王厚融，劉志鳳，于天源,2，徐亞靜，劉 迪，張英琦，焦 誼，官 乾

（1.北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學教學名師工作坊，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

腧穴是人體臟腑經絡之氣血輸注于體表的特殊部位，也是針灸、推拿的施術部位，其位置、范圍、層次、力量是影響臨床療效的關鍵因素[1]。于天源，主任醫(yī)師，北京中醫(yī)藥大學教授，針灸推拿學博士研究生導師，北京市教學名師，從事針灸推拿教學、臨床、科研三十余年，積累了豐富的診療經驗。其在臨床診療過程中用中醫(yī)理論、合西醫(yī)病理、明中醫(yī)病機、立傷科治則，辨經絡歸屬、求定位解剖、重經筋治療、別深淺輕重，形成獨具特色的“用穴四法”。此法實踐性、操作性強，療效顯著，現介紹如下。

1 用穴位置上，以“定位有解剖”為原則

精準定位是臨床操作的基本，也是臨床療效的決定性因素之一。正如《黃帝明堂灸經》云：“穴默以差訛，則治病全然紕繆”，眾多臨床隨機對照試驗結果表明，經穴組療效優(yōu)于非經非穴組[2-4]。于教授在臨床中逐漸形成了中西醫(yī)結合定位取穴的學術特色，即將中醫(yī)針灸理論與現代解剖知識結合，運用在具體的疾病治療中，探索穴位的不同治療作用，以提高療效。

缺盆（ST 12）在臨床應用范圍可概括為“腧穴所在，主治所及”，主要包括胸肺部病癥，如咳嗽、氣喘，咽喉腫痛，缺盆中痛等[5]?！芭琛庇匈A而不藏之意，此處是胃經、大腸經、小腸經、三焦經、膽經等經脈在體表和體內循行出入的地方。于教授認為缺盆雖為胃經穴位，但其深層為臂叢神經，由第5～8頸神經前支和大部分第1胸神經前支組成，本穴針感可以感應至手三陰經和手三陽經的體表循行部位。在臨床應用于治療各節(jié)段神經根型頸椎病引起的頸部不適，伴上肢疼痛或麻木，波及到手指等癥狀療效顯著?！端貑枴ご探撈分杏杏涊d：“刺缺盆中內陷，氣泄，令人喘咳逆”[6]，“缺”意為破，“破”盆無底，刺中氣胸令人咳。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.3～0.5寸，禁向內刺；手法使用拇指撥法或示指、中指兩指撥，垂直于神經干往返推動0.5～1 min。有酸、麻等感覺。

臂臑（LI 14）的臨床應用可以概括為“經脈所過，主治所及”，主要包括局部病癥，如肩痛、臂痛，活動受限，瘰疬等[5]。肉不著骨之處稱之為“臑”，“臑”處深刺針感傳導較遠。于教授認為此穴是臂部主“肉”的穴位，深層為橈神經，能夠治療橈神經損傷引起的運動和感覺障礙。橈神經是臂叢后束發(fā)出最粗大的神經，也可以用于治療第6頸神經根受壓產生的拇指放射痛及拇指感覺功能下降等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.8～1.0寸；手法使用拇指撥法，垂直于神經干往返推動0.5～1 min，注意推動時為右手拇指推右側腧穴。有酸、麻等感覺，放射至肢體遠端。

浮郄（BL 38）的主治包括：（1）局部作用：股、腘窩疼痛、麻木；（2）經脈作用：便秘等[5]。浮，《說文解字》解釋為“漂游于水上”，《康熙字典》解釋為“溢也”。郄，是大隙的意思。浮郄可以理解為擴大穴位、功用浮泛。此穴深部為腓總神經，故雖為足太陽經穴，但腓總神經分布至小腿前面，可以支配小腿外側群肌肉、前群肌肉及足背肌等，所以治療足少陽經病變療效亦佳，如下肢外側痛、足外側痛等。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.5～1.0寸；手法使用拇指撥法或掌指撥法，操作0.5～1 min。有酸、麻等感覺，放射至肢體遠端。

太溪（KI 3），屬足少陰腎經，于教授臨床常用此穴治療L5～S1椎間盤突出癥。腰椎間盤突出癥的疼痛、麻木等感覺障礙常波及至足，而針刺太溪時針感主要在足部循行，其緊鄰的脛神經屬于骶叢，由部分第4腰神經前支、全部第5腰神經前支和全部骶尾神經前支組成。操作：使用0.30 mm×40 mm一次性使用針灸針直刺0.5～0.8寸；手法使用單手指掐法，操作0.5～1 min。有酸、麻、脹等感覺。具有類似作用的穴位還包括足三里（ST 36）、承山（BL 57）、懸鐘（GB 39）等。

