王 焱，徐瑞榮

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013；2．山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013）

淋巴瘤是起源于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的惡性腫瘤，特點(diǎn)為無痛性淋巴結(jié)腫大及局部腫塊。非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin lymphoma，NHL）是其病理分型之一。NHL發(fā)病率高，發(fā)病者多為老年人，是一種具有很強(qiáng)異質(zhì)性的疾病。最新統(tǒng)計(jì)顯示，2020年NHL發(fā)病率排名位居全球惡性腫瘤發(fā)病率第13位，發(fā)病患者男性多于女性[1-2]。在臨床治療方面，化療聯(lián)合靶向治療逐漸成為NHL的一線手段，同時干細(xì)胞移植技術(shù)也趨于成熟[3]。然而，單純西藥治療存在晚期患者療效不理想，化療副作用導(dǎo)致生存質(zhì)量降低，以及老年器官衰竭患者無法耐受標(biāo)準(zhǔn)治療方案等問題[4-5]。中醫(yī)學(xué)中并無“非霍奇金淋巴瘤”的記載，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸類為“痰核”“失榮”“石疽”“惡核”等疾病范疇[6-7]?！吨夂蠓健ぞ砦濉酚涊d：“惡核病者，肉中忽有核如梅李，小者如豆粒。皮中慘痛，左右走，身中壯熱，惡寒是也，此病卒然如起，有毒入腹殺人，南方多有此患?！盵8]其中“惡核”的記載描述恰如NHL患者的發(fā)病表現(xiàn)。故NHL屬中醫(yī)學(xué)中“惡核”的范疇。徐瑞榮教授系山東省五級中醫(yī)藥師承項(xiàng)目第三批指導(dǎo)老師，從事血液病臨床診療工作三十余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，總結(jié)出從痰、瘀、虛辨治NHL的經(jīng)驗(yàn)，療效尚佳。筆者有幸?guī)煆男烊饦s教授，收獲良多，現(xiàn)總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)如下。

1 病因病機(jī)

徐瑞榮教授認(rèn)為，淋巴瘤之病因，無外乎痰、瘀、虛。巢元方《諸病源候論·惡核候》曰：“惡核者，是風(fēng)熱毒氣與血?dú)庀嗖?，結(jié)成核，生頸邊。又遇風(fēng)寒所折，遂不消不潰，名為惡核也。”[9]淋巴瘤患者因先天稟賦不足，或因射線藥毒之傷，或年邁體弱，而致濡養(yǎng)不足、髓海空虛。其人氣血虧虛，風(fēng)邪攜熱毒入里，或情志不遂氣郁火生，亦或脾虛濕濁內(nèi)阻，久而成痰，客于腠理之下，結(jié)為痰核。痰核內(nèi)伏，若無他癥加身，本不為?。蝗羧粡?fù)受風(fēng)寒傷痛，痰核阻滯氣血循行，損傷經(jīng)絡(luò)血肉，則成瘀；若瘀在皮下，人手即可捫及，惡核之病乃成。徐瑞榮教授認(rèn)為，淋巴瘤的病機(jī)為痰瘀互結(jié)，氣血虧虛，臨證須把握疾病正邪勝負(fù)特點(diǎn)，如病情穩(wěn)定，可益氣扶正、清熱消痰，病情進(jìn)展期則當(dāng)解毒散結(jié)、活血化瘀。

2 分因論治

2.1 “痰”性壅遏，瀉之為先百病因痰而生，怪病因痰而起。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“蓋癭、瘤本共一種，皆痰氣結(jié)成?！盵10]痰之所生，內(nèi)在少陽郁滯，外在寒熱邪毒?！渡鼾S遺書》記載：“痰核，即瘰疬也，少陽經(jīng)郁火所結(jié)。”患者平素情志不順，煩躁易怒，少陽膽經(jīng)氣機(jī)不暢，內(nèi)生火熱，煉液成痰，痰客皮下，久聚成核，停于臟腑，則肝脾腫大[11]。《諸病源候論·諸飲候》記載“諸飲者，皆由榮衛(wèi)氣痞澀……停積而成痰飲。”患者起居失宜，觸冒霧露，飲食失當(dāng)，濕濁困脾，水飲停聚，結(jié)而為痰，癥見發(fā)熱時作、胃脘不適等。痰困人體，久之則耗傷正氣，髓海失養(yǎng)，衛(wèi)外空虛，外邪入里，釀為痰毒，則“惡核”之病暴起。

