顧 琴 柳國華 綿陽市中心醫(yī)院

2021年6月，國家醫(yī)保局在全國推行 15 項醫(yī)療保障業(yè)務信息標準編碼，藥品、耗材、診療收費項目、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護師等都必須要對應國家醫(yī)保編碼，醫(yī)保結算平臺實現(xiàn)省級統(tǒng)一管理，無國家醫(yī)保編碼的收費項目不能通過醫(yī)保結算平臺的審核和結算，醫(yī)保局要求在HIS系統(tǒng)中停用無國家醫(yī)保編碼項目。醫(yī)保局的管理目的是為了規(guī)范醫(yī)保資金支出范圍，而醫(yī)院作為為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務的主體必然存在為確保醫(yī)療質(zhì)量安全而開展的醫(yī)療輔助業(yè)務，例如：嬰兒奶粉、嬰兒奶嘴、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、健康管理咨詢、醫(yī)療輔助器具等。因此，全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實施背景下，公立醫(yī)院醫(yī)療輔助業(yè)務管理方式亟待改變。如何實現(xiàn)醫(yī)療輔助業(yè)務的全流程管理，避免醫(yī)療安全、收費合法性、資金管理和財務審計等系列風險，是醫(yī)療機構需要思考和改進的重點。

一、基本含義

醫(yī)療輔助業(yè)務是，指不在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》范圍內(nèi)的醫(yī)療保健器械、健康咨詢管理等為保障醫(yī)療質(zhì)量安全而開展的輔助業(yè)務，一般屬于非醫(yī)療保險報銷項目，例如：新生兒患兒須使用的配方奶、一次性嬰兒奶瓶、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑等服務或產(chǎn)品。

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺，是集醫(yī)保征收、待遇支付、智能監(jiān)管、公共服務等功能于一體的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務平臺，該平臺對醫(yī)保業(yè)務辦理標準化、基金監(jiān)管智能化、公共服務便捷化、決策分析高效化提供職能支撐。

二、研究背景

(一)宏觀政策背景

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺上線工作是國家醫(yī)保戰(zhàn)略，是一項復雜的民生工程、創(chuàng)新工程、系統(tǒng)工程，工作任務重、復雜程度高、專業(yè)難度大，是國家醫(yī)保局成立以后的“一號工程”。自2021年6月起，國家醫(yī)保局在全國推行15項醫(yī)療保障業(yè)務信息標準編碼，醫(yī)保結算平臺實現(xiàn)省級統(tǒng)一管理，無國家醫(yī)保編碼的收費項目不能通過醫(yī)保結算平臺的審核和結算，公立醫(yī)院面臨著停用無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療項目和醫(yī)療輔助項目的政策要求。

(二)醫(yī)院開展醫(yī)療輔助業(yè)務需求

國家醫(yī)保編碼與院內(nèi)編碼對應后，醫(yī)院現(xiàn)行開展的無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務面臨停滯局面，但是醫(yī)療輔助業(yè)務是為患者提供高質(zhì)、高效醫(yī)療服務，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的必要措施。例如，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是專為進食受阻、消化呼吸障礙、代謝紊亂或者特定疾病狀態(tài)人群加工配制而成的配方食品，該醫(yī)療輔助業(yè)務是相關疾病治療過程中不可或缺的組成部分，關系著醫(yī)療質(zhì)量和患者就醫(yī)體驗。

黨的十九大中明確指出“實施健康中國戰(zhàn)略” 有力促進了包括醫(yī)療服務、醫(yī)療保健器械、健康咨詢管理等在內(nèi)的大健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展(吳焱怡等，2019)，這為公立醫(yī)院開展包括健康管理咨詢、心理咨詢等醫(yī)療輔助服務，提供營養(yǎng)制劑、配方奶、助聽器等醫(yī)療輔助產(chǎn)品奠定了政策基礎。

