李 珩，于慧娟，王克超

（1.淄博市中心醫(yī)院，山東 淄博 255036；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250355）

腸易激綜合征是臨床消化內(nèi)科常見的一種慢性功能性腸道疾病，其中腹瀉型占65%[1]。腹瀉型腸易激綜合征以腹瀉、腹痛及大便性狀改變等為主要臨床表現(xiàn)，若得不到及時、科學(xué)、有效的治療，則患者可進(jìn)一步出現(xiàn)營養(yǎng)不良、失眠、焦慮、抑郁等，嚴(yán)重影響其身心健康與生活質(zhì)量[2]。針對該病，目前西醫(yī)尚無特殊藥物及特效療法，多以止瀉劑、解痙劑等改善患者臨床癥狀為主，但存在易反復(fù)發(fā)作、預(yù)后不佳等問題。近年來，隨著中醫(yī)理論研究的不斷深入，中醫(yī)學(xué)整體觀念與辨證施治在臨床疾病的治療中顯示出一定的優(yōu)勢，中西醫(yī)結(jié)合治療已成為新趨勢及研究熱點。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腹瀉型腸易激綜合征屬本虛標(biāo)實之證，以脾腎陽虛證較為常見，治療宜溫補脾腎[3-4]。四神丸具有溫暖脾腎、澀腸止瀉的功效，常用于治療脾腎陽虛所致泄瀉[5]。督脈有“陽脈之海”之稱，主一身之陽氣。督灸是以督脈為主要施術(shù)部位，配合中藥粉，并以生姜泥為主要介質(zhì)，而施以艾灸的一種中醫(yī)外治法，具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除濕的功效。研究[6]表明，督灸治療腹瀉型腸易激綜合征患者具有較好臨床療效。為提高治療效果，本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將督灸與四神丸聯(lián)合應(yīng)用于治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者，探討其臨床作用，以期指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]近3個月內(nèi)，反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹部不適等癥狀，每個月≥3 d，同時有以下情況中的兩種或兩種以上：（1）排便后癥狀緩解；（2）發(fā)作時伴有排便頻次異常；（3）發(fā)作時大便性狀異常。在診斷前癥狀出現(xiàn)時間至少為6個月，近3個月臨床癥狀符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴下列癥狀，可進(jìn)一步診斷為腹瀉型腸易激綜合征。（1）排便頻次異常，排便次數(shù)≥3次/d；（2）大便性狀異常：稀水樣便，或糊狀便比例≥25%，硬便或塊狀便比例≤25%；（3）伴便急感、排便不盡感；（4）排黏液便；（5）腹脹。經(jīng)X線鋇餐、腹部B超、大便常規(guī)等檢查及實驗室相關(guān)檢查，排除器質(zhì)性病變。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[8]擬定。（1）主癥：①晨起腹痛即瀉；②腹部冷痛明顯，喜溫喜按，得溫痛減；③形寒肢冷；（2）次癥：①不欲飲食，食后腹脹；②腰膝酸軟，倦怠乏力；③舌淡胖，苔白滑；④脈沉細(xì)。主癥必備，兼有2項及以上次癥，則可確診為腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述腹瀉型腸易激綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合上述脾腎陽虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)；（3）納入研究前4周內(nèi)未使用其他藥物治療；（4）年齡18～70歲；（5）病程≥6個月，且＜10年；（6）病情嚴(yán)重程度：輕、中、重度；（7）依從性良好；（8）知情同意且自愿參與本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）惡性腫瘤；（2）伴消化性潰瘍、腸結(jié)核、結(jié)腸炎、克羅恩病等其他胃腸道疾??；（3）感染性腹瀉等其他原因引發(fā)的腹瀉；（4）心、肺、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能紊亂者；（5）神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)疾病者；（6）有精神疾病史者；（7）有胃腸道手術(shù)史者；（8）藥物過敏者；（9）皮膚疾病者；（10）糖尿病者；（11）妊娠或哺乳期女性。