痰者，致病廣泛，變化多端，內(nèi)至臟腑，外達(dá)四肢百骸，所停之處，無邪不生，且若與寒熱之邪相互搏結(jié)，則性質(zhì)更是復(fù)雜難解，久之氣阻水停，壅于腠理，結(jié)于大肉骨節(jié)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“其實(shí)者，散而瀉之?！盵12]病在肝經(jīng)者，當(dāng)瀉肝火，調(diào)暢肝經(jīng)氣機(jī)，則郁痰可消；病在濕濁者，當(dāng)瀉下而逐水，同時解表，表邪散而里邪去，則凝痰自除。此治病求本之法?！杜R證指南醫(yī)案》有言：“善治者治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無矣?！惫市烊饦s教授選用半夏瀉心湯加減，以清熱祛濕，散結(jié)消痞[13]。因痰毒傷身而中氣虛弱、升降失調(diào)、氣機(jī)逆亂、寒熱錯雜者，皆可用之?，F(xiàn)代藥理研究顯示，半夏所包含的半夏生物堿、多糖、豆甾醇等成分，有顯著的抗腫瘤效果[14]。對于疾病痰邪初犯、病情初起的患者，治療當(dāng)以清瀉有形實(shí)邪為先，可在半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上，加用具有散結(jié)消腫功效的夏枯草、漏蘆、冬瓜子、瓜蔞、竹茹等。痰熱蘊(yùn)毒，病勢兇猛者，常見淋巴結(jié)疼痛、高熱汗出、情志不暢、心煩意亂，此為熱毒熾盛、肝火上犯，宜加用羚羊角粉、青黛、重樓、梔子或送服安宮牛黃丸。初治患者須適時復(fù)查，辨證調(diào)方，蓋痰病奇詭多變故也，待壅阻致病之頑痰瀉去大半，表證緩解者，稍可寬心。

2.2 “瘀”聚如巖，化之可解無血者，不成瘀；無邪者，不為滯?！墩f文解字》解之：“瘀，積血也。”“惡核”之瘀，在氣血瘀滯也。痰邪侵犯經(jīng)絡(luò)三焦，致氣機(jī)不暢，脈道不通，血行失調(diào)，且因惡核患者多稟賦不足，氣虛不能攝血，血溢脈外結(jié)為瘀?！堆C論》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！盵15]故腠理之下，可見硬結(jié)疼痛。瘀血不去，新血不生，于肌表可見皮膚肌肉失于濡養(yǎng)，表現(xiàn)為瘙癢、消瘦；于五臟六腑可致脾統(tǒng)血、肝藏血的功能失常，久而可見肌肉不充，筋骨不榮，面黧爪青，瘡疹并生。

