楊麗華，宮 園，鄭 娟，侯慶梅，段培蓓

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

癌癥是嚴重威脅人類健康和社會發(fā)展的公共衛(wèi)生問題[1-2]。全球每年新發(fā)癌癥病例1 808萬，其中有1/4發(fā)生在中國[3]，因癌癥侵襲性的本質和早期癥狀非特異性等因素致我國80%以上癌癥確診時已是中晚期[4]?；熓侵型砥谀[瘤治療的基石，紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC）化療方案在臨床應用廣泛，對非小細胞肺癌、卵巢癌、乳腺癌等治療作用顯著，且可覆蓋腫瘤輔助治療、新輔助治療和解救治療等不同階段。但其在治療過程中引發(fā)的毒性反應仍是限制其應用的主要因素[5-6]。肝臟作為主要的代謝器官，腎臟作為主要的排泄器官，均易受到化療藥物的損害?，F(xiàn)代醫(yī)學對于化療藥物引起的肝腎功能損害治療手段尚有限[6]，應用較多的是各類保肝降酶藥物和利尿劑干預緩解肝腎功能損傷[6-7]，僅少數(shù)研究探討可預防性保護肝腎的綠色做法，如經皮穴位電刺激[8]、扶正消癌方聯(lián)合針刺[9]等。近年來，功法鍛煉和隔藥餅灸在腫瘤中醫(yī)防治領域日漸興起，兩者在治療負性情緒、緩解化療骨髓抑制等方面效果顯著[10-11]。研究顯示，五禽戲功法習練可調補肝腎、鍛煉腰背及通調任督二脈[10]。隔藥餅灸是利用艾絨燃燒，使其熱力穿透皮膚，使藥餅有效成分通過穴位刺激滲透至肌肉組織深部，艾絨燃燒產生的化學和物理因子，能夠調控機體神經-內分泌-免疫系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)，進而調整機體內環(huán)境[12]。2020年4月起，筆者團隊嘗試將五禽戲之虎鹿雙戲與隔藥餅灸（補益肝腎類藥物制成藥餅）聯(lián)合運用于腫瘤化療患者，以期觀察兩者對周期性化療患者肝腎功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準（1）經病理學檢查或細胞學檢查確診為實體惡性腫瘤Ⅱ～Ⅳ期，分期標準參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第7版腫瘤分期[13]；（2）年齡18～75歲；（3）首次接受化療且至少接受2個周期化療者；（4）化療方案為紫杉醇聯(lián)合卡鉑（TC）方案；（5）卡氏功能評分[14]≥60分；（6）由兩名主任醫(yī)師預測生存期≥6個月；（7）知曉自身病情；（8）患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準（1）伴有實體腫瘤以外的其他嚴重軀體性疾病者；（2）體質虛弱或肢體軀體功能障礙無法進行功法鍛煉者；（3）化療前已經出現(xiàn)肝腎功能指標異常的患者；（4）合并放療或其他治療者；（5）既往有精神病史或嚴重認知功能障礙史；（6）艾灸相關制品過敏者。

1.3 剔除標準（1）化療后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；（2）患者中途拒絕配合治療者；（3）在隨機化之后沒有任何數(shù)據(jù)；（4）依從性差。

1.4 研究對象采用目的抽樣方法選取2020年4月至2021年1月江蘇省中醫(yī)院腫瘤內科住院的腫瘤首次化療患者65例為研究對象。將納入的腫瘤化療患者按入組的先后順序進行編號，通過查閱《衛(wèi)生統(tǒng)計學》[15]附表中的隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分為3組。本研究已通過南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）倫理委員會審查（IRB No.2020NL-015-02）。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組 入院后接受化療常規(guī)治療與護理?；熕幬锸褂卯斎战o予預防毒副反應的常規(guī)方法，即紫杉醇用藥前半小時予異丙嗪25 mg肌肉注射抗過敏、鹽酸阿扎司瓊氯化鈉注射液100 mL止吐、奧美拉唑40 mg溶入100 mL0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注保護胃黏膜，卡鉑注射液靜脈滴注完畢后予500 mL及以上的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液靜脈滴注水化以減輕腎臟毒性?；熎陂g注意觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況，給予系統(tǒng)評估和個體化的健康指導；關注患者血液檢查結果，肝腎功能指標有異常狀況時，及時向醫(yī)生匯報給予必要處理；向患者及家屬介紹化療期和間歇期合理營養(yǎng)、堅持鍛煉的重要性。

