(jí)的腦癱兒童，可以深入探討在解決任務(wù)時(shí)脊柱的能力表現(xiàn)。為今后腦癱兒童更好地完成日常生活活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)，減輕腦癱兒童家庭負(fù)擔(dān)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。