1.4 研究對象經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)后，選取2018年5月至2020年10月本院收治的189例腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證的患者，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（47例）、四神丸組（47例）、督灸組（47例）與四神丸配合督灸組（48例）。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 予常規(guī)西醫(yī)治療，匹維溴銨片（北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20133036，規(guī)格：50 mg/片）口服，50 mg/次，3次/d。糾正患者水電解質(zhì)紊亂及指導(dǎo)患者調(diào)整飲食、改變不良生活習(xí)慣，連續(xù)治療4周。

1.5.2 四神丸組 在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上（同對照組）給予四神丸治療，方藥組成：煨肉豆蔻12 g，補骨脂（鹽炒）10 g，五味子（醋制）15 g，吳茱萸（制）9 g，大棗（去核）3枚，生姜6 g。1劑/d，水煎取汁300 mL，分兩等份，早晚分服，連續(xù)治療4周。

1.5.3 督灸組 在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上（同對照組），另實施督灸。督灸粉免煎顆粒劑由華潤三九醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，藥物組成：炮附子20 g，肉豆蔻20 g，吳茱萸15 g，白術(shù)15 g，干姜20 g，茯苓20 g，炙甘草20 g，芡實30 g。另取生姜打碎分出姜汁與姜泥?；颊吒┡P位，裸露背部，取背部督脈大椎至腰俞穴段，先用酒精棉球常規(guī)消毒，再用姜汁均勻涂擦，然后將督灸粉以線狀形式均勻灑于施灸部位，并用桑皮紙覆蓋，緊接著將姜泥覆于桑皮紙上，壓縮形成梯形狀，四指并攏沿脊柱于姜泥上部壓出凹槽。將艾絨搓成橄欖形艾球，并將其首尾相接排成條狀，放置于姜泥凹槽上，在艾絨頭、中、尾三處點燃，每燃燒完一次，則為1壯。1壯灸畢后壓緊殘余艾灰，再換1壯，共燃燒3壯；待第3壯燒完后，移去姜泥、桑皮紙，采用濕軟毛巾（溫水浸泡）擦拭藥粉、姜汁。每次治療約2 h，每周治療1次，連續(xù)治療4周。

1.5.4 四神丸配合督灸組 在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上（同對照組）予督灸（同督灸組）+四神丸治療（同四神丸組），連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參照《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[8]評估患者治療前后中醫(yī)證候積分。其中主癥包括晨起腹痛即瀉、腹部冷痛、形寒肢冷、腹痛得溫痛減等，按無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分；次癥包括腰膝酸軟、倦怠乏力、不思飲食，按無、輕度、中度、重度分別計0、1、2、3分；舌脈包括舌淡胖、苔白滑、脈沉細(xì)或沉遲，根據(jù)無、輕微、明顯，分別計0、1、2分。中醫(yī)證候總積分=主癥積分+次癥積分+舌脈積分。積分越高，表示癥狀越重。

1.6.2 大便情況 根據(jù)Bristol大便性狀評分標(biāo)準(zhǔn)[9]評估患者治療前后大便性狀評分。大便干結(jié)呈羊糞狀，計1分；大便成塊呈臘腸狀，計2分；大便如臘腸，但表面有裂縫，計3分；大便如臘腸，且平滑柔軟，計4分；大便為軟團狀，邊界明確，易排出，計5分；大便呈松散片狀物，邊緣整齊，糊狀便或水樣便，計6分；大便完全為液體，無固體成分，計7分。另記錄每天排便次數(shù)及10 d內(nèi)大便急迫時間。

1.6.3 血清血管活性腸肽（VIP）、5-羥色胺3受體（5-HT3R）水平 治療前后采集患者空腹肘靜脈血4 mL，離心，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清VIP、5-HT3R水平。