1.5.2 試驗Ⅰ組 在對照組的基礎上，進行五禽戲之虎鹿雙戲鍛煉。

（1）根據(jù)國家體育總局健身氣功管理中心編寫的《健身氣功·五禽戲》[16]進行鍛煉。包括起勢調息，虎戲（虎舉、虎撲），鹿戲（鹿抵、鹿奔），引氣歸元。實施要領：要求做到形神兼?zhèn)?，內外合一，動靜自然，動作舒展，柔和，協(xié)調，循序漸進，運動量適中，以患者達到靶心率范圍[（＜220-年齡＞-靜態(tài)心率）×（60%～80%）+靜態(tài)心率]為宜[17]。鍛煉時根據(jù)患者實際情況，適當調整運動的強度和運動量。

（2）鍛煉頻次：起勢調息-虎戲-鹿戲-引氣歸元收功為1遍，2遍/次，1次/d。干預時間從患者首次化療當日開始，持續(xù)1個化療周期（約21 d）。

（3）注意事項：虎鹿雙戲鍛煉前排空二便，注意防寒保暖；五禽戲鍛煉時忌過饑或過飽，可適量飲水，以通暢氣血；鍛煉后忌涼浴，汗出較多時宜擦干或熱水擦浴。

1.5.3 試驗Ⅱ組 在試驗Ⅰ組的基礎上，加用隔藥餅灸進行干預。

（1）取穴：文獻研究結合經驗選穴取命門、腎俞、足三里、大椎、膈俞穴，定位標準參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位：GB/T12346-2006》[18]。

（2）隔藥餅灸：于患者化療當日起給予隔藥餅灸，選取補肝益腎類中藥補骨脂、淫羊藿、巴戟天、山萸肉，按3∶3∶2∶2比例研末備用，用時以姜汁及飴糖為調劑制成藥膏（直徑20 mm、厚2～3 mm）敷于相應穴位（命門、腎俞、足三里、大椎、膈俞），再施以艾炷灸（直徑約15 mm、高約20 mm），施灸前用直徑約1 mm的鋼針在藥餅上均勻刺20個小孔，以助灸力。每炷燃盡至無熱感，每穴連續(xù)施灸3壯，1次/d，以被灸腧穴處出現(xiàn)紅暈，但不起泡為佳。連續(xù)治療2個療程，1個療程7 d，共持續(xù)14 d。

（3）注意要點：施灸過程中，若患者感覺過熱，可用持物鑷將藥餅連同艾炷拿起片刻再繼續(xù)。施灸前排空大小便，灸后注意保暖，慎防風寒，不可冷水洗浴、洗手，如有汗出，宜毛巾擦干，或熱水洗浴。

1.5.4 不良反應處理 本次研究過程中可能會出現(xiàn)燙傷、頭暈、跌倒等不良反應，視患者具體情況處理。灸處燙傷出現(xiàn)小水泡，水泡會自然吸收，暫不予處理；若出現(xiàn)較多大水泡，用碘伏消毒后，再使用無菌注射器抽吸水泡，涂抹燙傷膏后以無菌紗布覆蓋。五禽戲鍛煉時若出現(xiàn)頭暈、意外跌倒等立即暫停鍛煉，注意休息，研究人員應及時判斷并給予對應處理。跌倒須填寫不良事件記錄表，記錄跌倒過程、發(fā)生及持續(xù)時間、嚴重程度、處理措施和事件轉歸等。

1.6 質量控制（1）操作者培訓：由腫瘤內科4名中醫(yī)護理治療師作為本次研究功法習練和灸法操作的主要實施者。研究正式開始前邀請我院中醫(yī)特色護理學組功法組組員采用動作講解、視頻播放和實地展示等多種形式進行功法專業(yè)培訓，內容包括五禽戲功法特點及益處、虎戲和鹿戲練習要領及基本動作展示等。由我院中醫(yī)治療護理學組灸法亞專科小組對4名治療師集中培訓藥餅和艾炷制作方法、隔藥餅灸操作步驟、注意事項及相關宣教等內容。功法和灸法操作者經培訓考核均≥90分后方開始研究。

