于文曉，杜冠潮，晏 斌，趙 明，任 凱，郭 軍

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

陰莖硬結(jié)癥（Peyronie's disease）是一種原因不明的以陰莖白膜纖維性斑塊為特征的疾病，易導(dǎo)致陰莖勃起時畸形、疼痛和勃起功能障礙[1-2]，中醫(yī)將其歸屬于“玉莖疽”范疇。由于本病病因尚未完全明確，目前西醫(yī)尚無有效治療方法[3-5]。郭軍教授是中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員、岐黃學(xué)者，中國中醫(yī)藥信息研究會男科分會會長，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科主任，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，享受國務(wù)院津貼專家，從事男科工作三十余年，在中西醫(yī)結(jié)合治療陰莖硬結(jié)癥上有豐富的經(jīng)驗，且臨床療效頗佳。筆者有幸?guī)煆墓娊淌?，受益匪淺，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病機(jī)以肝腎陰虛為本、痰瘀互結(jié)為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)對該病的病因、病機(jī)尚無明確的統(tǒng)一記載。郭軍認(rèn)為腎主陰器之功能、肝司陰器之活動，該病與肝、脾、腎相關(guān)，根本病機(jī)為肝腎陰血不足，兼有瘀血和痰濕，本虛與標(biāo)實同在。正如《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈……循股陰，入毛中，過陰器……其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖。”[6]前陰為宗筋所聚，肝主藏血，能濡養(yǎng)宗筋。《素問·金匱真言論篇》記載：“北方黑色，入通于腎，開竅于二陰”[6]。腎為先天之本，天癸至則產(chǎn)生性欲和促宗筋勃起。肝腎同源、精血互化、水能涵木，二者共同維持宗筋的正常生理功能。肝所主之宗筋需腎陰之濡潤，陰液足則宗筋得濡，宗筋得濡則柔和活利。同時腎為人體陰陽根本，藏化精血，可激發(fā)臟腑的多項機(jī)能，以推動氣血之運行。清代醫(yī)家王清任認(rèn)為“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”[7]，早已道出腎虛致血瘀的病因所在。腎處于下焦，開竅于二陰，藏精主生殖，且與膀胱互為表里，統(tǒng)攝全身之水液，水液運行輸布失司停聚成痰濕[8]，瘀血與痰濕凝結(jié)于玉莖則為玉莖疽。

郭軍認(rèn)為肝腎陰虛為本病之本，痰瘀互結(jié)為本病之標(biāo)，肝腎陰虛則宗筋失養(yǎng)，痰瘀停滯于宗筋則致陰莖絡(luò)脈阻滯，宗筋失養(yǎng)、陰莖絡(luò)脈阻滯則出現(xiàn)陰莖硬結(jié)。硬結(jié)牽拉而見陰莖勃起彎曲；局部痰瘀互結(jié)，氣血運行不暢，不通則痛，出現(xiàn)勃起疼痛，進(jìn)而影響性功能[9]。

2 重視整體，辨病與辨證相結(jié)合

陰莖硬結(jié)癥雖是陰莖局部的癥狀，但郭軍依據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念，強(qiáng)調(diào)本病與人的“精、氣、神”密切相關(guān)，是身體整體失調(diào)的局部表現(xiàn)，治療時應(yīng)重視整體，以調(diào)整機(jī)體氣血陰陽達(dá)到平衡為基礎(chǔ)，避免局限于陰莖局部。治療時從整體出發(fā)，抓主要矛盾，達(dá)到優(yōu)勢互補、增強(qiáng)療效?，F(xiàn)代研究表明，陰莖硬結(jié)癥常與其他疾病或不良生活習(xí)慣相關(guān)，例如勃起功能障礙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、動脈粥樣硬化、雄激素缺乏等，同時吸煙等不良習(xí)慣亦可增加陰莖硬結(jié)癥的發(fā)病風(fēng)險[3]。郭軍認(rèn)為治療時應(yīng)從整體出發(fā)，積極治療基礎(chǔ)疾病。針對合并勃起功能障礙的患者，郭軍認(rèn)為應(yīng)與勃起不良同時治療，可給予小劑量5型磷酸二酯酶（PDE5）抑制劑定量服用，充分勃起充血，類似于中醫(yī)學(xué)“活血通絡(luò)”功效，促進(jìn)硬結(jié)的消散。