1.6.4 安全性 治療期間觀察并記錄患者不良事件發(fā)生情況。匹維溴銨片不良反應(yīng)可見輕微的胃腸不適、皮疹樣過敏反應(yīng)；四神丸不良反應(yīng)主要有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)；督灸可能出現(xiàn)的不良事件為燙傷、皮膚過敏、局部疼痛等。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]評定臨床療效。痊愈：臨床癥狀、體征基本或全部消失，中醫(yī)癥狀積分減少≥95%；顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)癥狀積分減少≥70%但＜95%；有效：癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥狀積分減少≥30%但＜70%；無效：癥狀、體征無改善或加重，中醫(yī)癥狀積分減少＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，4組間年齡、病程比較采用單因素方差分析，4組間中醫(yī)證候積分、大便情況、血清VIP水平及血清5-HT3R水平比較采用2×2析因設(shè)計的方差分析，并分析四神丸與督灸交互作用；計數(shù)資料比較，采用χ2檢驗；等級資料比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；檢驗標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。多組間計數(shù)資料兩兩比較時，則需調(diào)整校驗水準(zhǔn)，α'=α/k×（k-1）/2，其中k為組數(shù)，α=0.05，α'=0.017。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料4組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 4組患者基線資料比較

2.2 4組患者臨床療效比較4組臨床療效等級分布、總有效率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；四神丸配合督灸組總有效率高于對照組、四神丸組、督灸組（P＜0.017）；對照組總有效率與四神丸組、督灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.017）；四神丸組總有效率與督灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.017）。（見表2）

表2 4組患者臨床療效比較[例（%）]

2.3 4組患者中醫(yī)證候積分比較4組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；4組患者治療后中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），四神丸組、督灸組、四神丸配合督灸組患者治療后中醫(yī)證候積分均低于對照組（P＜0.05），四神丸配合督灸組患者治療后中醫(yī)證候積分低于四神丸組、督灸組（P＜0.05）；四神丸組患者患者治療后中醫(yī)證候積分與督灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四神丸（F=8.124，P=0.001）、督灸（F=7.956，P=0.002）單獨效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且四神丸與督灸的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.921，P=0.019）。（見表3）

表3 4組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表3 4組患者中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與四神丸組比較，bP＜0.05；與督灸組比較，cP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P對照組 47 21.87±4.52 10.06±2.01 16.367 0.000四神丸組 47 22.94±4.29 8.13±1.56a 22.242 0.000督灸組 47 22.36±4.03 8.25±1.62a 22.271 0.000四神丸配合督灸組48 23.08±4.17 5.79±0.84a b c 28.161 0.000 F 0.810 59.694 P 0.490 0.000

2.4 4組患者大便情況比較4組患者治療前大便性狀評分、每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；4組患者治療后大便性狀評分、每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間均低于治療前（P＜0.05）；四神丸組、督灸組、四神丸配合督灸組患者治療后大便性狀評分、每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間均低于對照組（P＜0.05）；四神丸配合督灸組患者治療后大便性狀評分、每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間均低于四神丸組、督灸組（P＜0.05）；四神丸組患者治療后大便性狀評分、每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間與督灸組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四神丸（F=7.921，P=0.004；F=8.763；P=0.000；F=8.416，P=0.000）和督灸（F=7.743，P=0.008；F=8.591，P=0.000；F=8.237，P=0.001）單獨效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且四神丸與督灸間的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.884，P=0.021；F=7.235，P=0.016；F=7.096，P=0.019）。（見表4）

表4 4組患者大便情況比較（±s）

表4 4組患者大便情況比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與四神丸組比較，bP＜0.05；與督灸組比較，cP＜0.05

大便性狀評分（分） 每天排便次數(shù)（次） 10 d內(nèi)大便急迫時間（d）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 47 5.13±0.85 3.23±0.61 12.450 0.000 3.57±0.49 1.43±0.26 26.448 0.000 6.30±1.21 2.43±0.45 20.552 0.000四神丸組 47 5.23±0.72 2.66±0.53a 19.707 0.000 3.68±0.57 1.06±0.18a 30.049 0.000 6.45±1.23 2.06±0.41a 23.213 0.000督灸組 47 5.19±0.76 2.77±0.55a 17.685 0.000 3.62±0.54 1.11±0.21a 29.699 0.000 6.38±1.25 2.09±0.39a 22.461 0.000四神丸配合督灸組48 5.31±0.69 2.25±0.42abc 26.245 0.000 3.73±0.52 0.85±0.16abc 36.675 0.000 6.50±1.28 1.42±0.27abc 26.904 0.000 F 0.473 27.278 0.820 64.368 0.232 56.986 P 0.702 0.000 0.485 0.000 0.874 0.000組別 例數(shù)