（2）患者及家屬培訓：在腫瘤內科病區(qū)示教室組織符合篩選標準的患者觀看國家體育總局健身氣功管理中心發(fā)行的《健身氣功·五禽戲》，待患者有初步認識后集中在病區(qū)大廳進行動作示范和講解，所有動作要領掌握后方可開始研究。入院患者采用TC方案化療，用藥持續(xù)8 d，約有4～5 d需在家由患者家庭主要照顧者實施隔藥餅灸。故在出院前對患者及家屬進行培訓，使其逐步掌握藥餅和艾炷的制作方法、艾灸的操作步驟及要點，出院前一日和當日的隔藥餅灸由家屬自行完成，中醫(yī)護理治療師給予指導和糾正。部分老年患者家屬無法予患者實施灸法時，則在家屬陪同下前往我院腫瘤科中醫(yī)護理門診實施隔藥餅灸。

（3）隨訪員培訓：由腫瘤內科病區(qū)3名辦公班護士在化療間歇期擔任隨訪員，每日通過微信群回訪患者出院后的功法鍛煉情況、隔藥餅灸的實施情況，同時關注患者飲食、生活起居及血象復查等。每3 d與患者通話進行回訪監(jiān)督，了解干預實施情況，答疑解惑，直至患者下一化療周期入院。

1.7 觀察指標觀察3組患者干預1個化療周期前后總膽紅素、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）等常見的反映肝腎功能的血生化指標變化趨勢。

1.8 統(tǒng)計學方法用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，采用LSD法進行兩兩比較。重復測量計量資料比較采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料試驗Ⅱ組24例，功法鍛煉依從性差剔除2例，余22例；試驗Ⅰ組24例，首次化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制剔除1例，功法鍛煉依從性差剔除2例，余21例；對照組23例，患者拒絕配合剔除1例，余22例。3組患者性別、年齡、文化程度、宗教信仰、卡氏評分、疾病種類和疾病分期等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 3組患者基線資料比較

2.2 3組患者肝功能指標比較化療前，3組患者AST、ALT、總膽紅素比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者AST比較，時間因素與分組因素存在交互效應，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者化療前后不同時間點總膽紅素比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在時間效應。3組患者AST、總膽紅素整體比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在分組效應?；煹?天，試驗Ⅱ組患者AST和總膽紅素均顯著低于對照組（P＜0.05），試驗Ⅱ組患者總膽紅素顯著低于試驗Ⅰ組（P＜0.05）；試驗Ⅰ組患者AST顯著低于對照組（P＜0.05）?；煹?4天，試驗Ⅱ組患者AST和ALT均顯著低于試驗Ⅰ組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 3組患者肝功能指標比較（±s）

表2 3組患者肝功能指標比較（±s）

注：AST：F時間主效應=1.642，P=0.203；F分組主效應=4.973，P=0.010；F交互效應=3.228，P=0.024。ALT：F時間主效應=0.012，P=0.986；F分組主效應=1.065，P=0.351；F交互效應=1.761，P=0.144；總膽紅素：F時間主效應=5.337，P=0.007；F分組主效應=4.108，P=0.021；F交互效應=1.063，P=0.376；與對照組比較，aP＜0.05；與試驗Ⅰ組比較，bP＜0.05

項目 組別 例數(shù) 化療前1 d化療后7 d化療后14 d AST（IU/L） 試驗Ⅱ組22 25.45±8.21 21.45±6.91a 21.09±5.67a b試驗Ⅰ組21 23.81±5.59 22.52±5.47a 25.62±6.79對照組 22 26.18±6.08 27.18±4.95 28.68±8.61 F 0.695 5.957 6.310 P 0.503 0.004 0.003 ALT（IU/L） 試驗Ⅱ組22 23.64±6.59 24.01±7.58 21.09±5.67a b試驗Ⅰ組21 25.48±5.78 24.33±4.55 25.62±6.79對照組 22 23.09±7.39 23.64±7.01 25.09±6.32 F 0.758 0.061 3.401 P 0.473 0.941 0.040總膽紅素（μmol/L）試驗Ⅱ組22 8.27±3.15 8.73±3.04a b 9.32±3.53試驗Ⅰ組21 8.95±2.50 10.67±3.62 11.14±3.79對照組 22 9.86±2.17 11.41±2.77 10.45±2.35 F 2.012 4.222 1.714 P 0.142 0.019 0.189

