陳粟

肺栓塞屬于一種肺循環(huán)障礙,是因為各種栓子排斥、肺動脈系統(tǒng)閉塞造成的,和肺癌的臨床表現(xiàn)接近,所以在臨床上誤診率較高。肺栓塞是老年晚期肺癌患者常見的并發(fā)癥,可使肺癌患者病情加重［1］。目前,肺栓塞的發(fā)病率逐年上升,死亡率極高,降低了患者的生活質(zhì)量,不利于患者正常生活和工作。目前,還沒完全弄清肺栓塞的發(fā)病機制。有些學(xué)者提出,血栓栓塞會造成肺栓塞,所以認為血流淤滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細胞功能損害與肺栓塞的發(fā)生存在密切關(guān)系［2］。長期臨床表明,給予肺栓塞患者抗凝治療是主要方式,并且有利于患者盡快康復(fù)［3,4］。當(dāng)前,臨床上使用率較高的是低分子肝素鈣,未分級肝素酶解聚合而成的片段就是低分子肝素鈣,其顯著特點是,抗凝血因子Ⅹa活性較高,可以發(fā)揮纖維蛋白原的溶解功能,對活化的凝血因子起到良好抑制效果。大量研究表明,針對血栓的形成和擴散,給予患者皮下注射低分子肝素鈣具有良好作用,抗血栓效果顯著［5］。但是,低分子肝素鈣進行抗凝,存在一定的局限性,針對于晚期肺癌合并肺栓塞疾病,起效時間慢,低分子肝素鈣效果一般［6］。利伐沙班是一種口服抗凝劑,具有高選擇性,可以阻斷抗凝血因子Ⅹa 的活性位點,使得凝血酶原產(chǎn)生,從而發(fā)揮其對血小板聚集、血栓的抑制功能,針對凝血級聯(lián)反應(yīng)有良好的效果,聯(lián)合使用兩種藥物,更能達到預(yù)期效果［7］。本研究現(xiàn)分析低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班治療老年晚期肺癌合并肺栓塞的效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2021 年1 月收治的100例老年晚期肺癌合并肺栓塞患者作為研究對象,按照入院時間分為常規(guī)組和研究組,各50例。常規(guī)組男30例、女20例；年齡最小63 歲,最大85 歲,平均年齡(71.56±3.01)歲；其中腺癌20例,小細胞肺癌15例,肺泡癌5例,鱗狀細胞癌10例。研究男23例、女27例；年齡最小65 歲,最大87 歲,平均年齡(74.01±3.56)歲；其中腺癌10例,小細胞肺癌10例,肺泡癌15例,鱗狀細胞癌15例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為晚期肺癌的患者；臨床有明顯的呼吸困難、昏厥、休克等癥狀。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重感染的患者；肝、腎功能不全患者；對低分子肝素鈣、利伐沙班藥物過敏患者。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)組 采用低分子肝素鈣聯(lián)合華法林治療。低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060190)皮下注射,5000 U/次,1 次/d；2 d 后加華法林鈉片(上海上藥信誼藥廠有限公司,國藥準(zhǔn)字H31022123)口服,2.5 mg/次,1 次/d,連續(xù)用藥5 d；7 d 后停止注射低分子肝素鈣,繼續(xù)口服華法林鈉片3～6 個月。

1.3.2 研究組 采用低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班治療。低分子肝素鈣注射液皮下注射,5000 U/次,1 次/d；2 d 后加利伐沙班片(Bayer Pharma AG,注冊證號H20140132)口服,10 mg/次,1 次/d；7 d 后停止注射低分子肝素鈣,繼續(xù)口服利伐沙班片3～6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 對比兩組患者的療效 根據(jù)患者胸痛、呼吸困難等臨床癥狀,判定療效：治療后,患者臨床癥狀完全消失,經(jīng)CT 肺血管造影顯示正常視為完全緩解(CR)；治療后,患者部分臨床癥狀得到好轉(zhuǎn),經(jīng)CT 肺血管造影顯示缺損肺面積縮小≥75%視為穩(wěn)定(PR)；治療后,患者臨床癥狀有所改善,經(jīng)CT 肺血管造影顯示缺損肺面積減少50%～74%視為進展(SD)；治療后,患者臨床癥狀沒有變化,甚至更加嚴(yán)重視為無效(PD)。DCR=(CR+PR+SD)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 對比兩組患者治療前后的血氣指標(biāo) 使用丹麥Radiometer Medical ApS 分析儀檢測兩組患者治療前后的PaO2、PaCO2、SaO2。

1.4.3 對比兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo) 治療前后采集患者5 ml 靜脈血,采用上海樂豐生物科技有限公司離心過濾器,設(shè)置3000 r/min,進行10 min 離心,將血清進行分離,放于冰箱儲存,溫度控制在-20℃。檢測機器為：法國STAR 型Stago 全自動凝血分析儀。對凝血功能指標(biāo)FIB、PT、APTT、DD 水平進行檢測。

1.4.4 對比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況 不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、腹痛、皮膚過敏、大出血等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的療效對比 研究組的DCR 高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的PaO2、PaCO2、SaO2對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的PaO2、SaO2高于本組治療前,PaCO2低于本組治療前,且研究組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組,PaCO2低于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)對比()