2.5 4組患者血清VIP、5-HT3R水平比較4組患者治療前血清VIP、5-HT3R水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；4組患者治療后血清VIP、5-HT3R水平均低于治療前（P＜0.05），四神丸組、督灸組、四神丸配合督灸組患者治療后血清VIP、5-HT3R水平均低于對照組（P＜0.05），四神丸配合督灸組患者治療后血清VIP、5-HT3R水平均低于四神丸組、督灸組（P＜0.05）；四神丸組患者治療后血清VIP、5-HT3R水平與督灸組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。四神丸（F=7.852，P=0.005；F=8.941，P=0.000）和督灸（F=7.169，P=0.008；F=8.835，P=0.000）單獨效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且四神丸與督灸間的交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=6.162，P=0.033；F=7.648，P=0.011）。（見表5）

表5 4組患者血清VIP、5-HT3R水平比較（±s，pg/mL）

表5 4組患者血清VIP、5-HT3R水平比較（±s，pg/mL）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與四神丸組比較，bP＜0.05；與督灸組比較，cP＜0.05

VIP 5-HT3R治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 47 69.85±13.42 45.68±8.71 10.357 0.000 33.79±6.45 19.62±3.48 13.255 0.000四神丸組 47 71.06±13.64 39.64±7.35a 13.902 0.000 35.17±6.33 15.41±3.06a 19.268 0.000督灸組 47 70.59±12.83 40.82±8.16a 13.415 0.000 34.62±6.28 15.94±3.15a 18.228 0.000四神丸配合督灸組 48 71.74±14.03 32.07±6.32ab c 17.861 0.000 35.91±6.57 9.37±1.63ab c 27.163 0.000 F 0.165 25.580 0.924 101.139 P 0.920 0.000 0.430 0.000組別 例數(shù)

2.6 安全性治療期間，4組患者均未出現(xiàn)明顯不良事件。

3 討 論

腸易激綜合征屬于功能性病變，發(fā)病原因尚不明確，可能與精神、神經(jīng)因素及腸道刺激因素等有關(guān)。根據(jù)臨床特征本病可分為便秘型、腹瀉型、混合型、不定型，其中腹瀉型最為常見[11-12]。腹瀉型腸易激綜合征患者病程較長，現(xiàn)階段西醫(yī)對其多采取對癥治療，雖可減輕癥狀，但停藥后病情容易反復(fù)。且相關(guān)藥物長期服用可產(chǎn)生一定不良反應(yīng)，治療效果并未達(dá)到臨床理想目標(biāo)。因此，積極探索更加高效的治療方案具有重要意義。

腹瀉型腸易激綜合征在中醫(yī)學(xué)中屬于“泄瀉”“腹痛”等范疇，其病位在腸，并與肝、脾、腎功能失調(diào)相關(guān)[13-14]。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪入侵等因素導(dǎo)致脾失健運，不能運化水谷精微，則可引發(fā)泄瀉[15]。脾胃運化功能正常得益于腎陽的溫煦推動，若腎陽不足，則無力溫脾，導(dǎo)致脾失溫煦，繼而運化失常、氣機不暢，引發(fā)腹痛、腹瀉等[16]。此外，泄瀉日久，耗傷陽氣，脾陽虧損亦可累及腎陽，溫煦無權(quán)，脾氣愈加衰弱，進(jìn)而使泄瀉遷延不愈。脾腎陽虛是本病重要病機，因此，臨床治療以溫腎暖脾、益氣助陽為主。