2.3 3組患者腎功能指標比較化療前，3組患者SCr、BUN比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。3組患者SCr比較，時間因素與分組因素存在交互效應，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。所有患者化療前后不同時間點BUN比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在時間效應。3組患者BUN整體比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），即存在分組效應?；煹?天，試驗Ⅱ組患者BUN顯著低于對照組；化療第14天，試驗Ⅰ組患者SCr顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 3組患者腎功能指標比較（±s）

表3 3組患者腎功能指標比較（±s）

注：SCr：F時間主效應=0.172，P=0.807；F分組主效應=0.807，P=0.451；F交互效應=6.372，P=0.000；BUN：F時間主效應=17.651，P=0.000；F分組主效應=3.517，P=0.036；F交互效應=2.264，P=0.067；與對照組比較，aP＜0.05

項目 組別 例數(shù) 化療前1 d 化療后7 d 化療后14 d SCr（μmol/L） 試驗Ⅱ組22 65.86±8.27 64.73±7.68 64.41±9.04試驗Ⅰ組21 66.10±5.60 68.29±4.91 63.38±4.73a對照組 22 66.32±4.02 65.23±4.16 69.32±4.85 F 0.029 2.355 5.101 P 0.971 0.103 0.009 BUN（mmol/L） 試驗Ⅱ組22 4.45±1.22 4.86±1.13a 4.87±0.99試驗Ⅰ組21 4.05±1.07 5.57±1.40 4.48±1.08對照組 22 4.64±1.09 5.95±0.95 5.09±1.19 F 1.516 4.929 1.742 P 0.228 0.010 0.184

2.4 不良反應試驗Ⅰ組、試驗Ⅱ組患者接受隔藥餅灸和虎鹿雙戲鍛煉時未出現(xiàn)燙傷、過敏、暈厥等不良反應。

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)功法與隔藥餅灸聯(lián)合運用的優(yōu)越性五禽戲是名醫(yī)華佗秉承“動則不衰，內練凝神”理念，以經絡臟腑、筋經氣血等中醫(yī)治病理論和中醫(yī)“天人合一”的整體觀、陰陽五行觀等中醫(yī)哲學理論為基礎，通過觀察和親身實踐，模仿虎、鹿、熊、猿、鳥5種動物捕食和嬉戲時的活動及神態(tài)特點，編制而成的一種中醫(yī)傳統(tǒng)功法[19-20]。虎鹿雙戲是五禽戲兩大經典動作，習練時不是單純的運動，而是一招一式都深入體會虎和鹿運動時的神態(tài)，并且需要在患者的意識主導下，模仿老虎和小鹿的神韻，配合呼吸去嚴謹細致地完成各式動作。隔藥餅灸是集穴位、藥物透皮吸收和熱力刺激三位一體的治療方法，可溫經通絡、行氣活血，調節(jié)機體免疫功能，促進臟腑功能恢復[21]。本研究通過對周期性化療患者實施隔藥餅灸和虎鹿雙戲鍛煉，結果發(fā)現(xiàn)，單純虎鹿雙戲鍛煉在改善AST、SCr指標方面明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），功法鍛煉與隔藥餅灸聯(lián)合應用在改善化療患者總膽紅素、ALT、AST指標方面明顯優(yōu)于單純鍛煉治療和對照組（P＜0.05），說明補益肝腎類中藥透皮吸收與傳統(tǒng)功法習練共同作用，全程主被動結合，外動養(yǎng)形、內靜凝神，內外互補、陰陽相合，可達到氣貫周身、調和氣血、加強身體穩(wěn)態(tài)機制的目的，最終對機體內在調節(jié)產生“1+1＞2”的效益。