3 中西醫(yī)結(jié)合綜合療法為特色

3.1 局部注射法局部注射療法安全、簡單、有效，所用維拉帕米為一種Ca2＋通道阻滯劑，能抑制膠原纖維、纖維連接蛋白、葡糖胺聚糖等的合成和分泌，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的降解和重塑[10]?，F(xiàn)代研究[11]表明，維拉帕米能明顯舒張陰莖海綿體平滑肌，并呈劑量依賴性，無明顯副作用，其作用機(jī)制為維拉帕米與陰莖海綿體平滑肌L型鈣通道特異位點結(jié)合，阻滯Ca2＋內(nèi)流，從而舒張陰莖海綿體平滑肌。

局部注射具體方法：注射器吸取維拉帕米10 mg（溶于10 mL生理鹽水），消毒后注射于硬結(jié)位置，退針后局部加壓2 min，以促進(jìn)藥物吸收、防止出現(xiàn)血腫，針眼再次消毒，無需包扎。每2周注射一次，10～12次為一個完整療程[12]。

3.2 專方、辨證個體化治療根據(jù)陰莖皮色多不變，皮濕不高，結(jié)節(jié)較硬，疼痛不甚，無破潰等癥狀特點，郭軍認(rèn)為本病多數(shù)情況歸屬于陰證，結(jié)合肝腎陰虛、痰瘀互結(jié)的病因、病機(jī)，治以滋補肝腎、活血化痰為法，氣血通暢，痰凝可化，則硬結(jié)可消，彎曲可直，性功能可復(fù)。同時其制定了中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院男科協(xié)定方：熟地黃15 g，醋鱉甲15 g，女貞子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，丹參20 g，莪術(shù)10 g，雞血藤15 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g。諸藥合用，共奏滋補肝腎、活血化痰散結(jié)之功。

方中熟地黃為君藥，以滋腎養(yǎng)血，柔肝潤筋，其味甘，性微溫，歸肝、腎經(jīng)，《本草綱目》記載其可“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟、內(nèi)傷不足，通血脈，利耳目，黑須發(fā)”[13]。郭軍認(rèn)為熟地黃尤擅補五臟之真陰，治療真陰虧損諸證效果佳，故本方用熟地為君藥，以滋補肝腎，也符合該病肝腎陰虛這一基本病機(jī)。

醋鱉甲、女貞子、當(dāng)歸、白芍為臣藥，以助君藥養(yǎng)陰柔肝。其中醋鱉甲味咸，性微寒，歸肝、腎經(jīng)，功擅滋陰潛陽，軟堅散結(jié)，退熱除蒸，《千金翼方》提及鱉甲可“治丈夫陰頭癰腫”[14]。郭軍認(rèn)為醋鱉甲善攻堅，又不損氣，有痞滯不除者皆可用之，因此對陰莖硬結(jié)癥尤為適用。女貞子味甘、苦，性涼，歸肝、腎經(jīng)，功擅滋補肝腎，明目烏發(fā)。郭軍認(rèn)為其為“養(yǎng)陰益腎”之良藥，可養(yǎng)陰氣、平陰火。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，擅補血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便。郭軍教授此處加用當(dāng)歸以養(yǎng)肝陰，亦取其活血通塞之功，并且當(dāng)歸與君藥熟地黃相配伍，補血柔肝之效更宏，且當(dāng)歸為“血中之氣藥”，既能補血又可行血，亦可防熟地黃之滋膩。白芍味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，有平肝止痛、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗之功效，《名醫(yī)別錄》記載其可“通順血脈……消癰腫”[15]。郭軍認(rèn)為白芍味酸、微寒，補血入肝經(jīng)以養(yǎng)陰柔肝為主，熟地黃味甘、微溫，養(yǎng)血以入腎經(jīng)填精益髓為主，二者配伍，藥性緩和，一補一斂，酸甘入陰，可大補肝腎之血。