NHL之病，多由邪氣強(qiáng)盛、正氣虧虛導(dǎo)致，瘀血侵而入里，頑固不散，久聚成癌。若一味地用峻攻猛毒之品，雖一時緩解，然一身之氣耗傷大半，倘若日后復(fù)發(fā)，恐怕更是兇險。徐瑞榮教授針對本病，自撰中醫(yī)膏方——化巖方，用于臨床治療。膏方又稱為膏劑、膏滋，內(nèi)服可防治并舉、扶正養(yǎng)身，為中藥飲片充分煎煮、濃縮、收膏后，以小包裝封存制成。秦伯未言:“膏方者,蓋煎熬藥汁成脂溢而所以營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱者也,故俗亦稱膏滋藥?！盵16]其一人一膏，平和持久，更適合需長期服藥的患者[17]。癌者，惡血結(jié)聚之腫瘍也，化者，除瘀毒而生新血也?！盎瘞r”一詞，早可見于《醫(yī)林纂要》《外科醫(yī)鏡》，為攻中寓補(bǔ)，以解癌病，“庶血?dú)鈴?fù)而證可愈”之意也。本膏方中攻邪之品如荔枝核、半枝蓮、白花蛇舌草、連翹、山慈菇、炒僵蠶、蜂房等，既可清熱散結(jié)、解毒消腫，又能活血止痛、通利脈絡(luò)、攻毒祛風(fēng)。多藥并用，以消除積留之瘀血惡毒。NHL有起病隱匿的特點(diǎn)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，往往瘀血結(jié)于大肉骨髓，毒根深種，破血化瘀之藥力大而猛，驟然散之，雖初可見成效，然藥毒損害臟腑，于患者無益。且西醫(yī)治療帶來的副作用也會進(jìn)一步破壞人體正氣平衡，長遠(yuǎn)看來，過大于功。本方雖為攻邪化瘀之方，但有形之血不能速生，故應(yīng)立足長遠(yuǎn)，發(fā)揮膏方用藥和緩的特性，在徐徐化去瘀血的同時，加入墨旱蓮、女貞子、麥冬等滋陰化源，助新血再生，不致?lián)p害臟腑。且以膏方柔和補(bǔ)益之性，鞏固人體根基，使瘀不再生，邪不二犯。

2.3 “虛”損日久，養(yǎng)之宜緩虛為感邪之因，亦為致病之本?！夺t(yī)門法律》云：“故凡治病者，在必求于本，或本于陰，或本于陽，知病所由生而直取之，乃為善治。若不知求本，則茫如望洋，無可問津矣?！盵18]“惡核”之病發(fā)于人體，雖與痰、瘀內(nèi)侵密不可分，然患者脾腎虧虛、氣陰不足，一身之陰陽失衡，則是本病若然起病，久久不易治愈的“土壤”。脾為生痰之源，且脾為后天之本、氣血生化之源，脾氣虛衰，運(yùn)化失職，則生痰濕之邪?！鹅`樞·本神》言：“脾藏營”，脾氣虧虛者，營陰必受損害。營者，衛(wèi)氣之根也，營陰虧損致耗散之衛(wèi)氣無源復(fù)生，進(jìn)而毒邪盤錯入里?！澳I為生痰之本”[19]，因腎主開闔水液，腎氣虧虛，不能制水，水無以歸，腎水上泛則生痰。腎陰者，腎之精也，填髓養(yǎng)身之本源也，腎陰虧損之人，內(nèi)里空虛失于濡養(yǎng)，若然受邪，必跗骨蝕髓，纏綿難愈。先天稟賦之不足，衛(wèi)外不固，無力抗邪，外在毒邪一旦陷入，則毒根深種，如無險之城，空門大開，易攻難守，且本病起病隱匿，待警覺之時，痰瘀卻已散布周身，“惡核”之病乃成。