氣街是經絡理論的重要組成部分之一，是經氣聚集運行的通路?！鹅`樞·衛(wèi)氣》記載：“胷氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”[7]，共四氣街，氣街理論是從有別于經脈循行的另一角度闡釋了經氣運行的現象與規(guī)律。于教授主編的《按摩推拿學》一書中，溫通類手法中有一按動脈法[8]，操作時用拇指、掌、足按于人體大動脈干上，持續(xù)一段時間至肢體遠端有涼感、麻木感、蟻走感、邪氣下行感時，將拇指、掌、足抬起，令熱氣傳至肢體遠端。此手法在股動脈處操作時，于氣沖（ST 30）和沖門（SP 12）之間（腹氣街處）或承扶（BL 36），可對肢端溫度、血氧等產生影響[9]，治療下肢疼痛、淤血、腫脹，以及肌無力等疑難疾病有較好的療效。上肢病癥一般選用天府（LU 3）、極泉（HT 1）。

2 用穴范圍上，以“經絡有連屬”為原則

經絡系統(tǒng)由經脈、絡脈和連屬部分組成，其中經脈是主體，絡脈能加強各經脈之間的聯系，連屬部分包括經筋和皮部。經筋可以約束骨骼，維持運動功能；皮部是人體主要的屏障，能夠抵抗外邪，反映經脈、疾病的變化。于教授臨證時結合中醫(yī)整體觀念與現代醫(yī)學內容，用穴時有范圍大的特點，原因之一是針感范圍廣，可沿經脈循行和神經走行范圍擴散；二是結合推拿手法，施術范圍廣[10]。

膻中（RN 17）在臨床推拿應用中一般使用示指、中指環(huán)旋按揉，治療胸悶、氣短、咳喘、心悸等病癥。于教授多年臨證總結形成了獨特的治療理論和經驗。于教授認為本穴重在用膻不在中，重在用線不在點，“膻”即胸中，“線”即任脈。在治療脅痛、情志抑郁、氣血不暢等常見病癥時，首先使用摩法→廣摩膻中，再使用推法→下推膻中，最后使用抹法→分抹膻中，能夠起到理肺開胸、順氣舒郁的作用[11]。

推經絡，走穴道。即在臨床治療時，使用按、揉、撥等手法作用于經絡及經絡上的穴位，從而在整體上起到通經絡、活氣血、養(yǎng)筋骨、除疼痛的作用。例如在治療多種腰部疾病導致的下肢放射痛、麻木、肌力減弱、感覺異常時，于教授使用拇指撥法進行下肢推經絡、走穴道操作，共2～3遍，順序為：秩邊（BL 54）→環(huán)跳（GB 30）→風市（GB 31）→膝陽關（GB 33）→陽陵泉（GB 34）→陽交（GB 35）→光明（GB 37）→懸鐘（GB 39）→昆侖（BL 60）；承扶（BL 36）→殷門（BL 37）→委中（BL 40）→合陽（BL 55）→承筋（BL 56）→承山（BL 57）→飛揚（BL 58）→太溪（KI 3）。該手法融合了足太陽經、足少陽經和足少陰經的經脈循行和腧穴，聯系了坐骨神經、脛神經、腓總神經等，將經脈和解剖在治療過程中有機融為一體。要求走穴道時力量宜重，使局部產生酸、脹、熱感，推經絡時力量可稍輕。

頸肩交界區(qū)：臨床上由于長期伏案工作等最易導致頸肩交界區(qū)的僵硬和疼痛，而頸肩交界區(qū)的中心點即為肩井（GB 21），本穴位于肩部的凹處，深部為斜方肌?！熬钡暮x一為諸多陽經交會于此，二為主治病癥紛繁復雜，如頸項疾病、上肢不遂、乳房疾病等。從經筋角度，此處屬于足少陽經剛筋范疇，會導致關節(jié)屈伸等活動異常。于教授臨床治療此類疾病時，以肩井為中心，配合頸部七點七線，使用一指禪推法、按揉法、撥法等[12]進行操作：枕骨大孔至T2棘突水平；雙側夾脊至T2棘突旁開1.5寸水平；雙側風池（GB 20）至岡上窩內側水平；雙側乳突至肩井至肩峰，可恢復經筋的功能，保持頸部正常運動功能。

3 用穴層次上，以“病位有淺深”為原則

《素問·刺要論篇》曰：“病有在毫毛腠理者，有在皮膚者，有在肌肉者，有在脈者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”[6]，辨別病位是辨證論治的關鍵和基礎[13-14]。針灸和推拿治療都是以經絡系統(tǒng)為根本，于教授認為明確病位淺深才能在治療時根據具體情況選擇不同的用穴層次，使治療準確、直達病所。臨床最常見的用穴層次為皮下、肌肉/經筋、病位神經等[10,15]。

力達皮下。在推拿中，作用層次在皮下的手法包括偏峰一指禪推法、揉法、指摩法、抹法等，有刺激量小、輕快柔和的特點?！端貑枴ひ凭儦庹撈份d有：“得神者昌，失神者亡”[6]，于教授總結的調神手法可身心同調，治療失眠、抑郁、焦慮等疾病均著良好的效果，尤其是重度、難治性失眠，具有手法簡單、力達皮下、輕巧穩(wěn)定的特點。其操作順序為：輕抹前額，分推前額，點按頭頂，梳頭櫛發(fā)，揉捻耳廓，摩掌熨目。全部操作的作用層次均在皮下，取寧心不擾神明之意。另外于教授在臨床推拿美容手法、小兒推拿手法用穴操作時作用的層次也均在皮下，涉及胃腸等內科病癥的治療，作用層次由皮下滲透至臟腑。