川牛膝、丹參、莪術(shù)、雞血藤為佐藥，共奏活血化瘀之功。川牛膝味甘、微苦，性平，歸肝、腎經(jīng)，可逐瘀通經(jīng)，通利關(guān)節(jié)，利尿通淋。郭軍指出牛膝既可活血化瘀，又可引藥下行達(dá)陰莖硬結(jié)之處。丹參味苦，性微寒，歸心、肝經(jīng)，功擅祛瘀止痛，活血通經(jīng)。莪術(shù)味辛、苦，性溫，歸肝、脾經(jīng)，有行氣破血、消積止痛之功。雞血藤味苦、甘，性溫，歸肝、腎經(jīng)，可補血、活血、通絡(luò)。郭軍認(rèn)為其擅去瘀血、生新血。丹參、莪術(shù)、雞血藤共同活血祛瘀，而血瘀則必有氣滯，莪術(shù)活血同時兼顧行氣，在此尤為恰當(dāng)。

茯苓、夏枯草、橘核同為佐藥，健脾化痰，軟堅散結(jié)。茯苓味甘、淡，性平，歸心、肺、脾、腎經(jīng)，可利水滲濕，健脾寧心?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為其還有“除濕……散結(jié)之功”[16]。脾胃為后天之本，此方中一取茯苓健脾以顧護(hù)后天之本，二取其散結(jié)之功以散玉莖之疽結(jié)。夏枯草味辛、苦、寒，歸肝、膽經(jīng)，可清火、散結(jié)、消腫。橘核味苦、平，歸肝、腎經(jīng)，可理氣、散結(jié)、止痛，與夏枯草共散痰結(jié)。

郭軍同時指出，在專方的基礎(chǔ)上需要加以辨證，采用個體化針對性治療，如：血瘀重者加三棱、乳香、沒藥；硬結(jié)大、陰莖彎曲者加穿山甲、蜈蚣、荔枝核；腎陽虛明顯者加附子；脾虛明顯者加黃芪、黨參、山藥；疼痛劇烈者加延胡索、川楝子等。

3.3 腦心同調(diào)、身心同治因陰莖硬結(jié)多數(shù)可觸及腫塊，易導(dǎo)致男性出現(xiàn)負(fù)面情緒[17]，且隨著社會的快速發(fā)展，男性壓力越來越大，而負(fù)面情緒的困擾會明顯影響治療效果。古代醫(yī)家治療男科疾病多重視情志影響[18]，郭軍在前人的基礎(chǔ)上首先提出“腦-心-腎-精室”軸理論[19-20]，認(rèn)為：腦主元神，下攝于心神，與心共主神志，男性功能的失調(diào)與精神情志活動密切相關(guān)；神主導(dǎo)形，形亦影響神，強(qiáng)調(diào)要重視心理疏導(dǎo)，解除患者的精神負(fù)擔(dān)，消除患者恐懼心理，并建議治療期間忌房事。同時告知患者此病療程較長，做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療，借此腦心同調(diào)、身心同治，達(dá)到事半功倍之功。

3.4 急則治標(biāo)、緩則治本郭軍認(rèn)為局部注射維拉帕米法對于病程短、病變輕的阻莖硬結(jié)癥患者有明顯的療效，是一種早期治療陰莖硬結(jié)癥的有效方法；對于病程長、病變重的患者，局部注射法配合中藥湯藥療效更佳，是首選推薦方法；需要注意絕大多數(shù)患者病情平穩(wěn)需要一個等待期，至少1年，在等待期間首選中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法。