既為正虛邪盛之疾，當(dāng)以祛邪扶正并重，本不宜偏倚。然疾病后期，氣陰兩傷，神疲乏力、虛煩失眠、腰膝酸軟，或平素體弱多病、年老體衰的患者，多不耐西醫(yī)藥毒之傷，亦不受金刀射線之痛。針對此類患者，重用祛邪劑來治療顯然不合適。因此類患者往往對病情的變化、正邪的勝負(fù)更加敏感，且對部分患者而言，疾病的治療過程所承受的痛苦或許更重于疾病本身。相較于治療疾病，如何維持患者的生命，改善其生活質(zhì)量，就成為醫(yī)者選方用藥的主要目的。故徐瑞榮教授臨床采用益氣養(yǎng)陰方治療久病虛損患者。此方重用人參、白術(shù)、天冬、砂仁等藥，以補(bǔ)益為先，補(bǔ)中寓通?；颊叩闹委熞?guī)劃不可貪急圖快，因體虛者邪亦虛，身衰者病亦衰，稍稍以藥助之，即可扶正制邪，得見一時平安。臨床加減時也需注意用藥精煉，不可肆意堆疊。體虛之人不受大補(bǔ)，尤其老年體虛之人，陰損而虛火旺，滋養(yǎng)之品加之，若烈火見柴薪，焚盡正氣，病者卻不自知。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，74歲，2019年5月22日就診。主訴：確診NK/T細(xì)胞淋巴瘤5個月余?；颊?018年12月因鼻塞進(jìn)行性加重，鼻竇CT發(fā)現(xiàn)左側(cè)鼻腔內(nèi)腫物。查PET/CT示左側(cè)下鼻道內(nèi)腫塊，F(xiàn)DG攝取異常增高，為淋巴瘤病變。鼻腔黏膜病理活檢見異常淋巴細(xì)胞增生，胞體大，胞漿豐富，胞核多不規(guī)則，核染色體質(zhì)粗，部分可見核仁，伴有灶性壞死。免疫組化：CD3（+），CD2（+）。CD56（+）。TIA-1（+），GrB部分細(xì)胞陽性，Ki67陽性細(xì)胞數(shù)約為70%，CD20（-）。CD79α（-），CK5/6（-），p63（-），CKpan（-），當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為NK/T細(xì)胞淋巴瘤。于該院行1周期化療，胃腸道癥狀、乏力等不良反應(yīng)明顯，放棄繼續(xù)化療。現(xiàn)癥見：神志清，面色少華，乏力，盜汗，近期未見發(fā)熱，鼻干，畏寒，食欲下降，眠尚可，二便可，舌淡苔白膩，脈沉澀。查體：頸部淋巴結(jié)腫大，約2 cm×1.5 cm。西醫(yī)診斷：NK/T細(xì)胞淋巴瘤。中醫(yī)診斷：惡核；辨證：痰瘀互結(jié)證。治法：化痰散結(jié)，活血祛瘀。中藥擬方半夏瀉心湯加味，處方：法半夏6 g，黃芩9 g，干姜9 g，紅參9 g，黃連3 g，炙甘草6 g，重樓10 g，川楝子10 g，延胡索10 g，雞內(nèi)金10 g，大棗10 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d。膏方擬方化巖方，處方：夏枯草300 g，漏蘆200 g，荔枝核300 g，半枝蓮300 g，蒲公英200 g，白花蛇舌草300 g，連翹100 g，山慈菇150 g，淡竹葉90 g，炒僵蠶200 g，蜂房150 g，小薊300 g，墨旱蓮200 g，女貞子150 g，天冬150 g，麥冬150 g，白芍200 g，西洋參150 g，黃芪300 g，靈芝300 g，茯苓300 g，龜甲膠300 g，飴糖300 g，枸杞子300 g，蘆根300 g，白術(shù)150 g，焦麥芽150 g，焦神曲150 g，焦山楂150 g，砂仁30 g。收膏一料，20 g/袋，早晚各1袋，溫水沖服。

2診：2019年6月18日，患者乏力，鼻腔干燥，偶見鼻衄，頸部仍可觸及腫塊，乏力，肢冷，舌脈同前，大便每日三四次，活動后心慌。辨證同前，中藥予前方加小薊15 g，腫節(jié)風(fēng)15 g。7劑，1劑/d，水煎服，2次/d。膏方去淡竹葉，加干姜30 g。收膏一料，20 g/袋，早晚各1袋，溫水沖服。后患者間斷口服中藥治療。