3.2 虎鹿雙戲聯(lián)合隔藥餅灸可延緩化療藥物肝腎損害進程

3.2.1 虎鹿雙戲聯(lián)合隔藥餅灸可有效緩解化療藥物肝臟損害程度 華佗五禽戲中，虎鹿雙戲屬前二戲?；蛑鞲?，習練者練習虎撲時周身氣機升降有度，調暢三焦，使得氣血運行通暢，代謝產物得以順利排出體外，同時亦可引導丹田之氣沿任督二脈循行，氣血運行全身，從而滋潤四肢百骸和五臟六腑；練習虎舉時，上肢沿身體兩側伸展，而身體兩側正是肝經循行之道，因此可疏通肝經，刺激氣血運行，暢通人體氣機[22]。隔藥餅灸中藥餅的制作有4味中藥，其中補骨脂、山茱萸屬護肝類中藥。補骨脂水提取物和補骨脂酚通過抑制活性氧生成和改善線粒體功能障礙保護肝細胞[23]；山茱萸果核提取物具有較強的抗氧化應激反應，其護肝作用最強[24]。肝臟AST、ALT水平能夠敏感反映肝細胞損傷情況。本研究結果發(fā)現(xiàn)，化療第7天，試驗Ⅱ組和試驗Ⅰ組患者AST指標均顯著低于對照組（P＜0.05）；化療第14天，試驗Ⅱ組患者AST、ALT指標均顯著低于試驗Ⅰ組和對照組（P＜0.05）。由此可見，虎鹿雙戲聯(lián)合隔藥餅灸在短期內即可對化療患者的肝臟功能起到保護作用。

3.2.2 虎鹿雙戲聯(lián)合隔藥餅灸可有效緩解化療藥物腎臟損害程度 五禽戲中鹿戲主腎，習練鹿抵時需要扭轉尾閭，尾閭是任督二脈的交匯之處，運轉尾閭可以鍛煉腎臟功能，使氣血充盈全身，達到強筋骨、固腰腎的目的[20]。隔藥餅灸中藥餅的制作包含兩味益腎類中藥，即淫羊藿和巴戟天。淫羊藿中的主要活性成分黃酮類成分TFE、ICA能夠通過抑制炎癥、緩解氧化應激損傷及抗凋亡作用來拮抗鉑類藥物所引起的腎毒性，從而起到腎保護的作用[25]；巴戟天歸腎、肝經，可以對腎陽虛證中涉及能量代謝、甲基轉移、氨轉移和腎損傷的相關標志物產生有效干預，逆轉腎陽虛患者的生理及代謝狀況[26]。BUN、SCr是臨床上檢測患者腎功能是否受損的可靠指標。本研究結果顯示，化療第7天，試驗Ⅱ組患者BUN指標顯著低于對照組（P＜0.05）；化療第14天，試驗Ⅰ組患者SCr指標顯著低于對照組（P＜0.05）。說明傳統(tǒng)功法鍛煉，或與隔藥餅灸聯(lián)合運用對于預防腫瘤患者化療所致腎功能損傷具有一定作用?？v觀3個觀察時間點，試驗Ⅱ組的腎功能指標BUN和SCr較其他兩組指標值相對穩(wěn)定，表明虎鹿雙戲與隔藥餅灸聯(lián)合干預對延緩腎功能損傷產生了正性效應。

此外，本研究取命門、腎俞、足三里三大主穴。命即生命，門即門戶，腎為生命之源，穴在兩腎之間，相當于腎氣出入之門戶，命門穴主肝腎疾患，可補肝益腎。腎俞穴歸屬足太陽膀胱經，有補腎助陽之功。足三里為周身強壯之要穴，有扶本固元、通活經絡、疏風化濕之效。肝主疏泄，腎主封藏，二者相互為用、相互制約，肝氣疏泄可促使腎氣開合有度，腎氣封藏可防肝氣疏泄太過。故患者氣機疏通、情志穩(wěn)定、疏泄順利之際，則肝腎功能改善。

綜上所述，虎鹿雙戲聯(lián)合隔藥餅灸對于預防腫瘤患者化療所致肝腎功能受損短期內可產生一定作用，有利于保證周期性化療患者治療的有序推進。但本研究未進行分病種、分證型研究，且樣本量僅有65例，觀察時間偏短，可能對結果造成一定影響。故今后擬擴大樣本量，分步展開不同病種、不同證型研究，延長干預時間，為傳統(tǒng)功法聯(lián)合隔藥餅灸防治化療毒副反應提供更豐富可靠的臨床依據(jù)。