公立醫(yī)院現(xiàn)行的補償渠道主要包括醫(yī)療收入、財政補助收入、科教收入和其他收入，對于三級以上公立醫(yī)院來說，醫(yī)療收入仍占絕對重要地位，財政補助收入、科教收入和其他收入占比很低。但是隨著國家醫(yī)療體制改革的不斷推進，取消藥品加成和耗材加成措施落地；醫(yī)療服務收入由政府定價，成本由市場定價等現(xiàn)狀促使公立醫(yī)院現(xiàn)行補償渠道所取得的收入難以完全彌補運行成本(吳焱怡等，2019)。醫(yī)療機構開展可供患者選擇的醫(yī)療輔助業(yè)務，一方面能夠滿足患者對于優(yōu)質(zhì)、舒適化醫(yī)療服務的需求，另一方面也有助于醫(yī)院可持續(xù)經(jīng)營。

通過提供與醫(yī)療服務相輔相成的醫(yī)療輔助業(yè)務來促進公立醫(yī)院提供高質(zhì)量、高效率的醫(yī)療服務，能夠滿足患者多樣化、舒適化的醫(yī)療服務需求，同時也拓展了公立醫(yī)院成本補償機制。

(三)患者對高質(zhì)量醫(yī)療服務的需求

隨著國家經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人民生活水平日益提升，居民對于健康消費的需求也發(fā)生轉(zhuǎn)變，獲取更高質(zhì)量、更高效率的醫(yī)療服務成為居民的重要需求。若醫(yī)院不再提供醫(yī)療輔助業(yè)務，患者需要從院外購買服務或產(chǎn)品，一方面，患者對于所購買的服務或產(chǎn)品的質(zhì)量優(yōu)劣辨識能力不強，劣質(zhì)服務或產(chǎn)品必定影響醫(yī)療服務質(zhì)量安全；另一方面，患者需自行前往商鋪購買服務或產(chǎn)品，浪費患者時間，降低患者就醫(yī)效率，引起患者不滿；另外，若不再提供醫(yī)療輔助業(yè)務，患者對醫(yī)療服務的舒適化需求將大打折扣。從患者需求方面來看，醫(yī)院停供醫(yī)療輔助業(yè)務將影響患者就醫(yī)體驗，最終導致患者就醫(yī)滿意度下降。

三、醫(yī)療輔助業(yè)務管理的措施

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺在各省實施，時間緊任務重，醫(yī)院需要在充分考慮醫(yī)療質(zhì)量安全、患者就醫(yī)體驗不降、醫(yī)院精細化管理、管理措施合法合規(guī)等方面后制定系統(tǒng)的醫(yī)療輔助業(yè)務管理措施，主要涉及醫(yī)療行為合理性、收費項目合規(guī)性、信息化支撐、資金安全保障、物資管理、財務核算等多個方面。

(一)建立工作小組，明確成員分工

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺在醫(yī)院落地，醫(yī)院應當建立專班辦公室，由一把手牽頭，相關科室按職責劃分形成系統(tǒng)開發(fā)測試、宣傳維穩(wěn)、基礎目錄庫維護檢查等工作小組。醫(yī)療輔助業(yè)務管理改進工作由總會計師負責實施，組成由信息科、收費科、財務科、物資供應中心和臨床科室構成的工作團隊。

總會計師負責全面實施工作，組織協(xié)調(diào)各部門按時完成責任范圍內(nèi)的工作任務；信息科負責醫(yī)療輔助業(yè)務信息系統(tǒng)開發(fā)、測試，以及與微信、支付寶、金稅系統(tǒng)接口工作；收費科負責物價政策把控，執(zhí)行收費政策以及填報收費報表；財務科負責對財稅政策把控，規(guī)范賬務處理，維護醫(yī)療輔助業(yè)務目錄及單價，供應商貨款結算等工作；物資供應中心負責完善醫(yī)療輔助產(chǎn)品二級庫房管理，聯(lián)系相關供應商開具增值稅專用發(fā)票；臨床科室負責提出需求、參與流程測試。團隊成員工作職責明確，通過經(jīng)驗分享、頭腦風暴等方法，團隊成員充分發(fā)揮專業(yè)特長，從政策把控、流程梳理、系統(tǒng)開發(fā)、報表設計等多方面建言獻策，明確醫(yī)療輔助業(yè)務管理措施。