4 驗案舉隅

4.1 驗案1患者，男，46歲，2020年6月2日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)陰莖勃起彎曲伴疼痛3個月。患者3個月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)陰莖勃起時偏向左側(cè)彎曲，伴性生活時疼痛。近日感勃起后彎曲程度明顯加重，疼痛明顯加重，無法完成性生活，前來我科就診。查體：陰莖疲軟時，在陰莖左側(cè)中下1/3段可按及一條索狀硬結(jié)，大小約1.0 cm×2.5 cm，邊緣清楚，質(zhì)較硬，表面不規(guī)則，無明顯觸痛；陰莖勃起時向左側(cè)彎曲約30°，伴疼痛。腰膝酸痛，失眠多夢多年，大便干結(jié)難解，小便正常。舌紅少苔、色暗，脈細(xì)。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。西醫(yī)診斷：陰莖硬結(jié)癥。中醫(yī)診斷：玉莖疽（肝腎陰虛證）。治法：滋補肝腎，活血化痰。處方：熟地黃15 g，醋鱉甲15 g，女貞子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，丹參20 g，莪術(shù)10 g，雞血藤30 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g，酸棗仁30 g，延胡索20 g，川楝子10 g。14劑，1劑/d，水煎取液200 mL，分早晚內(nèi)服。同時給予陰莖硬結(jié)局部注射維拉帕米10 mg（溶于10 mL生理鹽水）。

2診：2020年6月16日，硬結(jié)略減小，勃起后疼痛明顯減輕，腰膝酸痛、失眠多夢明顯好轉(zhuǎn)，其余癥狀同前。前方去川楝子，酸棗仁減為15 g，熟地黃改為生地黃，加火麻仁10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。陰莖硬結(jié)局部注射同前。

3診：2020年7月1日，硬結(jié)明顯減小，大小約1.0 cm×1.0 cm，勃起后疼痛繼續(xù)減輕、彎曲程度緩解，無腰膝酸痛，睡眠良好，大便成形。予2診處方去酸棗仁、延胡索、火麻仁，雞血藤減量為15 g，加山藥15 g。30劑，1劑/d，煎服法同前。陰莖硬結(jié)局部注射同前。

4診：2020年8月1日，陰莖硬結(jié)已無法觸及，勃起時無明顯彎曲、無疼痛，無其余不適癥狀。近一周開始性生活，可順利完成。囑患者繼服3診處方30劑以鞏固療效。停用陰莖硬結(jié)局部注射。

按語：患者為中年男性，癥見局部硬結(jié)、腰膝酸痛、失眠多夢、大便干結(jié)難解、舌紅少苔、脈細(xì)等肝腎陰虛表現(xiàn)?；颊呤叨鄩舳嗄?，病程較久更易耗傷肝腎之陰。故治以滋補肝腎，活血化痰。初診在協(xié)定方基礎(chǔ)上加用酸棗仁以補肝、寧心、安神；疼痛明顯，加用延胡索、川楝子以疏肝活血，利氣止痛；硬結(jié)較大增大雞血藤的用量，以增強(qiáng)消瘀散結(jié)之功。2診時患者疼痛好轉(zhuǎn)、睡眠改善，故去川楝子，減少酸棗仁用量，但患者大便干結(jié)同前，故將熟地黃改為生地黃，以增強(qiáng)滋陰潤燥之功，同時加火麻仁以潤腸通便。3診時勃起后疼痛繼續(xù)減輕、睡眠良好、大便成形，故去酸棗仁、延胡索、火麻仁；脾為生痰之源，故健脾可絕生痰之源，同時考慮滋陰藥多具有滋膩之性，長期應(yīng)用易傷及脾胃，故加山藥助茯苓以補氣健脾，促進(jìn)水谷精微運化。也考慮到腎中精氣之充養(yǎng)，全賴脾胃運化水谷精微，加入健脾益氣之品，脾腎相資，精血充盈，同時囑咐要飯后0.5 h服藥。4診繼續(xù)鞏固療效，療效較佳。