表2 兩組患者治療前后的血氣指標(biāo)對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與常規(guī)組治療后對比,bP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo)對比 治療前,兩組患者的FIB、PT、APTT、DD 對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的FIB、DD 低于本組治療前,PT、APTT 長于本組治療前,且研究組患者的FIB、DD 低于常規(guī)組,PT、APTT 長于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo)對比()

表3 兩組患者治療前后的凝血功能指標(biāo)對比()

注：與本組治療前對比,aP＜0.05；與常規(guī)組治療后對比,bP＜0.05

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對比［n(%),%］

3 討論

肺栓塞屬于一種臨床病理綜合征,因為體循環(huán)各種栓子脫落,肺動脈被阻塞,或者其分支出現(xiàn)肺循環(huán)障礙引發(fā)的［8］。造成肺栓塞出現(xiàn)的危險因素較多,特別是治療晚期肺癌患者時,由于患者的免疫耐受性較低,身體機能處于衰退狀態(tài),血液經(jīng)常發(fā)生高凝狀態(tài),引起肺栓塞。臨床上,晚期肺癌患者在住院期間有著較高的死亡率,原因在于該類患者會常常引發(fā)肺栓塞［9］。目前,臨床上絕大部分是采用抗凝聯(lián)合溶栓治療晚期肺癌合并肺栓塞患者。

惡性腫瘤患者常有出血傾向,腫瘤本身可發(fā)生高凝狀態(tài),靜脈血栓形成的風(fēng)險較高［10］。機制：衰老相關(guān)的腫瘤患者、中心靜脈置管和心力衰竭導(dǎo)致局部循環(huán)障礙、循環(huán)淤滯,在這個過程中,無法正常血流稀釋和清除激活的凝血因子；循環(huán)充血引起內(nèi)皮缺氧,造成對細胞的損傷,降低內(nèi)皮抗凝效果［11,12］。和普通肝素鈉相比,低分子肝素鈣的藥理作用和其一致。低分子肝素鈣屬于新型的抗凝血酶(AT)抗血栓藥物,具有依賴性［13］。低分子肝素鈣可刺激內(nèi)皮細胞釋放未被血小板因子Ⅳ中和的組織因子凝血途徑抑制劑和纖溶酶原激活劑。低分子肝素鈣對溶栓有協(xié)同作用,用于治療深靜脈血栓［14］。低分子肝素鈣是普通肝素經(jīng)酶或化學(xué)聚集產(chǎn)生的片段,通過和抗凝血酶Ⅲ相結(jié)合,有效抑制活化凝血因子,可以有效促進纖維蛋白溶解。大量資料證實,低分子肝素鈣不會和血漿蛋白結(jié)合,所以其具有生物利用度較高的特征。另外,對血小板聚集、釋放具有抑制作用,使得纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變［15］。常規(guī)抗凝劑出血風(fēng)險高,用藥過程中必須密切監(jiān)測凝血功能,用藥過程相對繁瑣。

利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物,該藥的特點是,起效時間短、代謝功能快,作用機制是對Ⅹa 因子進行拮抗、游離、結(jié)合,從而起到抗凝效果。同時,利伐沙班幾乎不受其他藥物、食物影響,對患者不良反應(yīng)少,無需密切監(jiān)測凝血功能和調(diào)整劑量；口服后迅速吸收,不會在合理范圍內(nèi)蓄積。通過腎臟以其原始形式排出體外［15］。患者容易接受。和華法林相比,利伐沙班可以補充其不足和缺陷,聯(lián)合低分子肝素對患者進行治療,效果更佳。當(dāng)前,有學(xué)者對利伐沙班聯(lián)合低分子肝素治療急性肺栓塞進行了相關(guān)研究,認為相比于華法林聯(lián)合低分子肝素,利伐沙班聯(lián)合低分子肝素治療急性肺栓塞更能達到預(yù)期目標(biāo),使得患者肺通氣盡快恢復(fù)正常,使得血清Ⅹa 水平下降［16-18］。據(jù)國外報道,針對老年急性肺栓塞患者,采用低分子肝素鈉聯(lián)合利伐沙班治療取得了良好效果,有利于緩解患者的臨床表現(xiàn),有利于患者肺功能、凝血功能盡快恢復(fù),使得整體治療效果得以提升［19］。

本研究結(jié)果顯示,研究組的DCR 高于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。治療后,兩組患者的PaO2、SaO2高于本組治療前,PaCO2低于本組治療前,FIB、DD 低于本組治療前,PT、APTT 長于本組治療前,且研究組患者的PaO2、SaO2高于常規(guī)組,PaCO2低于常規(guī)組,FIB、DD 低于常規(guī)組,PT、APTT 長于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明了針對老年晚期肺癌合并肺栓塞患者,采用低分子肝素鈣聯(lián)合利伐沙班治療具有顯著效果,有效促進了患者呼吸功能恢復(fù)正常,有效發(fā)揮了其抗凝效果,促使血流動力學(xué)得到改善,明顯降低了患者肺動脈壓力和循環(huán)阻力,縮小了梗阻面積,促使患者處于正常肺通氣狀態(tài)。

綜上所述,對于老年晚期肺癌合并肺栓塞患者,聯(lián)合低分子肝素鈣、利伐沙班進行治療效果顯著,抗凝效果良好,有利于促進患者健康恢復(fù),具有臨床應(yīng)用價值。