(二)信息系統(tǒng)建設

在全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實施前，醫(yī)生通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)為患者下達醫(yī)療業(yè)務醫(yī)囑和醫(yī)療輔助業(yè)務醫(yī)囑，護士通過HIS系統(tǒng)查看醫(yī)囑并執(zhí)行。醫(yī)保編碼與院內(nèi)編碼對應工作實施后，在上傳數(shù)據(jù)過程中需要將無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務與醫(yī)療業(yè)務相分離，因此，醫(yī)院需根據(jù)各方需求新建醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)。首先，根據(jù)患者需求、臨床需求、行政管理需求制定醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)規(guī)劃，經(jīng)多次討論形成系統(tǒng)開發(fā)方案，由醫(yī)院信息中心具體執(zhí)行開發(fā)。醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)建成后，醫(yī)生通過該系統(tǒng)下達醫(yī)囑，護士通過該系統(tǒng)查看并執(zhí)行，以此達到對患者醫(yī)療過程的全程照護，保障醫(yī)療質(zhì)量安全；系統(tǒng)中的費用信息可自動傳至收費系統(tǒng)，保障收費工作和患者繳費流程不變；定制統(tǒng)計報表，滿足各行政部門業(yè)務管理需求。

(三)收費流程管理

醫(yī)護人員在醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)中開具并執(zhí)行醫(yī)囑后，收費信息會與醫(yī)院HIS系統(tǒng)接口，保障在原繳費流程不變的情況下實現(xiàn)患者自費項目收費管理，使患者就醫(yī)繳費體驗不變。患者可通過收費窗口、微信、VIP充值等多種途徑繳費，保障各年齡階段、各學歷層次患者對不同繳費渠道的需求。

（188）淺棕瓦鱗苔 Trocholejeunea infuscate（Mitt.）Verd.熊源新等（2006）；楊志平（2006）

(四)物價管理

醫(yī)院醫(yī)療輔助業(yè)務不在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》范圍內(nèi)，不屬于醫(yī)療服務價格主管部門監(jiān)督管理職責，因此，物價管理采取市場化原則，需報市場監(jiān)督管理局備案。組織醫(yī)療輔助業(yè)務涉及的臨床科室、財務成本核算等相關人員，運用作業(yè)成本法核定每項醫(yī)療輔助產(chǎn)品和服務的成本，將此成本作為定價基礎，以不高于市場定價的原則制定醫(yī)療輔助產(chǎn)品和服務價格，并向市場監(jiān)督管理局備案，確?；颊吆歪t(yī)院雙方權益。同時，為方便廣大人民群眾對價格進行監(jiān)督，醫(yī)院在院內(nèi)展板和微信公眾號上履行物價公示義務。

(五)物資二級庫管理

集成醫(yī)療輔助業(yè)務信息系統(tǒng)與門診二級庫系統(tǒng)，將醫(yī)療輔助產(chǎn)品納入醫(yī)院二級庫管理，目的在于防止耗材出現(xiàn)積壓、浪費，使所有收費醫(yī)用耗材都能夠追溯到人，合理有效控制成本水平(李娜等，2021)。全面清理醫(yī)療輔助業(yè)務涉及的科室和產(chǎn)品，建立二級庫房，完善二級庫中物資基礎數(shù)據(jù)，對業(yè)務操作人員進行二級庫管理培訓，確保業(yè)務流程平穩(wěn)轉(zhuǎn)換。對醫(yī)療輔助產(chǎn)品實施二級庫管理，規(guī)范物資收發(fā)存管理，確保物資安全，保證產(chǎn)品具體來源和去向得以追溯，收費依據(jù)充分，促進醫(yī)院財務和成本管理精細化發(fā)展。

(六)電子發(fā)票與稅務管理

集成醫(yī)療輔助業(yè)務收費模塊與金稅系統(tǒng)，患者通過收費窗口、微信、VIP劃卡等渠道繳費后，繳費信息上傳金稅系統(tǒng)，金稅系統(tǒng)自動開具電子發(fā)票推送至醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)，醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)將發(fā)票推送至微信公眾號，患者可憑就診卡號/二維碼在自助機或窗口打印電子發(fā)票或在醫(yī)院微信公眾號上獲取發(fā)票自行打印。實現(xiàn)醫(yī)療輔助業(yè)務電子發(fā)票自動推送功能，降低財務科和收費科工作人員工作量，提升患者就醫(yī)體驗和滿意度。