4.2 驗案2患者，男，39歲，2021年1月9日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)陰莖勃起彎曲7個月?；颊?個月前發(fā)現(xiàn)陰莖勃起后略向左側(cè)彎曲，局部可觸及條索樣硬結(jié)，無明顯疼痛，未予重視。隨后彎曲程度逐漸加重，性生活中插入較困難，勃起后伴輕度疼痛，故前來就診。查體：陰莖疲軟時，左側(cè)上1/3段可按及條索狀硬結(jié)，大小約0.5 cm×3.0 cm，邊緣清楚，質(zhì)較硬，表面欠規(guī)則，無明顯觸痛；陰莖勃起時向左側(cè)彎曲約40°，伴輕度疼痛。平素喜好熬夜，十分疲憊后才入睡，多夢，咽干、目干、耳鳴，腰酸乏力，飲食可，大便偏干，略尿頻。舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史。西醫(yī)診斷：陰莖硬結(jié)癥。中醫(yī)診斷：玉莖疽（陰虛火旺證）。治法：滋陰降火，軟堅散結(jié)。處方：熟地黃15 g，醋鱉甲15 g，女貞子10 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，川牛膝10 g，雞血藤15 g，茯苓10 g，夏枯草20 g，橘核10 g，蓮子心3 g，知母10 g，黃柏10 g，牡蠣20 g。14劑，1劑/d，水煎取液200 mL，分早晚內(nèi)服。同時給予陰莖硬結(jié)局部注射維拉帕米10 mg（溶于10 mL生理鹽水）。囑患者避免熬夜。

2診：2021年1月23日，硬結(jié)略減小，勃起后彎曲角度無明顯改變，勃起后已無疼痛，咽干、目干、腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，睡眠明顯好轉(zhuǎn)，其余癥狀同前。予前方去蓮子心，加淫羊藿10 g。14劑，1劑/d，煎服法同前。陰莖硬結(jié)局部注射同前。

3診：2021年2月8日，硬結(jié)明顯減小，大小約0.3 cm×0.5 cm，彎曲程度明顯緩解，在前基礎(chǔ)上腰酸乏力明顯好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量恢復(fù)正常。予2診處方去知母、黃柏、牡蠣。30劑，1劑/d，煎服法同前。陰莖硬結(jié)局部注射同前。

4診：2021年3月7日，未觸及明顯陰莖硬結(jié)，勃起時無疼痛，彎曲角度約5°，無其余不適癥狀。近一周開始性生活，可順利插入完成。囑患者繼服3診處方30劑以鞏固療效。

按語：患者為中年男性，喜熬夜，其癥見局部硬結(jié)，咽干、目干、耳鳴，腰酸乏力，舌尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，除肝腎陰虛表現(xiàn)明顯外可見火熱之象。陰虛火旺，邪熱擾心，故又可見舌尖紅。且熬夜的人群易見陰虛火旺之證。故治以清熱滋陰疏肝，養(yǎng)心安神。初診在協(xié)定方基礎(chǔ)上加用知母、黃柏、蓮子心以清虛火，牡蠣鎮(zhèn)降以安神，牡蠣與清心藥蓮子心同用，使心神寧，心氣降。同時考慮陰虛火旺者慎用活血藥，故僅保留川牛膝、雞血藤。2診、3診后虛火之象明顯好轉(zhuǎn)，硬結(jié)明顯減小，故先后去蓮子心、知母、黃柏。但考慮本例患者病程較長，不能忽視陰陽兩虛的情況，故2診后加入淫羊藿，取“真火足，相火歸位”之意，補陰藥中加入適量補陽藥，也有陽中求陰之意。但需注意補陽藥用量，量大易傷陰，需在陰虛得以控制之際再行添加補陽藥。4診加以鞏固療效，療效較佳。