3診：2021年7月14日，患者體力較前恢復(fù)，頸部淋巴結(jié)明顯縮小，入睡困難，夜寐不安，咳嗽無力，偶咳吐黃痰，二便可，納可，舌紅少苔，脈弦細(xì)。中藥以自擬益氣養(yǎng)陰方加味，處方：女貞子15 g，天冬15 g，麥冬15 g，靈芝30 g，黨參30 g，丹參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，五味子9 g，肉豆蔻9 g，干姜9 g，蘆根30 g，淡竹葉9 g，小薊30 g，郁金9 g，決明子15 g，遠(yuǎn)志15 g。14劑，1劑/d，水煎服，2次/d。

此后患者病情穩(wěn)定，定期門診復(fù)查，并口服中藥繼續(xù)治療。

按語：本案患者因正氣虧損，痰邪流竄五官孔竅而發(fā)病，疾病常侵及鼻腔。患者年老體虛，正氣不足，故見盜汗，乏力，畏寒；痰濕內(nèi)阻，痰凝蘊(yùn)毒而成血瘀，瘀于頭面頸肩部，內(nèi)生癥積，可見鼻腔內(nèi)腫物，鼻腔干燥不適，頸部淋巴結(jié)腫大；痰濁中阻，胃氣失于和降，故食欲不振。方選半夏瀉心湯加重樓解毒散結(jié)，延胡索、川楝子疏肝活血，雞內(nèi)金寬中和胃；膏方祛痰散瘀，益髓養(yǎng)陰。2診時患者血瘀表現(xiàn)更重，有血溢脈外表現(xiàn)，故加用小薊、腫節(jié)風(fēng)增強(qiáng)活血化瘀之性；納差表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，然患者出現(xiàn)畏寒、乏力并見腹瀉，故膏方中加用干姜溫陽止瀉?；颊咛叼鲋拔幢M除，處方仍以祛邪為原則,待治療后期患者病情平穩(wěn)，緩圖扶正之法，并治其標(biāo)。3診時患者雖頸部淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，病情總體平穩(wěn)，然久病傷陰，腎陰耗損，心腎不交，致虛煩失眠。且患者素有肺痿，現(xiàn)久病傷正，咳、喘表現(xiàn)更甚。其癥恰如朱丹溪《格致余論》所言，“若夫氣血兩虧，痰客中焦，妨礙升降，不得運(yùn)用，以致十二官各失其職，視聽言動皆有虛妄”[20]。若繼續(xù)以攻邪清解之法治之，恐預(yù)后不良，應(yīng)改以扶正祛邪，補(bǔ)氣養(yǎng)陰，故選用益氣養(yǎng)陰方加遠(yuǎn)志安神益智，五味子補(bǔ)腎寧心，丹參清心除煩，靈芝補(bǔ)肺益腎，肉豆蔻、干姜取其溫陽之性以“陽中求陰”。諸藥合用，滋補(bǔ)肝腎，寧心安神，從而改善患者生存質(zhì)量，延長壽命，穩(wěn)定控制病情。

4 小 結(jié)

徐瑞榮教授認(rèn)為NHL的發(fā)病在于痰、瘀、虛三因雜至，腠理空虛，內(nèi)蘊(yùn)惡毒，癥瘕積聚，寒熱往來，往往病程遷延，或損及脾胃，治療當(dāng)以峻攻與緩補(bǔ)并重，攻補(bǔ)兼施，氣血陰陽并補(bǔ)，痰熱瘀血俱伐，祛邪扶正并舉?；瘞r之膏方抽剝深種之毒根，補(bǔ)益缺損之正氣。半夏瀉心湯調(diào)寒熱陰陽之錯雜，兼顧脾胃中焦，還可平衡膏劑藥味之偏性，避免補(bǔ)益有余、克伐不足，同時預(yù)防膏方滋膩太過、反傷中焦，主次分明，用藥巧妙。臨床應(yīng)用之時，尚須準(zhǔn)確辨證，切中病機(jī)，結(jié)合患者具體情況與臨床表現(xiàn)，側(cè)重選擇用藥，以藥拔毒，以膏養(yǎng)身。