醫(yī)療輔助業(yè)務系統(tǒng)中將醫(yī)療輔助服務和醫(yī)療輔助產(chǎn)品分類，以便稅務管理。醫(yī)療輔助服務按照稅法規(guī)定需按6%計算增值稅銷項稅額，醫(yī)療輔助產(chǎn)品按照規(guī)定需按13%計算增值稅銷項稅額。此前，醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務為免稅項目，醫(yī)院供應商開具的發(fā)票均為增值稅普通發(fā)票，不可抵扣進項稅。經(jīng)與相關供應商協(xié)商，將醫(yī)療輔助產(chǎn)品供貨發(fā)票更改為增值稅專用發(fā)票，進行合理稅務管理，保障醫(yī)院經(jīng)濟權益。

(七)收費報表設計與賬務處理

為規(guī)范收費行為和財務處理，對醫(yī)療輔助業(yè)務收費報表進行設計并植入信息系統(tǒng)，形成了“醫(yī)療輔助業(yè)務科室收入表”、“醫(yī)療輔助業(yè)務科室成本表”和“醫(yī)療輔助業(yè)務充值卡余額表”用于滿足會計處理、成本核算、資金稽核等財務管理目的。

根據(jù)《政府會計準則制度》和業(yè)務性質(zhì)，規(guī)范會計處理如下：

患者辦理醫(yī)療輔助業(yè)務充值卡時：

借：銀行存款/庫存現(xiàn)金

貸：預收賬款-預收醫(yī)療輔助業(yè)務制卡

患者結算或直接繳納醫(yī)療輔助業(yè)務費用時：

借：預收賬款-預收醫(yī)療輔助業(yè)務制卡

銀行存款/庫存現(xiàn)金

貸：其他收入(應稅)

應交增值稅-銷項稅額13%

應交增值稅-銷項稅額6%

財務部門對醫(yī)療輔助收入收支情況、充值卡消費額和余額進行稽核，確?；颊吆歪t(yī)院資金安全。

(八)基礎收費目錄維護

醫(yī)療輔助業(yè)務實行目錄管理，僅針對確為醫(yī)療行為所需，且無國家醫(yī)保編碼的服務和產(chǎn)品。對于醫(yī)院原已開展的服務和產(chǎn)品，逐步納入醫(yī)療輔助業(yè)務管理；對于各臨床科室新申請開展的醫(yī)療輔助業(yè)務，由醫(yī)務科或護理部審核，經(jīng)院長辦公會審批，由信息中心部署信息系統(tǒng)，由財務科負責成本核算，由收費科負責物價備案和基礎收費目錄維護。

四、醫(yī)療輔助業(yè)務管理措施實施的結果

全國醫(yī)療保障信息一體化平臺實施背景下，公立醫(yī)院無國家醫(yī)保編碼的醫(yī)療輔助業(yè)務編碼將不能在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中使用，否則會導致醫(yī)保不能審核和結算，給醫(yī)院帶來重大經(jīng)濟損失；如果停止開展醫(yī)療輔助業(yè)務將導致患者無法獲得全過程的醫(yī)療照護，無法保障醫(yī)療質(zhì)量安全，降低患者就醫(yī)體驗，也會進一步縮小醫(yī)院成本補償渠道。因此，將醫(yī)療業(yè)務和醫(yī)療輔助業(yè)務分離管理勢在必行，醫(yī)院需從醫(yī)囑開具和執(zhí)行、收費管理、物價管理、物資管理、發(fā)票管理、稅務管理、財務處理等多方面探索管理方式。自醫(yī)院實施醫(yī)療輔助業(yè)務管理以來，通過醫(yī)療輔助業(yè)務管理系統(tǒng)服務產(chǎn)值近百萬元，并逐步將兒童霧化器租賃、護理墊等服務納入管理，并逐步改進醫(yī)療輔助業(yè)務流程，達到了醫(yī)院管理精細化、患者體驗舒適化、醫(yī)療質(zhì)量安全有效保障的目的。