力達肌肉/經筋。于教授結合前人經驗和文獻，提煉總結推拿治則十項[16]，其中強則松之、凝則動之、聚則展之、塞則通之、瘀則祛之等治則所體現的作用層次就在肌肉和經筋?！八芍睘閺V義，與手法操作時強調不同作用層次的觀點是一體的；“動之”和“展之”能恢復經筋束骨、骼利關節(jié)的功能；“通之”“祛之”體現了經絡理論，為通經的作用；以上治則在臨床中靈活、聯合應用，最終能夠形成有針對性的治療方案。腰部軟組織勞損為針灸推拿臨床最常見的傷科疾病，是由于豎脊肌或深層肌肉、胸腰筋膜等組織出現撕裂或慢性缺血、滲出、粘連等病因導致的撕裂樣疼痛或廣泛壓痛，在治療該病時使用撥法、揉法作用在腰骶部肌肉、穴位，力達肌肉，局部產生酸、脹、熱感。梨狀肌綜合征的疾病層次為肌肉，治療該病可使用肘撥法垂直彈撥梨狀肌肌腹，緩解肌肉痙攣和疼痛。治療偏癱導致的半身肌肉萎廢不用時，可在小腿部位可選用透刺針法，如陽陵泉透陰陵泉、豐隆透承山、懸鐘透三陰交，用于刺激深部肌肉、增強肌肉力量、緩解肌肉萎縮[17]。

力達病位神經。脊柱可保護脊髓和脊神經，是人體支撐和運動的中軸。脊柱相關疾病是針灸推拿臨床的常見病、多發(fā)病，其誘因包括年齡、肌源性、骨源性等，屬于中醫(yī)痹證范疇。頸椎病和腰椎間盤突出癥多伴發(fā)上肢、下肢的放射痛、麻木等，原因主要是相關的神經根受到了各種形式的壓迫。治療此類疾病時，用穴層次達到病位神經才能解決問題。臨床出現神經根與突出的腰椎間盤粘連導致的腰痛時，選用坐骨神經牽拉法配合彈撥環(huán)跳能夠迅速起到舒展經筋的作用[18]。神經根型頸椎病的治療取穴主要沿著臂叢及其分支，可以通過針刺或推拿的形式作用于病位神經，穴位主要包括：缺盆（ST 12）→臂臑（LI 14）→小海（SI 8）→手三里（LI 10）→外關（TE 5）→合谷（LI 4）。

4 用穴力量上，以“感應有輕重”為原則

確定治療部位和治療層次后，影響治療效果的另一重要因素是力量，也就是刺激量。刺激量輕不能達到理想的治療效果，刺激量重會損傷正氣或出現其他嚴重的后果。臨床需要根據不同的疾病和證候、患者的年齡和體質，給予適宜的刺激量。而動態(tài)調節(jié)刺激量一般通過改變治療方式、改變治療層次、改變補瀉手法、改變治療時間和間隔等形式進行[10,19-20]。于教授臨床通過調節(jié)刺激量、變換治療手法給患者良性的刺激達到治療的目的。

以治療失眠為例。（1）輕刺激：治療虛證的失眠時，于教授講究穩(wěn)和靜，強調安神不擾神，手法輕柔、安穩(wěn)。針刺神庭（DU 24）、百會（DU 20）、頭維（ST 8）時向后平刺0.2～0.5寸，強調應手即止，刺激量過大會使氣血積聚于局部，出現頭暈、頭重等情況；手法選擇以抹法、分推法、摩法等柔和的手法為主，操作時吸定于治療部位，但不帶動皮下組織。（2）重刺激/聯合刺激：在治療部分失眠重癥時，使用重刺激的滯針降氣刺法，進針后向一個方向捻轉（控制捻轉速度以免擾神），在局部組織纏繞針體出現滯針后，向外出針使針尖在皮下，反復操作3～5次；手法治療腑氣不通、熱擾心神導致的失眠時，選用跪推、摩腹、掌揉等力量較重的手法，操作時吸定于治療部位，帶動深層組織、調節(jié)胃腸功能。（3）輕重變化：手法從輕到重、從慢到快或點穴時“重-中-輕-中-重”用力可以激發(fā)陽氣、振奮精神，手法從重到輕從快到慢或點穴時用力“輕-中-重-中-輕”能夠寧心調氣、鎮(zhèn)定安神。

5 總 結

于天源教授針灸推拿臨證32年，在用穴上經驗豐富、獨具特色，形成“用穴四法”，在用穴位置、范圍、層次、力量上，分別遵循定位有解剖、經絡有連屬、病位有淺深、感應有輕重的原則，強調結合穴位解剖、拓展效應范圍、對應病位穴位、選擇適宜力量，根據患者的實際情況動態(tài)調整用穴方法。“用穴四法”可操作性強、適用范圍廣、臨證效果好，適宜推廣應用。