督脈總督諸陽，是精氣傳輸?shù)闹匾ǖ?，可溫養(yǎng)臟腑。督灸是中醫(yī)特色外治療法之一。本研究以督脈大椎至腰俞穴段為主要施術(shù)部位，且以生姜為間隔物，取其辛溫發(fā)散之用，可散寒除濕、溫通經(jīng)絡(luò)；督灸粉免煎顆粒劑中炮附子能散寒止痛、補火助陽，肉豆蔻能澀腸止瀉，吳茱萸能助陽止瀉、溫中散寒止痛，白術(shù)能健脾益氣、燥濕，干姜能回陽通脈、溫中散寒，茯苓能健脾滲濕，芡實能補脾固腎，炙甘草能調(diào)和諸藥。以上藥物合用，可溫補脾腎、澀腸止瀉、祛寒除濕止痛[17-18]。此外，艾葉具有溫經(jīng)散寒止痛的功效。艾灸可將藥力滲透至經(jīng)脈、腧穴深部，發(fā)揮補陽益氣、溫通經(jīng)絡(luò)的作用。將以上腧穴、經(jīng)絡(luò)、中藥以及艾灸作用集于一身，相互配合，可起到溫補腎陽、溫通經(jīng)絡(luò)、健脾燥濕、澀腸止瀉之功。四神丸中肉豆蔻溫中澀腸止瀉，吳茱萸溫中助陽止瀉，補骨脂補腎壯陽、溫脾止瀉，五味子澀精止瀉，大棗補中益氣，生姜溫中散寒止痛。以上諸藥合用，可溫補脾腎，散寒止痛，澀腸止瀉[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[20-22]表明，肉豆蔻具有抗腸道痙攣的作用，補骨脂具有降低腸蠕動的作用，吳茱萸具有雙向調(diào)節(jié)胃腸功能、降低內(nèi)臟敏感性的作用。

本研究結(jié)果顯示，4組患者治療后中醫(yī)證候積分、大便性狀評分均較治療前降低，每天排便次數(shù)、10 d內(nèi)大便急迫時間亦均較治療前減少，但以四神丸配合督灸組改善最為明顯，且四神丸配合督灸組總有效率高于對照組、四神丸組、督灸組高。結(jié)果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，將督灸與四神丸聯(lián)合應(yīng)用于治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者，可有效促進(jìn)患者臨床癥狀緩解，具有確切的療效。采用常規(guī)西醫(yī)療法聯(lián)合督灸、四神丸治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者，可協(xié)同作用，增強療效，從而利于患者病情好轉(zhuǎn)。

VIP可增強腸蠕動，促進(jìn)腸液分泌。腸易激綜合征患者血漿VIP水平明顯升高[23]。5-HT3R可快速活化感覺傳入纖維，引起內(nèi)臟感覺敏感，導(dǎo)致腸道收縮，增強胃腸運動與分泌，與腹痛、腹瀉關(guān)系密切[24]。因此，調(diào)節(jié)血清VIP、5-HT3R水平，對促進(jìn)腹瀉型腸易激綜合征患者病情改善具有積極作用。匹維溴銨片具有解痙的作用。四神丸中肉豆蔻可減緩回腸收縮，吳茱萸可拮抗5-羥色胺（5-HT）受體等[25]，調(diào)節(jié)血清VIP、5-HT3R水平的釋放，減少胃腸蠕動，減輕腸痙攣。本研究結(jié)果顯示，4組患者治療后血清VIP、5-HT3R水平均較治療前降低，且四神丸配合督灸組降低更為顯著。結(jié)果表明，督灸聯(lián)合四神丸治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者，可明顯改善血清VIP、5-HT3R水平。此外，在治療期間，4組均未出現(xiàn)明顯不良事件，表示該治療方案具有良好的安全性。

綜上所述，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，督灸聯(lián)合四神丸治療腹瀉型腸易激綜合征脾腎陽虛證患者可有效促進(jìn)患者臨床癥狀改善，降低其血清VIP、5-HT3R水平，提升其臨床療效，且安全性高，具有臨床推廣應(yīng)用價值。